基于GRADE系統的中醫護理臨床路徑應用于神經根型頸椎病患者效果的系統評價

葉欣欣 邵靜 任子揚 林倩 黃思敏 詹陳菊 宋培歌

(1.浙江大學醫學院公共衛生學院，浙江 杭州 310012；2.福建中醫藥大學護理學院，福建福州 350122；3.浙江大學醫學院護理學院，浙江 杭州 310012；4.福建省寧德市閩東醫院乳腺外科，福建 寧德 355000)

頸椎病是一種以退行性病理改變為基礎的疾病，而神經根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy, CSR)是頸椎病中最常見的類型，占頸椎病總數的50%～60%[1-2]。隨著人們工作和生活方式的改變，頸椎病發病率正在迅速上升且呈年輕化的趨勢，其主要發病年齡在31～40歲[3-4]，而且。神經根型頸椎病的主要臨床癥狀為劇烈的頸肩部鈍痛、灼痛或絞痛，并放射到一側或兩側上肢，同時還可伴有手指麻木，導致患者入睡困難，表現出抑郁、焦慮等心理損害[5-7]。傳統的CSR治療常伴隨不必要的醫療花費以及參差不齊的醫療手段，臨床診治較為復雜，缺乏相關規范，且復發率高，因此錯誤的治療常會給患者帶來極大困擾[8-9]。臨床護理路徑(Clinical Nursing Pathway，CNP)作為一種系統規范的護理管理模式，能采取有效的護理措施減少不必要的醫療花費，降低醫療成本、獲取高醫療質量，有助患者身體功能恢復，從而實現醫療資源的合理配置[10-11]。隨著傳統醫學的發展，中醫護理臨床路徑逐漸應用于臨床護理領域。本研究使用Meta分析，對中醫護理臨床路徑在神經根型頸椎病患者中的應用進行評價，以期為臨床決策提供客觀的理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 只納入隨機對照試驗(Randomized Controlled Trial, RCT)的臨床研究，無論是否采用盲法。在已診斷為神經根型頸椎病的患者中，試驗組為中醫護理臨床路徑組；對照組為常規護理組。主要結局指標為有效率和VAS(Visual Analogue Scale，VAS)疼痛評分；次要結局指標為住院時間、住院費用和患者滿意度。 排除：(1)重復檢出或重復發表的文獻。(2)信息不完整而無法利用的文獻。(3)數據信息不全且最終無法獲得數據的文獻。

1.2方法

1.2.1檢索策略 檢索PubMed、EMbase、Cochrane圖書館、Web of Science、中國生物醫學數據庫(CBM)、中國知網數據庫(CNKI)、維普數據庫(VIP)和萬方數據庫(WanFang Data)，檢索期限均從建庫至2020年12月。中文檢索詞包括：神經根型頸椎病、頸椎病、項痹、臨床護理路徑、護理臨床路徑、護理路徑、臨床路徑、護理程序、中醫、中國傳統醫學；英文檢索詞包括：Cervical Spondylosis、Spondylosis, Cervical、Critical Pathways、nursing pathway、nursing path、nursing care pathway、Clinical Path*、Medicine, Chinese Traditional等。以CNKI為例，其具體檢索策略為：(SU=頸椎病+神經根型頸椎病+項痹) and (SU=臨床護理路徑+護理臨床路徑+護理路徑+臨床路徑+護理程序) and (SU=中醫+中國傳統醫學)。

1.2.2文獻篩選、資料提取和納入研究的質量評價 文獻篩選由2名研究員獨立完成，存在分歧時，由第3位研究員協同解決。文獻資料提取包括：(1)基本信息。(2)基線特征。(3)干預措施。(4)偏倚風險評價。(5)結局指標。文獻資料評價方法選用Cochrane系統評價員手冊5.1.0推薦的偏倚風險評估工具評價[12]。完全滿足手冊偏倚風險條目定為A級；部分滿足(符合一條及以上)定為B級，提示發生偏倚的可能性為中度；完全不滿足定為C級，提示研究質量較低，此類文獻將不納入。

