居家藥師的安徽實踐

文/本刊記者 郭瀟雅

居家藥師作為家庭醫生團隊的重要成員，與患者建立契約式服務關系，為患者居家藥物治療提供個性、全程、連續的藥學服務。

近年來，隨著城鎮化、老齡化進程逐步加快，我國慢病患病率逐年增長且形勢嚴峻，多種疾病并存、多重健康影響因素交織的復雜患者大量存在，已成為重大的公共衛生問題，人民群眾就近享受高質量的醫學藥學服務是時代的呼喚，刻不容緩。

另一方面，隨著醫改的深入，國家陸續出臺了一系列相關文件，如《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》《關于加快藥學服務高質量發展的意見》《2019年深入落實進一步改善醫療服務行動計劃重點工作方案》《關于印發加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見的通知》等，對個性化藥學服務吹響了改革號角，“家庭藥師”成為我國當前醫療環境下，藥學服務模式轉型的重要任務。

安徽醫科大學第一附屬醫院（以下簡稱“安醫大一附院”）作為當地龍頭醫院，加強醫聯體建設，提升醫聯體內基層醫療服務能力，對口支援下級醫院和支援社區衛生服務工作是職責所在。其中，居家藥學服務是延伸到社區的藥事服務，是支持社區衛生服務的一種新的表現形式。為了推動藥學服務下基層，提高群眾合理用藥水平，2021年5月，該院藥劑科聯合合肥市貴池路西園社區衛生服務中心舉行了《居家藥師服務協議》簽約儀式，在安徽省內率先開啟了社區慢病患者居家藥學服務的大門。

居家藥師意義重大

安醫大一附院藥劑科是集藥學服務、科研、教學和管理為一體的醫技科室，現設有藥劑科辦公室，長江路門診中、西藥房,績溪路門診中、西藥房,住院部中、西藥房,干部藥房，特需藥房，中、西藥庫，靜脈配置中心，普通制劑室，質量控制室，臨床藥學室，藥學信息室，藥學實驗室，血藥濃度監測室及高新區分院藥劑科等17個部門。

安醫大一附院門診西藥房負責人戴根苗告訴記者，醫院的臨床藥學學科為中國醫院協會臨床藥師培訓基地、中華醫學會臨床藥師師資培訓中心、國家抗菌藥物臨床應用監測網單位、國家藥品不良反應監測網成員單位、中國醫藥教育協會臨床合理用藥示范基地、國家中醫藥管理局中藥化學三級實驗室、藥學/藥理學/中藥學碩士研究生培養單位和安徽省“十三五”臨床重點專科，同時還是安徽省藥學會藥事管理專業委員會、安徽省藥理學會治療藥物監測研究專業委員會和安徽省執業藥師協會治療藥物監測藥師分會主委單位。

近年來，藥劑科積極拓展臨床藥學服務，在安徽省內率先開設藥學門診：2016年3月，與泌尿外科合作開設腎移植聯合門診；2017年4月，與內分泌科合作開設內分泌與代謝病醫藥聯合門診，積極為糖尿病患者提供全面的藥物治療管理；2018年5月，創新性開設了收費藥學門診。至今，有包括消化系統疾病、內分泌與代謝病、腫瘤與疼痛、呼吸系統疾病、感染性疾病、器官移植6個方向的專科藥學門診服務于患者。為了進一步加強慢病用藥管理，藥劑科還先后在合肥市廬陽區四里河社區和瑤海區紅光社區開設了社區藥學門診。此外，利用互聯網優勢，科室開展新冠肺炎疫情下藥學服務新模式。2020年2月，互聯網醫院推出在線用藥咨詢服務，共設有9個專科方向用藥頻道（糖尿病與內分泌疾病、呼吸疾病、器官移植、消化疾病、感染性疾病、腫瘤與疼痛、腸外與腸內營養、心血管疾病、腦血管疾病），極大方便了患者。以上這些措施，都為如今居家藥師工作的開展打下了堅實的基礎。

