ACL重建、半腱肌轉位懸吊治療急性ACL合并MCL損傷療效分析

伍鵬歡，袁艾東，胡爭波，成冬，李文虎*

(1.廣東省韶關市第一人民醫院，南方醫科大學附屬韶關醫院關節、運動醫學科，廣東 韶關 512000；2.廣東省韶關市第一人民醫院，南方醫科大學附屬韶關醫院創傷骨科，廣東 韶關 512000)

隨著全民健身和健康中國戰略的實施，越來越多的人投入到體育運動中，由于運動損傷導致的膝關節功能障礙也日益增多，膝前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷是其中最常見的傷病之一，如果處理不當，會對患者的運動和生活產生很大影響。ACL損傷常常合并膝內側副韌帶(medial collateral ligament，MCL)損傷，目前對MCL Ⅰ度、Ⅱ度損傷，保守治療即可[1-2]，ACL斷裂和MCLⅢ度損傷的治療，一致認為需要重建或者修復縫合韌帶[3-4]，但是MCLⅢ度損傷的治療存在不同的手術方法[5-9]。我院原創的半腱肌轉位懸吊技術在治療陳舊性MCL損傷方面取得了較好的臨床療效[10]，但是對于早期手術治療急性MCLⅢ度損傷，還沒有相關報道，因此本文的目的是前瞻性研究ACL重建手術聯合半腱肌轉位懸吊技術治療急性ACL損傷合并MCL Ⅲ度損傷的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2018年1月在我院手術治療的急性ACL斷裂合并MCLⅢ度損傷患者共45例，男35例，女10例；年齡18～55歲，平均(29.6±14.6)歲；左膝22例，右膝23例；交通傷15例，運動傷12例，重物砸傷18例。患者通過入院順序依次被分為A、B兩組，A組男17例，女4例；年齡20～55歲，平均(32.4±15.6)歲。B組男18例，女6例；年齡18～52歲，平均(31.6±16.3)歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者均為傷后1周內入院，入院體格檢查后行膝關節X線、MRI檢查，提示ACL斷裂合并MCL Ⅲ度損傷，立即行膝關節支具保護固定、冰敷，待腫脹部分消退后，2周內行手術治療。

納入標準：(1)無嚴重心肺功能障礙，且能耐受手術；(2)無合并開放傷、膝關節周圍骨折；(3)病程小于1周，有明確的膝關節外翻受傷史；(4)前交叉韌帶斷裂且進行手術治療，MCL體部撕脫斷裂Ⅲ度損傷，后交叉韌帶完整連續；(5)符合本病診斷標準。診斷標準：(1)膝關節局部壓痛、活動障礙；(2)膝關節外翻應力位X線片示內側間隙增寬明顯；(3)MRI示ACL斷裂合并MCL損傷。根據美國醫學會運動委員會出版的《運動損傷的標準命名法》，將膝關節MCL損傷分為Ⅲ度：Ⅰ度損傷為少量韌帶纖維撕裂，伴局部壓痛，但無關節不穩；Ⅱ度損傷有更多的韌帶纖維的斷裂，并伴有嚴重的功能喪失和關節反應，并有輕到中度的關節不穩；Ⅲ度損傷表現為明顯的關節不穩，根據外翻應力試驗，X線片示內側關節面分離>10 mm。