1.2.3統計分析 應用RevMan 5.3軟件進行數據處理。二分類變量以比值比(OR)及95%CI為效應量，連續性變量采用均數差(MD)或標準化均數差(SMD)及95%CI為效應量。異質性檢驗采用Q檢驗同時結合I2定量來看異質性大小，當P>0.1，I2<50%，認為同質，采用固定效應模型；若P≤0.1，I2≥50%，認為不同質，需進行敏感性檢驗或及亞組分析，否則采用隨機效應模型分析。當納入文獻數目≥10個的結局指標，通過Stata14.0繪制漏斗圖，采用Egger法分析是否存在發表偏倚。

圖1 文獻篩選流程圖

1.2.4證據質量的GRADE評級 納入研究的結局指標采用GRADE證據質量評價系統進行證據質量的分級，本研究納入的全為隨機對照試驗，因RCT被設定為最高等級證據，有5個降級因素分別為：研究的偏倚風險、發表偏倚、不精確性、不一致性和研究結果的間接性。

2 結果

2.1文獻檢索結果 初檢共獲得相關文獻199篇，按照文獻篩選流程圖篩選后，共納入30個RCT[13-42]見圖1。

2.2納入研究的基本特征與偏倚風險評價 見表1和表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風險評價

2.3Meta分析結果 見圖2。

2.3.1有效率 共納入25個RCT[11-18, 21, 23, 25-39]。研究結果不具有異質性(P=1.00，I2=0%)，選用固定效應模型進行Meta分析結果提示，中醫護理臨床路徑組患者的有效率明顯高于常規護理組，差異有統計學意義[OR=6.32，95%CI(4.61，8.67)，P<0.000 01]。

2.3.2VAS疼痛評分 共納入3個RCT[11, 19, 24]。研究結果不具有異質性(P=0.32，I2=11%)，選用固定效應模型進行Meta分析示，中醫護理臨床路徑組患者的VAS疼痛評分明顯低于常規護理組，差異有統計學意義[MD=-0.54，95%CI(-0.74，-0.33)，P<0.000 01]。

2.3.3住院時間 本次研究總共納入21個RCT[11-13, 15-17, 19, 20, 23-25, 27, 30, 31, 33-35, 37-40]。研究結果不具有同質性(P<0.000 01，I2=96%)，選用隨機效應模型Meta分析示，中醫護理臨床路徑組患者的住院時間明顯短于常規護理組，差異有統計學意義[MD=-3.77，95%CI(-4.74，-2.80)，P<0.000 01]。根據患者年齡進行亞組分析，結果顯示年齡<60歲和年齡≥60歲兩個亞組的中醫護理臨床路徑組的患者住院時間均明顯短于常規護理組[<60歲：MD=-3.45，95%CI(-5.12，-1.78)，P<0.000 1；≥60歲：MD=-3.94，95%CI(-4.71，-3.18)，P<0.000 01]。

2.3.4住院費用 本次研究總共納入16個RCT[11-13, 16, 17, 20, 23-25, 30, 31, 33, 35, 37, 38, 40]。研究結果不具有同質性(P<0.000 01，I2=94%)，選用隨機效應模型Meta分析結果示，中醫護理臨床路徑組患者的住院費用明顯低于常規護理組，差異有統計學意義[MD=-0.22,95%CI(-0.25,-0.18)，P<0.000 01]。根據患者年齡進行亞組分析，結果顯示年齡<60歲和年齡≥60歲兩個亞組的中醫護理臨床路徑組患者的住院費用均低于常規護理組[<60歲：MD=-0.19，95%CI(-0.30，-0.09)，P<0.000 01；≥60歲：MD=-0.23，95%CI(-0.26，-0.19)，P<0.000 01]。

2.3.5滿意度 共納入8個RCT[11, 17, 19, 22, 24, 29, 31, 36]。研究結果不具有異質性(P=0.96，I2=0)，選用固定效應模型進行Meta分析示，中醫護理臨床路徑組患者的滿意度明顯高于常規護理組，差異有統計學意義[OR=6.94，95%CI(4.04,11.94)，P<0.000 01]。

2.4各亞組分析結果 見表3。

2.5有效率漏斗圖 見圖3。

2.6GRADE證據質量評級 采用GRADE profiler 3.6.1軟件對各結局指標進行分級，GRADE 證據總結表 見表4。

3 討論

3.1納入文獻的質量分析 本研究的目的是探討中醫護理臨床路徑對神經根型頸椎病患者有效率、VAS疼痛評分、住院時間和費用以及護理滿意度的影響。本研究共納入30篇文獻，均符合B級。5篇描述了隨機方法，其中2篇采用區組隨機化方法，3篇采用隨機數字表法。30篇納入文獻均未報告盲法方案。均對試驗組和對照組患者的年齡、性別、癥狀分型等基線資料進行比較，且均具有可比性。