安醫大一附院門診藥房西藥師陳若男對記者說，早在2004年，美國國內11個國家級協會正式提出藥物治療管理（MTM）；2006年，世界衛生組織和國際藥學聯合會進一步強調藥師對患者的直接照顧，居家MTM隨之開展。目前，澳大利亞、荷蘭、英國、加拿大、日本等國家開展得比較好，而我國還處于起步和探索階段。據統計，我國每年有250萬人因藥物不良反應住院，每年約有19.2萬人因藥害失去生命，患者期待能夠就近得到高質量的藥學服務。合理用藥不僅關系到患者的身體健康，同時也可以節省有限的衛生資源。

陳若男說：“慢性病患者如果用藥不合理，很容易造成反復就診甚至多次住院，‘居家藥師’團隊的建立，不僅滿足了社區患者不出門就享受高質量的藥事服務，同時通過指導正確用藥，評估用藥治療效果，及時發現藥物不良反應，降低再住院發生率。通過用藥重整，有效節約患者藥品費用支出，是多贏的舉措。”

1 安徽醫科大學第一附屬醫院居家藥師和社區居民簽署《居家藥師服務協議》。

規范開展上門服務

一位簽約“居家藥師”的社區居民王奶奶患有糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗10余年，使用甘精胰島素注射液、阿卡波糖片、二甲雙胍片、纈沙坦片、左旋氨氯地平片等近10種治療藥物。近日，王奶奶總覺得打胰島素不好，用胰島素期間覺得口腔黏膜不舒服，口干且喝水無法緩解，懷疑是胰島素副作用，便聯系到了居家藥師，問能不能把胰島素停掉。

安醫大一附院居家藥師詳細詢問后，得知王奶奶血糖控制是達標的，口干原因并非是高血糖引起的，評估后認為王奶奶的糖尿病病史較長，胰島素β細胞功能已經不太好，因此明確告知她：“目前胰島素必須使用，不能停，并沒有發現所使用的藥品會產生不良反應，口干與胰島素沒有任何關系，如果持續口干，建議去口腔科就醫。”難能可貴的是，在評估口干癥狀的同時，居家藥師對王奶奶的用藥習慣進行了解，針對胰島素注射方面的一些誤區進行了糾正。此后，王奶奶注射胰島素的疼痛明顯減輕，沒過幾天，口干的癥狀居然好了。

戴根苗說道：“其實，這位王奶奶是對使用胰島素有抵觸情緒，一有不適就懷疑是藥物引起的。我們要求，居家藥師工作中既要明確患者是不是真的發生了藥品不良反應，以便及時處置，同時還要消除患者對用藥的認識誤區。類似王奶奶的情況，在現實中還是比較多見的。患者用藥疑慮少了，用藥錯誤少了，用藥依從性就提高了，這項工作才算取得了應有的效果。”

據介紹，為了規范服務行為，患者和藥師之間需要簽署《居家藥師服務協議》，這個協議的核心內容和作用是為居家患者特別是慢病患者，提供以藥物治療管理為核心的藥學服務，指導居家患者合理用藥，提高其用藥的安全性、有效性和經濟性。協議中指出，居家藥師的主要職責和服務內容包括：藥學專業性服務，主要指臨床藥物治療管理服務等，如藥物使用及相關信息的收集與記錄、藥物相關問題的評估、用藥相關建議與指導、定期隨訪評估等；藥學咨詢與用藥指導，向患者提供直接的藥物使用及其他問題的咨詢；用藥相關的健康管理服務，向患者提供健康生活方式、健康咨詢、生活方式干預、科普宣教等指導；家庭藥箱管理，為患者建立用藥管理檔案，以及科普宣教等。

“除上述內容外，后續還將逐步構建和完善居家藥師崗位勝任力評價指標體系和績效考核機制，并將其運用到居家藥師的服務和實踐考核中，以保障居家藥師的服務質量。”戴根苗說。

