國內外護理中斷事件的研究現狀

劉濱濱 權明桃 楊靜 付貞艷 胡仕敏 李維維

(1.遵義醫科大學 ，貴州 遵義 563000；2.遵義醫科大學附屬醫院，貴州 遵義 563000)

中斷事件廣泛存在于各個領域，在醫學護理領域，護理中斷事件會影響護士的記憶力，使護理程序的連續性中斷，給護士和患者造成一系列的影響[1]。護士工作頻繁的被中斷，可增加護士的工作量和臨床錯誤的發生，從而降低護士的工作效率[2-3]。此外，護理中斷事件與護理的心理負荷成正相關，會增加護士疲勞感和挫折感[4]。據研究[5]報道，大多數的護理差錯事件來源于護理中斷事件，中斷造成的結局大多數為消極影響，可對患者的生命健康造成威脅。因此，本文綜述國內外護理中斷事件的現狀，以期為臨床護理工作實施管理措施提供借鑒。

1 護理中斷事件的概述

1.1中斷的起源及定義 中斷事件的研究起源于美國社會學領域[6]，由Beckman等[7]于1984年正式將中斷引入醫療護理領域，鄒云敏[8]于2006年引入國內，初期主要是分析門診醫生和患者言語或會話溝通被打斷的現象及其特點，此后受到國內學者關注[8]。國外由于國家、地區、文化和信仰的差異，許多學者對護理中斷事件的概念有不同的見解。Corragio等[9]曾將中斷事件定義為外部隨機發生、打斷或阻隔當前工作的行為。Linda等[10]認為中斷指的是外部隨機、打斷或阻隔當前的、首優工作連續性實施的離散行為。中斷的概念引入國內以后，由于存在翻譯的差異，對中斷有多種表述，如“打斷現象”“任務中斷”“中斷”等，缺乏較為規范的定義[11]。2013年謝建飛等[11]結合各領域對護理中斷事件概念的解釋，將護理中斷事件(Nursing Interruptions)定義為在規定的時間角色和環境中，護理人員在提供合乎倫理規范的護理服務過程中，所遇到的突然發生、打斷或延緩當前事務、分散接收者注意力的外來行為。

1.2護理中斷事件的類型 謝建飛等[5]在參照國外學者對護理中斷事件分類的基礎上，結合專家的觀點對中斷的類型進行翻譯和校正，將護理中斷事件分為侵擾型、分心型、矛盾型、毀損型4個類型：(1)侵擾型指意外發生的，干預或妨礙指向工作連續性的外來行為。(2)分心型指一個人的心理活動在必要的時間內不能充分地指向和集中于主要工作，或者完全離開當前應該指向和集中的事物而轉移到無關的事物上的心理狀態。(3)矛盾型指影響個人理論和期望感知活動和實際工作摩擦、對立的行為。(4)毀損型指工作中有計劃或自發性發生的打斷工作連續性或毀壞主要工作流程的行為。另外，Farzan等[1]按中斷期間參與其他任務的情況分為三類：(1)基線型在中斷期間無其他輔助的任務。(2)連續型在中斷期間連續執行兩項任務。(3)嵌套型在中斷期間執行兩項任務，其中一項任務也被中斷。

1.3護理中斷事件的發生情況 護理中斷事件普遍存在于醫療護理領域，國外學者較早關注急診科護理中斷事件的發生情況。急診科因快節奏的工作和快速變化的環境，而容易引起中斷。急診科護理中斷事件的頻率為3.3～7.0次/h，主要來源是護士同事[12-13]。Matthias等[14]發現，急診科頻繁的中斷使護士的情境意識降低，尤其是電話和呼叫器的中斷。各個科室因其環境、氛圍和護理方式的不同，護理中斷事件的發生情況存在差異。Nicole等[15]對創傷重癥病房護理中斷事件做前瞻性研究，結果顯示醫生、護士、設備為護理中斷的3大原因，頻率為22次/h。綜合重癥監護室護理中斷事件的頻率為4.5次/h，主要來源為人和儀器警報聲[16]。手術室中斷的頻率為9.82次/h，來源主要為進出手術室的人員及電話[17]。與常規護理相比，護士在藥物治療過程中更容易發生中斷，護理中斷率約為39%[18]。兒科重癥監護室用藥的過程護理中斷率為94.51%，導致中斷的首要原因是環境因素，其次是人員和溝通問題[19]。在藥物準備、管理和核對3個過程中，在準備階段護理中斷頻率最高為41.9%[2]。國內對護理中斷事件的研究處于初級階段，主要以做現況調查為主，研究中斷事件的發生情況及特征，且缺乏更深層次的探索。劉佳微等[4]分析重癥監護室護理中斷事件的發生情況，發現在06∶00-20∶00的時間段中斷頻率最高為9.5次/h，主要原因為其他護士[4]。急診科是護理中斷事件的高發場所，主要發生在夜間(64.42%)，中斷的主要原因是患者和家屬[20]。程麗等[21]分析手術室護理中斷事件的研究中，護理中斷的頻率大于11次/臺。普外科用藥過程的中斷好發的時段為上午，其被中斷次數在2～3次者占多數，為57.87%，中斷的時間為2～4 min，原因以家屬和環境為主[22]。呼吸科藥物治療的中斷以醫囑處理環節的中斷率最高為10.8次/h，主要的原因為環境和家屬[23]。