3.2中醫護理臨床路徑內容及優勢 隨著醫療技術水平和知識普及程度的提高，中醫治療CSR也取得了一定成果，如針灸、推拿、牽引、穴位注射、中藥內服外用、中藥離子導入和中西醫結合治療等[43-46]。1996年，CNP由國際著名護理學專家袁劍云博士引入我國[11]，中醫護理臨床路徑是對西醫臨床護理路徑內容的進一步拓展，將中醫護理的整體觀與辯證施護觀的優勢發揚出來，具體表現在中醫特色護理技術、三因制宜、同病異護和治未病理念等[47]。首先，由護士長組織成立中醫護理臨床路徑小組，基于循證護理，檢索相關文獻和指南，咨詢脊柱外科專家，并根據優質護理要求，共同制定臨床路徑方案。其次，護士長組織全科護理人員培訓，培訓合格后進入實施階段。再次，護理臨床路徑在辯證施護基礎上對CSR患者進行中醫特色護理，具體內容包括：入院評估、輔助檢查、中西醫結合治療、其他替代療法、中醫康復、中醫護理等。中醫護理臨床路徑規范了護理行為，使臨床護士按照護理臨床路徑小組制作的流程對患者實施護理，使護士由被動護理轉為主動護理，且積極、科學、有效地向患者提供優質護理服務，不僅減少了工作失誤，還使患者明確了解每日護理治療的內容，參與配合，和諧了醫、護、患三者關系[48-49]。

3.3中醫護理臨床路徑對護理效果的影響 Bai等[50]發表的薈萃分析表明，臨床路徑可有效縮短患者平均住院天數，并能減少患者住院費用，除此之外還可提高患者的健康知識以及患者滿意度。Karunakaran等[51]研究顯示，臨床路徑依從性仍然較低，較低的依從性會增加并發癥的風險和延長住院時間。Butow等[52]研究表明，臨床路徑幫助醫療機構設計了完善的治療系統，用以檢測和管理患者疾病癥狀，從而提高了護理質量。Yang等[53]研究發現，護理臨床路徑的應用可以減少甲狀腺切除術患者的住院時間和住院費用，提高患者的滿意度。一項回顧性研究表明，多模式臨床路徑可縮短患者住院時間，改善疼痛癥狀并減少阿片類藥物的使用量[54]。Naqib等[55]研究指出，在臨床疼痛路徑和互動式教學研討會的聯合干預下，縮短了術后患者疼痛時間和住院時間，并提高了患者的總體滿意度。本Meta分析中，中醫護理臨床路徑在提高神經根型頸椎病的有效率和滿意度，降低VAS疼痛評分，減少住院時間和住院費用方面同樣具有積極影響，也印證了上述觀點。這可能是由于護士親自為患者按照中醫護理臨床路徑進行情志護理、中醫膳食、中醫療法護理、中醫康復指導等，輔助臨床治療，提高了總體療效，減輕了CSR患者疼痛程度，進而減少了患者住院時間和醫療費用。整個護理過程中還提高了患者的自我調護能力，促進了責任護士與患者的溝通，改善了護患關系，從而提高了滿意度。經過GRADE證據質量評價系統分級后顯示有效率為中級，滿意度為低級，其余指標為極低級，故應該謹慎對待該研究的結果。

3.4本研究的局限性 (1)納入的30篇文獻大部分質量屬于B級，其中只有5篇文獻進行了隨機方法描述，所有研究都未對分配隱藏和盲法進行描述。(2)各研究中醫護理臨床路徑不盡相同，具有一定的臨床異質性。(3)納入文獻中患者滿意度指標為次要結局指標，且均通過自制量表進行評價，針對這一合并結果我們應該謹慎對待。

綜上所述，當前證據顯示：中醫護理臨床路徑不僅能提高神經根型頸椎病的有效率，還能縮短患者住院時間和減少住院費用，也增加了患者的滿意度。但是由于本研究納入文獻質量偏低，存在偏倚的可能，這有可能影響到系統評價結論的強度。本研究結論尚需開展更多多中心、大樣本、高質量研究加以驗證。