作為安徽省首家開展居家藥師服務的三甲醫院，平日里藥師的本職工作較多，如何才能使藥師抽出時間開展居家服務？對此問題，戴根苗表示，居家藥師是以完成本職工作為基礎，繼而開展的拓展藥學服務。首先，醫院探索績效改革，鼓勵并支持藥師參與其中；其次，在科室層面給予了一定的支持，不但提供經費使居家藥師定期參加培訓，提高專業知識，而且科室合理安排藥師作息時間，使居家藥師能按照相關規定排班上崗；再次，社區衛生院對居家藥師工作非常支持，積極鼓勵社區藥房的藥師參與居家服務，共同協助醫院的藥師為患者服務，減輕了醫院藥師的工作量。

2 居家藥師為社區居民提供上門服務。

前景廣闊任重道遠

“安醫大一附院居家藥師一方面要解決患者的用藥疑問，另一方面要為社區衛生中心提供支持，通過指導、帶教、培訓等方式，提升基層藥師服務水平。”陳若男說道，從2020年起，藥劑科積極探索執業藥師藥物治療管理能力提升的培訓工作，旨在進一步提升安徽省社會藥房執業藥師藥學服務能力，探索建立以患者為中心的社會藥房藥物治療管理服務模式，推動慢病藥物治療管理的發展，保障公眾科學安全有效用藥。該工作目前已常態化開展，居家藥師承擔理論授課及實踐基地帶教任務。

值得一提的是，近5年來，安醫大一附院藥劑科每年有10余名藥師參與本科生和研究生教學工作，年理論課時數100余學時，實驗課時400學時。每年接收來自安徽醫科大學、安徽中醫藥大學等多所高校的藥學專業實習生近100人。接收臨床藥師及臨床藥師師資學員、進修生年均40余名。每年主辦國家級、省級繼教班2～3次。以第一作者或通訊作者發表論文100余篇，其中SCI論文32篇。主持國家自然科學基金項目5項，省級課題10余項，校級課題7項，橫向課題3項。主編參編規劃教材5部、著作10余部。其中主編科技出版社《藥，你用對了嗎》系列叢書，被評為2019年安徽省優秀科普作品。

戴根苗對記者說，當前，居家藥師在我國知曉率還很低，如何提高患者簽約率和滿意度任重道遠。在居家藥師的實踐中，他們逐步總結出了一些經驗和體會，例如，藥學專業性服務，藥師的溝通能力、問診技能、循證技能，以及患者普及度是居家藥師工作的重點和難點所在。居家藥師需要有足夠的知識儲備，包括藥學專業知識和一定的醫學基礎知識，能夠從所收集的患者用藥信息中對其進行評估，對患者當前用藥進行處方精簡和藥物重整，從而提出相關建設性意見與用藥指導。另外，合理規劃藥師的院內院外工作時間需要統籌考慮。

戴根苗認為，居家藥師和家庭醫生一樣，都是患者服務團隊中的成員，兩者是既相對獨立又緊密連接的伙伴關系。家庭醫生對患者進行疾病的診斷和治療方案的制定，居家藥師掌握藥學專業知識，幫助患者掌控藥物治療的安全性和有效性。家庭醫師可以借鑒居家藥師推薦的藥物治療方案，居家藥師推薦的用藥方案有賴于家庭醫師的診斷，二者需要相互配合，方能使患者得到最佳的藥物治療。

然而，我國醫生和藥師之間的互動頻率和持續時間一直較為有限，當藥師向醫生提出修改處方的建議，比如提示潛在藥物不良反應時，醫生與藥師之間的關系可能趨于緊張，這時就要求藥師注意工作的方式方法。建議通過循序漸進且在能力所及范圍內，主動參與解決臨床問題，潛移默化地融入到醫生治療團隊中，逐步贏得醫生的信任與認可，進而形成良性的互動循環和治療團隊，共同服務患者。

戴根苗表示，目前我國已進入老年化社會，老年人慢性病患病比例升高，社會迫切需要居家藥學服務。同時醫療體制改革已經入深水區，分級診療和醫保DRG、DIP付費方式的改革為居家藥師創造了良好的機遇，前景十分廣闊。下一步，安醫大一附院藥劑科將繼續擴大簽約患者范圍，爭取在更多社區開展藥學服務工作，并積極進行藥學信息系統開發，為居家患者提供信息化、現代化用藥管理平臺。