邱勇：三甲醫院骨科如何在變局中引領發展

2021-07-29 07:56:14黃柳

中國醫院院長 2021年12期

文/本刊記者黃柳

“臨床高值耗材帶量采購將有效降低醫療支出，一系列積極效應發揮的同時，骨科科研與臨床轉化、醫工結合勢必邁上快車道。”

2020年8月發布的上年度中國醫院科技量值(STEM)排名中，南京鼓樓醫院骨科位居全國第九位。而當科室主任邱勇教授告訴記者，近年來，醫院骨科將60%的科研經費投向了基礎研究，這不由得讓《中國醫院院長》雜志記者感慨而詫異。邱勇教授則解釋，“這一類的基礎研究，如果我們作為省內龍頭、代表國家前列水平的醫院不去做，那還有哪家機構能夠做得更好呢？”

的確，鼓樓醫院骨科無論是臨床技術、科研水平還是社會影響力都處于全國第一方陣，穩居江蘇第一。近5年，科室年手術量8000多例，脊柱矯形手術量全球單中心第一，年門診量近20萬。

基礎研究取得世界矚目進展

集合了江蘇省、全國乃至全球最多的單病種手術案例，同時掛牌“中國骨科專業學院脊柱培訓基地”“EOS-脊柱側彎培訓中心（中國）”“法國脊柱外科學會合作中心”等，邱勇教授告訴記者，當前科室科研領域的重點項目是“脊柱側彎的病因學研究”，他表示，這是純粹的“無法很快有產出”的基礎研究，但立足于龐大的診療量、診療經驗，從學科地位與行業責任出發，該研究勢在必行！

邱勇教授闡述，引起脊柱側彎的原因很多。根據發病原因的不同，脊柱側彎可分為特發性脊柱側彎、先天性脊柱側彎、神經肌肉性脊柱側彎、神經纖維瘤病性脊柱側彎等，其中特發性脊柱側彎占80%甚至以上。

“特發性脊柱側彎主要發生在青少年群體中。但很遺憾，醫學界目前還是沒能清晰地闡釋它的發生機制。”他繼而表示，目前主要認為特發性脊柱側彎的發生有一定的遺傳相關性，可能與顯性遺傳或多基因遺傳有關。

得益于過硬的研究水平、國內較多的患者群體和每年大量的接診患者，鼓樓醫院骨科團隊一直在脊柱側彎發病的基礎領域深耕，借助大樣本的優勢取得了很多研究成果。由于發生機制尚不明確，脊柱側彎的預防目前仍不可及，但在基因研究成果的支持下，進行高危人群的篩查和保守治療療效的預估，已經完全可以做到了。邱勇教授還告訴記者，“目前全世界發現了十幾個與脊柱側彎相關的重要基因，近2/3都是我們這里發現的。”

臨床研究結出累累碩果

著眼于解決臨床實際問題，技術優化及原創性的臨床科研在鼓樓醫院骨科占整體科研投入的40%，但由于貼近臨床應用，臨床科研、醫工融合相關產出已是碩果累累且源遠流長。

邱勇教授1989—1997年赴法國貝爾克基金會醫院脊柱外科中心學習工作，師從脊柱矯形CD技術的創始人Cotrel和Dubousset，他們在20世紀80年代創立了用三維的視角和思考方式去看待脊柱側彎，而不是簡單的前凸、后凸，后來發展出現的許多脊柱側彎內固定矯形方法仍以此為原理。邱勇教授回國后，就開創了“多棒分段CD技術”，更適合中國人體的脊柱側彎矯形。在國內，他還進行了首例胸腔鏡下脊柱側凸矯治手術，并在此基礎上開創了具有微創理念的“保護膈肌小切口前路矯形手術”“胸腔鏡輔助下的前路小切口矯形術”等。

