基于吞咽障礙指數問卷的信息化延續護理在神經內科吞咽障礙患者中的應用

曾令丹，尹雪，賀權威，衛敏

神經內科住院患者包括腦卒中、阿爾茨海默病、帕金森病等疾病患者，吞咽障礙是各類疾病的常見并發癥之一。其中腦卒中吞咽障礙的發病為22%～65%[1]；阿爾茨海默病患者吞咽障礙的發生率達13%～57%[2]；帕金森病吞咽障礙的發生率為11‰～87%[3]。吞咽障礙易導致吸入性肺炎、營養不良甚至多器官衰竭從而危及生命[4]。由于平均住院日縮短，住院期間大部分患者吞咽障礙并未完全改善，而吞咽障礙護理與康復治療是一個循序漸進的過程[5]，所以出院后的延續性護理就顯得尤為重要。延續護理是對患者出院后護理與康復治療的繼續，目前延續性護理最常見的方式為電話隨訪，對促進患者的整體治療及早期康復起到了一定的積極的作用，但卻存在著電話號碼不符、拒訪、失訪率高以及健康教育內容欠規范等問題[6]。因此，探索出一條既方便又具有可行性的延續護理方式是吞咽障礙患者延續護理的關鍵。筆者將基于吞咽障礙指數問卷(dysphagia handicap index,DHI)評估的信息化延續護理應用于神經內科吞咽障礙患者中的，取得了較滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年1～12月我院神經內科出院存在吞咽障礙患者為研究對象，納入標準：采用洼田飲水實驗進行評估[7]，納入3級及以上的患者；意識清楚，生命體征平穩，能進行良好的溝通，可獨立或在協助下完成問卷；預計生存期大于1個月；患者或家屬有智能手機并且會使用微信軟件，具備一定的閱讀理解能力；知情同意。排除標準：合并嚴重的消化系統疾病、肝腎功能障礙患者；口腔、咽喉部存在器質性病變無法進行吞咽活動；重度營養不良難以改善；研究期間死亡或者退出者。共納入患者102例，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各51例。2組一般資料比較差異無統計學意義，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 對照組按照科室常規方法進行出院護理和定期隨訪。觀察組在對照組的基礎上實施基于DHI評估的信息化延續護理：①成立吞咽障礙延續護理小組：吞咽障礙延續護理小組成員由營養師、康復師、神經內科醫師各1名，護士6名組成，建立小組微信群。營養師、康復師、神經內科醫師負責整體評估患者的營養狀況、吞咽功能和病情，護士分別負責制定學習計劃、協助患者康復訓練、飲食指導及實施護理干預等。②小組成員培訓：培訓內容主要包含以下幾大版塊：吞咽障礙食品分級、營養管理、篩查和評估、口腔護理、康復訓練、并發癥管理、鼻胃/腸管家庭護理等。并將每次培訓內容作為公眾號推文內容的依據。③建立微信平臺：建立微信平臺下的科室公眾賬號，設置患者檔案資料庫、DHI癥狀評估、營養支持、吞咽康復訓練、健康教育五大模塊。成立“吞咽障礙患者及家屬溝通交流微信群”。在患者出院前，教會患者或家屬關注微信公眾號和在公眾號內查看相關模塊內容，并將患者或家屬加入群聊。結合科室實際工作情況，小組成員每3～5天在微信公眾平臺更新并推送一次吞咽障礙相關內容。④融入信息化手段的延續護理：建立包括患者姓名、性別、年齡、文化程度、主要診斷、既往史、血清前蛋白檢查結果、身高、體重、聯系電話等信息的檔案資料庫。患者在出院時由2名護士采用DHI對患者的吞咽相關癥狀、營養與呼吸和心理障礙狀況進行評估，將DHI以問卷星的形式附于公眾平臺。DHI最后還包含患者對吞咽障礙程度的主觀評價，評分1～7 分，分數越高，吞咽障礙越嚴重。患者根據吞咽障礙癥狀對自身造成的困擾輕重情況，在量表上打上相應的分值[8]。在干預后的第10 天、20天讓患者將自我評估結果發送至微信群，護理小組成員根據患者自評結果，動態調整干預措施。由營養師根據DHI評分的嚴重程度，通過食物改進確定患者適宜的食物性狀。吞咽康復訓練是恢復吞咽功能的基礎訓練，康復師負責制定吞咽康復訓練計劃，主要包括口腔感覺訓練和代償吞咽。重度吞咽障礙患者吞咽反射較弱，可以通過冷刺激訓練誘發患者吞咽反射，并結合壓刺激與味覺刺激(酸、辣)的復合刺激也有效[9]。中度吞咽障礙患者指導其進行舌制動吞咽訓練，可以增加舌根與咽后壁的接觸，使食團推進加快，以此減少吞咽時會厭部食物的殘留[10]。輕度吞咽障礙患者指導其進行用力吞咽訓練，促進吞咽時舌根向后運動，減少口腔食物殘留量[11]。每種方法患者都可在家進行實際操作，康復師根據評估結果在出院時向患者講解并示范與其相適應的訓練方法，提供針對性的康復指導。在口腔感覺訓練的基礎上指導患者進行吞咽肌群的訓練，主要以吹氣球、鼓腮兩種簡單易學的面部肌肉力量訓練為主[12]，訓練時依據病情采取坐位或者半坐臥位，邊吹氣球或鼓腮邊進行吞咽動作，每次訓練10 min，每天訓練3次。增加患者口、咽、舌骨等吞咽結構運動頻率，增強運動強度，提高吞咽的安全性和有效性，盡早恢復功能性吞咽障礙。健康教育的內容主要包括進食姿勢調整、進食工具選擇、一口量的訓練、固體食物制作方法、液體食物的調配方法；自身能量攝入量、體重指數、上臂圍、腰圍的計算及測量方法；口腔衛生保持、嘔吐物的處理方法、誤吸后的急救方法、帶管患者的居家護理等。另外患者可在群內將自身康復保健的體驗和心得體會與大家進行交流，分享成功案例。