膝關節外翻應力位攝片方法[11]：患者仰臥在攝影臺上，用1%利多卡因封閉膝MCL疼痛點處，雙膝屈曲15°～30°，膝關節上方5～10 cm處用彈力繃帶綁緊，踝關節處放置足夠厚墊子使膝關節盡量外翻，攝傷側膝關節正位X線片。攝片后測量膝關節內側間隙最寬處的直線距離(見圖1)。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 腰硬聯合股神經阻滯麻醉下，仰臥位，大腿根部上氣壓止血帶，術前再次檢查膝關節穩定性，行前、后抽屜試驗，內、外翻應力試驗，進一步明確診斷，常規消毒鋪單，患肢驅血，止血帶充氣計時，建立膝關節鏡入路，探查膝關節腔內組織，明確關節腔內病變部位，有半月板損傷的根據損傷情況行半月板成形術或縫合術，然后再行ACL重建術，均為異體同種肌腱重建。(1)半腱肌肌腱轉位懸吊組。取膝關節內側縱行切口，以內側副韌帶股骨髁止點為起點，向遠端切開皮膚，逐層切開皮膚、皮下組織和淺筋膜，通過淤血判斷并顯露斷裂的膝關節內側副韌帶，并找到股骨髁部的附著點。自韌帶附著區制造1.0 cm×1.0 cm粗糙骨面旋入1枚松質骨螺釘或者可吸收螺釘，螺釘尾端偏向股骨近端，與股骨髁水平面呈15°夾角，螺釘長度應超過6 cm，否則早期功能鍛練螺釘易傾斜或拔出。尾端留0.8 cm，解剖出半腱肌遠端腱性組織，肌腱近端返折懸吊于螺釘尾端，外翻應力試驗調整懸吊韌帶張力后，返折重疊肌腱間斷縫合約1.5 cm(見圖2)，斷裂的內側副韌帶端端縫合，放置膠片引流條，依次縫合切口。(2)錨釘縫合組。應用直徑4.0 mm帶線錨釘1～2枚，垂直韌帶附著點的骨面擰入，直至錨釘尾部埋入骨下2～3 mm。分離半腱肌，順半腱肌腱上、下分離至膝上保留足夠長度后，切斷近端與股薄肌縫合，半腱肌腱遠側段轉位后，釘尾的不可吸收縫線一端編織縫合韌帶斷端，與縫線另一端打結固定，斷裂的內側副韌帶同樣加強縫合在半腱肌肌腱上。縫合全部完成后，膝關節保持輕度內翻位收緊縫線打結，使韌帶與骨面緊密貼合，剪去多余縫線，周圍組織可吸收線加強縫合，內側關節囊常常同時撕裂給予縫合。膝關節外翻應力試驗直視下檢查為陰性后，沖洗切口，止血后逐層縫合，加壓包扎。兩組術中、術后均應用抗生素，術后應用抗生素不超過24 h。

1.2.2 術后康復 兩組患者常規術后14 d出院，發放康復鍛煉指導手冊，告知患者根據指導手冊進行康復鍛煉，定期電話隨訪康復鍛煉情況，并督促、指導術后康復。康復內容如下：膝關節保護支具調至30°，固定2周。術后第1天，即行股四頭肌、腘繩肌等長收縮訓練，踝關節屈伸鍛煉；術后第3周，行膝關節被動屈伸功能鍛煉，達到90°；第4周開始，膝關節主動屈伸功能訓練，屈曲角度爭取達到100°；第5周，佩戴膝關節保護支具，逐漸下地負重行走，練習肌力及屈伸活動度。3個月后去除支具，進行正常工作和生活。

1.3 療效評價 術后3個月、6個月、1年、2年門診隨訪復查，同時指導康復鍛煉，記錄患者術前、術后膝關節內側間隙寬度，膝關節功能Lysholm評分及國際膝關節文獻委員會(international knee documentation committee，IKDC)評分。

2 結 果

45例患者中，失訪3例，2例因意外致同側膝關節再次損傷，影響功能評估，故未納入最終分析。40例納入統計分析的病例中，A組18例，B組22例，隨訪時間24～32個月，平均(27.6±4.3)個月。隨訪期間，切口愈合良好，無紅腫、無滲液，末次隨訪所有患者膝關節X線片示螺釘無松動、斷裂，MRI顯示懸吊韌帶在位，愈合良好。Lysholm評分優22例，良15例，可2例，差1例，優良率92.5%。術前內側關節間隙寬度、Lysholm評分、IKDC評分，A組分別為(10.3±2.2)mm、(35.5±3.7)分、(35.8±4.3)分，B組分別為(10.8±1.4)mm、(34.4±2.70)分、(39.5±6.4)分；術后2年隨訪各指標，A組為(3.5±0.2)mm、(91.6±2.1)分、(83.0±3.4)分，B組為(1.9±0.1)mm、(93.9±1.3)分、(85.0±3.6)分。經過統計分析，兩組患側膝關節術后各項指標均較術前明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)；術后內側間隙寬度，A組各同期指標大于B組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，余各同期指標兩組間差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

典型病例為一56歲女性患者，2015年8月重物砸傷右膝關節，診斷ACL斷裂合并MCL Ⅲ度損傷，行ACL重建+半腱肌返折懸吊手術，術后2年隨訪膝關節功能恢復良好(見圖3～6)。