醫工融合方面，近年來由科室醫生團隊申報的骨盆骨折經皮置釘體外瞄準裝置、股骨髓腔中心線定位器等，無一不是協同最新手術技術而讓操作更加精準的科創精品。

邱勇教授介紹，這其中不少原創的成果，在醫工融合、產品化之后已經遠銷至海外多個國家。他還告訴記者，無論在基礎研究還是轉化研究方面，醫院骨科依托科室、醫院和更高層級的科研平臺，持續吸納人才，確保科研成果不斷出新。

據了解，醫院面積273平方米的骨科實驗室中，包含了小動物顯微成像平臺、生物力學測試平臺、生物3D打印機5臺、醫學軟硬組織切膜系統、分子生物學平臺、細胞生物學平臺、組織病理學平臺、動物實驗中心，實驗室所在科研教學樓還擁有醫院中心實驗室、醫院GMP臨床級干細胞室公用平臺。

2020年6月，江蘇省委、省政府全省科學技術獎勵大會上，骨科“成人胸腰椎后凸/側凸畸形軀體平衡重建的基礎及臨床研究”榮獲省科學技術一等獎。針對強直性脊柱炎后凸畸形，采用截骨矯形重建患者軀干平衡、直立姿勢、平視功能等，大大降低了傳統手術導致高位截癱的風險。具有完全自主知識產權，該研究總體成果居于國內領先、國際先進水平。

跨學科的研究也在醫院骨科綻放異彩。2019年，由邱勇教授主編的《脊柱脊髓畸形影像學與臨床》就以50年自然史追蹤，集合了827例罕見病例、4311幅圖片、30張表格，呈現出醫院脊柱外科團隊結合臨床診療與影像學研究的匠心與杰作。

學科創變背景中的醫生培養

邱勇教授帶領的南京鼓樓醫院脊柱矯形中心已經是我國最大的脊柱矯形中心，貢獻了全國總手術量的1/10，20年間更是為我國培養了千余位脊柱矯形手術醫師。

采訪當天早上8點30分，醫院骨科例行的早交班仍然在會議室繼續……“這是年青醫生特別好的學習渠道，剛入職的醫生可能只能明白10%，但帶著問題和疑問去看書、查閱資料、問上級醫生問題，才能進步得更快。”邱勇告訴記者，科室早交班的議題主要是3個方面，包括每位手術患者的要覽、術前準備工作的匯報以及今日擬出院患者的情況。

邱勇本人則在不出差的前提下，雷打不動地在每個工作日主持早交班，對重點患者的影像資料，疑難患者的手術方案調整做講解，發揮示教功能。

談到在以智能化、微創化為特征的學科“創變”背景中青年醫生的培養問題，他表示，“不可否認，技術革新讓醫生的培養周期縮短了，但這不代表經驗積累的重要性在弱化。比如一位新近技術成熟的醫生的滿意度是90%，而大概只有從業十多年甚至更長時間的醫生，其滿意度才能達到98%。”

這8%的差距具體體現在哪里？邱勇解釋，與患者的溝通交流能力是一方面，更重要的一方面在于，伴隨技術快速更新而成長起來的醫生，往往對基礎的診療，比如查體等方面有所忽視，“年輕醫生對影像、軟件等過于依賴。”

“的確，我們醫生現在出門診留給每位患者的時間其實非常有限，能在這有限的數分鐘時間內作出關鍵問題的判斷，這其實需要相當多的知識儲備。”邱勇表示，醫生是需要終身學習的職業，因此一定要有主動學習的意識，他繼而感慨，相較自己做住院醫師時較為單調的業務生活，“現在青年醫生的生活較為豐富，這給持續的知識更新帶來挑戰；與此同時，重復度較高的工作也容易引發職業倦怠，但我都在科室強調，每一次的門診、每一例的手術對患者而言都是他人生中非常重要的事項，這也是醫生時刻保持敬業精神的根源所在！”