1.3 評定標準 分別于干預前、干預后1周和1個月對2組患者的吞咽障礙指數和體重指數進行測評。于干預前和干預后1個月對患者進行患者滿意度調查。問卷調查采取現場調查、電話隨訪、問卷星的方式進行。①DHI：從吞咽相關癥狀、營養與呼吸、心理障礙3個維度來測評吞咽功能康復情況。共25個條目，每個條目評分0～4分，0分代表沒有，1分表示很少時間，2分代表有時，3分代表經常出現，4分則表示總是。總分0～100分，評分越高表示吞咽功能恢復越差。在DHI最后設置有7分等距間隔量表，使患者可對自己的吞咽困難程度進行評分，1分為正常，2～4分中度，5～7分為嚴重。②采用體重指數(body mass index,BMI)測定患者的營養狀況，BMI 17.0～18.4為輕度營養不良，16.0～16.9為中度營養不良，<16.0為重度營養不良[13]。③使用醫院統一的患者滿意度調查問卷，包含10個條目，采用1～10 分計分，1分表示非常不滿意，10分表示非常滿意，總分為100分。將問卷以二維碼的形式附于推文文末，在干預前及干預1個月后提醒患者進行評價后提交，小組成員可在后臺搜集滿意度信息。

2 結果

2.1 2組DHI結果比較 干預前，2組吞咽相關癥狀、營養與呼吸功能受限、心理障礙3個維度得分及總分組間比較差異無統計學意義。干預1周及1個月后，2組3個維度得分及總分均較干預前有所下降，且除干預1周后的營養與呼吸功能受限維度外，其余維度及總分組間比較具有統計學差異(P<0.05, 0.01)。見表2。

2.2 2組BMI得分比較 干預前及干預1周后2組BMI得分組間比較無統計學意義。干預1個月后，2組BMI得分均較干預前有所上升，觀察組更高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組不同時間BMI評分比較 分，

2.3 2組滿意度得分比較 干預前2組患者滿意度得分差異無統計學意義，干預1個月后，2組滿意度均較干預前明顯上升，且觀察組滿意度評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者滿意度比較 分，