1.4護理中斷事件導致的后果及影響因素分析

1.4.1護理中斷事件導致的結局 Linda等[10]分析中斷的結局類型可分為積極型和消極型。雖然護理中斷事件有消極和積極兩方面的影響，但是更多的研究趨向于分析護理中斷事件造成的消極影響，而對中斷造成的積極影響報道較少。Kosits等[12]表明護理中斷事件帶來的消極型占88.9%，積極型占11.1%。Robert等[17]研究中斷事件的利弊，結果表明護理中斷事件會破壞患者的穩定治療和護理，但有些中斷可使護士的注意力轉向患者，以協助醫患溝通的中斷是有益的。護理延遲為中斷事件造成的負面影響之一，Farzan等[1]研究中嵌套類中斷導致主要護理任務恢復延遲，且恢復的準確性降低。據研究報道只有2.9%的護士延遲對中斷的響應而先完成當前的任務，51%中斷會停止當前的任務轉移到中斷任務中，護士花費在中斷任務的時間占總中斷時間的7.6%，護理工作平均延遲1.25 min[15]。重癥監護室使用多種儀器設備，由設備警報聲而導致的中斷可使護理延長及安全風險增加，安全風險問題包括違反感染控制或未進行適當約束[16]。藥物治療過程中斷，護士暫停藥物治療任務以處理中斷任務占51.1%或多任務處理占40.3%，沒有延遲對中斷的反應直到藥物治療任務完成占12.6%[18]。護理中斷事件不僅會對患者和工作流程造成損害，同時還會干擾護士的情緒、反思過程及與患者的互動，護士會產生消極情緒[24]。國內對護理中斷事件導致的結局，主要為分析用藥過程的護理中斷對患者的影響，而對護士及其他方面的研究較少。顧亞蓉等[25]研究用藥過程的中斷，積極處理率最高的是醫囑處理環節為15.9%，消極處理最高的是執行用藥環節為97.4%。王巧倩等[26]采用回顧性研究分析給藥護理中斷事件導致護理不良結局事件，發現D類損傷型結局(需要監測錯誤對病人造成的后果，并根據后果判斷是否需要采取措施和減少傷害)發生率最高為46%，其次是C類(錯誤發生，但未給病人造成傷害)發生率為23%。劉佳微等[4]對護理中斷事件和護士的心理負荷做相關性分析，結果表明頻繁的中斷會增加護士的心理負荷。

1.4.2不良結局護理中斷事件的影響因素分析 國內外學者分析不良結局護理中斷事件的影響主要集中在藥物治療中斷。Nazike等[27]分析配藥過程導致中斷的因素概括為：(1)藥物準備時間：隨著護士藥物準備任務的增加，會增加中斷的次數和持續的時間，從而增加在藥物治療過程出錯的風險。(2)配藥室環境：配藥室有各種藥物及其他醫療設備，醫護人員尋找儀器或設備的過程詢問護士會導致配藥過程被中斷，加之治療室進出人員較多，如家屬詢問護士患者的護理進程，醫護人員向護士提供新的藥物治療方案等均會導致配藥過程中斷。實習護士經驗少，藥物知識儲備少，在藥物配置過程中請教高年資護士，而導致高年資護士配藥中斷。(3)護理人員數量：護士人數不足會干擾護士準備藥物的其他工作，或中斷準備藥物的過程。