保持醫者初心、不斷完善知識儲備與技藝，作為國際頂尖的脊柱外科專家，邱勇教授正是如此以身作則，言傳身教于骨科的每一位醫護人員。

1 南京鼓樓醫院骨科團隊實施的脊柱矯形手術量位列全球單中心第一。

2 在國內，邱勇教授進行了首例胸腔鏡下脊柱側凸矯治手術，并在此基礎上開創了具有微創理念的多個矯形術式。

高值耗材帶量采購的必然趨勢

作為科室管理者，關注醫生成長、診療項目開展的同時，邱勇教授在廣闊的視野中還明確了骨科耗材尤其是高值耗材帶量采購的必然趨勢。

“理解這一趨勢，應該要看到帶量采購是世界各國負責任的政府應對醫療費用支出大幅增加的必要舉措。”邱勇教授表示，老齡化、慢病群體的龐大、技術延長患者生存期等都客觀促使了醫療費用上漲，而反觀高值耗材，其中是否足夠高技術含量卻是要打問號的。他具體分析，之所以高值、價格，其原因主要是前期研發成本較高，流通成本較高，“貴并非來自生產環節，且其中一部分國家工業技術水平完全有能力去做，成本壓縮的空間是較大的。”

正確看待集采的明晰趨勢，對臨床醫生而言，耗材質量以及售后服務、技術協作以及新技術推廣培訓等是這一趨勢下可能面臨的挑戰。因此，邱勇教授還期待集采的組織工作日益成熟與完善。

他表示，植入耗材比藥品要復雜得多，需要專家評判，分辨廠家營銷語言中的虛虛實實；與此同時，專家普遍關注的是先進好用，作為主管部門應以臨床使用、有效性為大方向，在性能、質量同等狀態下才可以唯低價。著眼于行業大局以及可持續發展，讓廠商保有較為合理的利潤與營業份額，一方面可以保證研發、再投入的經費，另一方面也可以維持競爭、持續優化的格局。

創新有門檻精準投入有必要

鼓樓醫院骨科現編制床位350張，內設脊柱外科、運動醫學與成人重建外科、創傷骨科、骨腫瘤科、手足外科和代謝性骨病中心。在亞專業的培育方面，邱勇教授保持著較為平和的心態，“我們有在國內領先、省內拔尖的數個亞專業，但讓每一個亞專業充分發展的同時一定要尊重客觀規律，人才培育、梯隊的形成，從優秀到卓越都有一個過程，切不可盲目設置目標。”

在科研方面，骨科1999年在國內率先成立了骨病研究所，現為南京大學醫學院、南京醫科大學、南京中醫藥大學博士點。近5年獲科技部支撐計劃1項，中國科學院“器官重建與制造”戰略性先導科技專項1項，參與科技部重點研發專項子課題3項，自然基金委項目29項，包括重點項目1項、優青項目1項、國際合作項目2項，國家級、省部級和市級課題79項，發表SCI論文312篇，獲國家級、省部級獎勵5項，市局級新技術引進獎11項，先后兩次榮獲國家科技進步獎。

邱勇教授表示，圍繞學科創變、“中國創造”賦予的加速醫工融合重任，作為國家第一方陣的醫院的確肩負重責，“前幾次工業革命由于中國特殊的發展歷史而遺憾缺席，眼前以智能技術為核心的產業革命正如火如荼，中國立志迎頭趕上是使命與實力所驅！”

具體到醫療領域，邱勇教授理性而客觀地分析，醫學領域的智能化目前在影像識別、輔助診斷、大數據管理方面都做出了出色的成績，但醫學的智能革命還需要走很長一段路，切不可操之過急，醫療機器人要做到代替醫生，必須具備自動反應、思維能力、珍愛生命、處理意外的能力，當然在打破手術禁區方面，比如盆腔內的手術現在機器人已經能夠發揮獨特優勢，做得很好，但這一定是以醫學影像技術、各方面研究打好基礎為前提的。