3 討論

微信平臺聯合DHI的延續性護理可有效改善患者的吞咽障礙、營養狀況和心理障礙。在神經內科住院患者中吞咽障礙有著較高的發生率,吞咽障礙易引起誤吸、脫水、營養不良、心理與社會交往障礙。其中誤吸、脫水、營養不良可最終導致肺部感染和體重下降，增加病人死亡率[14]。根據DHI中三個維度的內容可看出，患者吞咽功能康復的內容不僅包括了吞咽、營養與呼吸軀體癥狀的恢復，還包括患者心理障礙的康復。大多數患者為了縮短住院時間、節省住院費用，在基礎疾病趨于穩定后即出院，而在此同時吞咽功能并未完全康復。吞咽障礙現尚無特效藥物使其快速治愈，減輕患者出院后吞咽障礙帶來的并發癥成為延續性護理的工作重點之一[15]。本研究表2結果顯示，干預1個月后2組DHI總分及3個維度評分組間比較差異具有統計學意義，表明基于DHI評估的信息化延續護理方式能夠有效改善患者吞咽、營養與呼吸功能及心理障礙，降低并發癥的發生。這與張小艷等[16]的研究結果一致，原因可能為，融入信息化手段的延續護理為患者及家屬提供了具有時效性、動態性、多樣性的吞咽障礙相關知識，使患者通過選擇正確的進食體位及合理的食物性狀來減少誤吸癥狀，降低吸入性肺炎的發生，最大限度使患者的呼吸功能保持完好，加快康復進程。同時DHI的使用規范了吞咽障礙評估過程，使治療效果量化，更具有可信性，為營養師、康復師和護士制定更加優化的個體化指導方案提供參考和依據。護理人員使用DHI進行效果評價，不再單一地根據臨床經驗來判斷護理效果，使觀察結果有據可循，更具有客觀性。表3結果也顯示，干預后1個月觀察組BMI顯著高于對照組，也說明信息化延續護理有利于改善吞咽障礙患者的營養狀況。其原因可能為微信公眾平臺推文以圖片、文字、視頻相結合的方式教會患者如何通過改善食物的味道和形狀，來提高食欲從而保證營養均衡攝入。吞咽障礙患者因為進食困難生活不能自理，易產生焦慮、抑郁等不良情緒，影響患者康復效果[17]。心理護理是吞咽功能恢復的前提，貫穿延續性護理的全過程。常規的電話回訪由于交流方式的受限，回訪者很難感受到患者心理及情緒上的變化，基于微信公眾平臺的延續性護理能夠讓患者更加積極地參與到自身疾病管理中，病友間成功案例的分享更能帶動患者康復的積極性，減少患者負性情緒。陳春花等[18]研究顯示不同病友間就共同關心的問題和相同的經歷交流康復體驗可以提高患者恢復健康的信心。本研究結果顯示心理障礙方面的恢復觀察組優于對照組，與上述學者報道一致。

表2 2組不同時間DHI評分比較 分，M(P25,P75)

微信平臺聯合DHI能提高患者對醫護人員滿意度。表4結果顯示，干預后1個月觀察組患者滿意度顯著高于對照組，表明基于DHI評估的信息化延續護理有利于提高吞咽障礙患者對醫護人員的滿意度。這可能與以下幾個因素有關：信息化延續性護理可有效改善吞咽障礙患者的吞咽功能狀態、營養狀況和心理障礙，降低誤吸及吸入性肺炎的發生率，提升患者對護理服務的滿意度[19]。常規的電話隨訪由于交談時間和空間的限制，導致護患之間的溝通停留在表面缺乏一定的深度，不能早期識別病人的焦慮、抑郁等情緒。家庭訪視和門診隨訪對醫護人員和患者均存在時間及空間可及性差的問題且醫務人員缺乏精力，落實率不高[20]。而本研究通過微信平臺定期推送疾病知識、癥狀觀察、日常生活行為的注意事項和吞咽功能訓練方式等多種內容，患者能在日常生活中方便快捷地獲取需要的健康教育信息[21]，使患者在出院期間也能感受到醫護人員的關心，增加護患之間良性溝通，利于建立良好的護患關系，提升患者延續性護理服務體驗，提高患者滿意度。同時有專家指出DHI可用于多種疾病導致的吞咽困難患者的自我篩查和評估工具[22]。DHI內容簡單通俗易懂，包含條目相對較少，醫護人員可以通過微信平臺實時指導患者在家利用DHI問卷星進行自我篩查和評估，對其不了解的條目給與耐心解釋和指導，不僅讓患者感受到醫護人員的溫暖，也可以提高患者自我護理能力，從而提高患者對醫護人員的滿意度。

綜上所述，基于DHI評估的信息化延續護理使患者即使在出院后也能通過微信平臺方便、快捷地獲得醫務人員的指導，從而有效改善患者吞咽障礙后的吞咽相關癥狀、營養與呼吸和心理障礙。本研究也存在著不足：吞咽障礙小組成員相對較少，缺乏吞咽專科護士，使基于DHI評估的信息化延續護理大規模開展受到一定限制，今后需要培養吞咽專科護士，錄用多種形式的信息化手段更好地管理神經內科吞咽障礙患者。