蔡梅杰等[28]采用根本原因分析法將護理不良結局事件的影響因素分為人、環境、物和法。(1)人的因素：患者及家屬對護理、治療、費用等信息較關注，無法獲取信息時會在提供護理過程中詢問護士導致中斷。此外，低年資護士因工作經驗少、應對能力較低、中斷意識淺薄等造成中斷發生。(2)環境因素：工作場所的儀器設備等產生的噪聲、護士工作量大為導致中斷的環境因素。(3)物質因素：科室缺乏自助服務系統，健康宣教資料和設備不完善，患者及家屬需要通過護士獲取信息而導致中斷。(4)法的因素：護士工作性質復雜，除完成護理工作外，還需負責聯系其他輔助科室，加之護理人員不足，使護士工作量增加，加大中斷的發生率。另一項研究則將不良結局護理中斷事件原因分為系統組織因素和個人自身因素，系統組織因素包括各部門之間溝通的低效性、處理儀器故障、環境噪聲與擁擠、護士工作負荷重等；個人自身因素包括護士自身因素和病人因素[26]。

2 護理中斷事件的應對措施

2.1改善環境和合理配置人力資源 護士的工作量大，工作環境嘈雜，改善護士工作環境是預防護理中斷事件的首要任務。科室安排一名護士作為“答疑天使”，可以解答患者及家屬解答相應的問題，接聽護士站的電話，主動與其他科室溝通，并且設置溫馨提示牌，提醒其他醫護人員及家屬不要中斷護士當前的操作[29]。設置“無干擾區域”，能夠避免護士的工作流程受到外界的干擾，有效減少中斷發生的頻次[30]。護士參與交班時可穿上貼有“請勿打擾”標簽的圍裙，床旁交接班時，將標有“請勿打擾”的警示牌放在患者床尾，改善護士在交接班過程中的環境[31]。低年資護士，常因經驗不足，應對中斷的能力較低，因此需要合理安排高年資護士與低年資護士搭班，在面對護理中斷事件時，高年資護士可進行快速評估，并對護理不良事件采取干預措施，使不良結局護理中斷事件的發生率降低，并減輕中斷事件對患者造成的影響。此外，科室應保證護士的數量，減輕護理工作量，防止因人力不足而引發中斷。

2.2提高醫護人員的護理中斷意識 運用“冬梅護理”安全預警管理的核心風險標識與網絡OA(Office Automation System)系統管理，使用風險預警標識卡、提示牌能有效提示外來者不要干擾護士正在進行的操作，以達到對護理風險預警的目的[32]。王玲玲等[33]采取標準化預警，將中斷事件對患者的安全結局進行評定，設定紅黃預警項目，使醫務人員形成預警意識，從而減少中斷的發生，提供具有連續性的護理。謝建飛等[5]對護士及護理管理者進行培訓，內容主要為護理中斷事件的概述、護理中斷事件的調查報告、典型護理中斷事件的原因分析、功能共振模型、瑞士奶酪模型研究等，從而整體提高護理人員對護理中斷的認識。

2.3護理中斷事件的管理措施 近年，針對中斷發生的特點，國外有研究采用Stay S.A.F.E.中斷管理策略，減少中斷后護士遠離主要任務的分心時間，Stay S.A.F.E.中斷管理策略是基于目標記憶模型制定的，在高風險，易出錯的環境中，通過基于注意力的培訓，成功的管理分心，使被中斷時離開主要任務的時間減少[34]。中斷頻繁的發生在交接班時段，因此采用標準化溝通模式(Situation background assessment recommendation ， SBAR)，確保能夠完整傳遞患者的信息，減少交接班發生中斷[29]。重癥監護室的患者常需使用多種導管，發生導管中斷危及患者的病情，采用前饋控制相關的護理措施，可在導管中斷事件或不良事件發生前采取相應的措施，能夠有效預防重癥監護室導管中斷事件的發生[35]。

2.4健康宣教 患者及家屬是中斷事件的原因之一，因此健康宣教是防止中斷事件發生的重要措施。制定個體化健康教育卡，并且強化健康教育，制定健康教育宣傳欄，每天可通過電視機循環播放健康教育的相關內容[28]。“317護”護士宣教助手有別于傳統的口頭和紙質宣教，它通過微信使用圖片，視頻和文字等形式將宣教信息傳遞給患者及家屬，使患者或家屬更容易理解[29]。

3 總結與展望

國外對護理中斷事件的研究相對成熟，對中斷事件的研究涉及范圍較廣，且對其特征和概念的分析多元化。國內對護理中斷事件的研究處于初級階段，主要側重于對護理中斷特征的調查和藥物治療過程的中斷，研究形式較單一。雖然中斷事件有積極和消極兩方面的影響，但國內外多數研究著重分析其造成的消極影響，而未對積極方面的影響進行深入的探討。因此，未來的研究應更進一步的探討如何預防護理中斷事件，及充分發揮其積極作用。護理管理者應加強培養護士的中斷意識，減少消極護理中斷事件的發生及合理利用護理中斷事件的積極作用，以提高臨床護理質量和護士工作效率。