圖3 術前MRI示ACL中斷，MCL股骨止點完全斷裂

圖4 分離半腱肌遠端腱性組織 圖5 返折懸吊半腱肌于螺釘尾端

圖6 術后MRI示ACL重建位置良好，半腱肌返折懸吊

3 討 論

膝關節ACL斷裂常常合并MCL損傷，重建ACL治療ACL斷裂沒有爭論，對于MCLⅠ度、Ⅱ度損傷保守治療即可恢復膝關節功能，但Ⅲ度損傷治療方式和治療時機上存在爭議。治療方式上，有學者[12]認為保守治療即可恢復膝關節功能，提倡膝關節固定4～6周，然后逐漸功能鍛煉。另外學者[13]認為，內側副韌帶已完全斷裂，應及時修復MCL，恢復膝關節穩定性，早期康復鍛煉，從而改善膝關節功能。從文獻[13-15]分析來看支持手術治療的占大多數，普遍認為韌帶損傷后，治療不當可導致韌帶對脛骨的制導和限制作用缺失，可繼發韌帶松弛、膝關節不穩定及骨關節炎。我們認為，內側副韌帶是維持膝關節內側穩定性的主要韌帶，應及時手術恢復內側穩定性，改善膝關節功能，防止遠期并發癥的發生。根據內側副韌帶斷裂位置，手術方式也各有不同。對于股骨止點斷裂，朱亞斌等[14]采用帶線錨釘縫合固定膝關節內側副韌帶于其股骨髁止點，而馬驍等[9]用可吸收界面螺釘結合骨隧道技術固定韌帶斷裂止點，以上兩位作者認為各自的固定方式簡單可靠，可即刻恢復膝關節穩定性，有利于早期康復鍛煉。對于韌帶體部斷裂，由于直接縫合困難，有學者[5]采用新鮮冰凍異體肌腱重建內側副韌帶，也是一種可靠的方法。朱威宏等[15]認為自體肌腱中的骨-髕韌帶-骨及腘繩肌腱移植修復膝關節內側副韌帶Ⅲ度損傷效果良好。張鵬等[16]采用半腱肌腱肌結合部完全切斷，斷端固定至股骨內上髁附近，重膝關節內側穩定性，而叢華等[17]將半腱肌及半膜肌肌腱部分縱行切斷，游離的斷端通過骨隧道固定在股骨內髁偏前方。以上手術方式，費用高或者創傷較大，對半腱肌肌腱的血運有損傷，錨釘修復韌帶雖然手術簡單，創傷較小，但是術后支具固定時間久，康復鍛煉晚，易造成關節僵硬。我院原創的自體半腱肌肌腱轉位懸吊技術，只需植入1枚螺釘，在不損傷半腱肌肌腱血運情況下，將半腱肌轉位懸吊至股骨內髁的內側副韌帶止點，即刻恢復膝關節穩定性。通過隨訪，兩組患側膝關節術后各項指標均較術前明顯改善，但是遠期效果來講，因為重建的韌帶位置都在股骨內上髁，經過長期康復鍛煉，可以達到相同的手術效果。半腱肌起始于坐骨結節，止點在脛骨內側髁，作用是屈膝和伸髖，在肌腱重建手術中，自體肌腱常常取自半腱肌。有研究顯示，半腱肌在屈膝伸髖作用中是次要的，半膜肌起主要作用，并且半腱肌是可以再生的，再生率在77%左右[18-19]。因此，肌腱轉位懸吊后雖然改變了肌腱的解剖止點，由于其功能不顯著，并不影響屈膝伸髖功能，并且從目前我們隨訪患者來看，對髖關節和膝關節的功能沒有顯著影響，但需要遠期隨訪進一步觀察。術后各期隨訪的內側關節間隙寬度，錨釘修復組大于半腱肌轉位懸吊組，原因可能是半腱肌轉位懸吊組沒有切斷肌腱，血運和張力依然保持，可以讓關節間隙寬度盡量保持正常，然而錨釘縫合組的肌腱被切斷后，血運變差，經過牽拉后，張力下降，導致內側關節間隙較大。

對于手術時機的選擇，意見不統一。部分學者認為應在患者早期(3周內)進行手術，也有學者認為應在延遲期(大于3周)進行手術，我們兩組病例均早期同時處理前交叉韌帶和內側副韌帶，手術效果好，末次膝關節各項功能評分基本恢復正常。劉旭等[20]認為，2周內一期行ACL重建+MCL帶線錨釘縫合手術，可以使患者早期功能鍛煉，避免出現膝關節僵硬，效果優于分期手術組。Bin等[21]認為，應分兩期重建MCL和ACL，先重建MCL，待膝關節活動度恢復后，再重建ACL，這樣會降低膝關節僵硬的風險。而Harner等[22]通過對比早期手術和延期手術的療效，發現早期手術并不會引起膝關節僵硬。赫明亮等[1]認為，延期手術治療效果優于早期手術組，并且可以降低傷口感染及不愈合等并發癥的風險。我們研究發現，早期同時重建前交叉韌帶和內側副韌帶，應用半腱肌肌腱轉位懸吊技術，及時重建膝關節穩定性，早期進行功能鍛煉，大大降低了膝關節僵硬的風險。

半腱肌肌腱轉位懸吊術治療急性MCL Ⅲ度損傷的臨床應用體會：(1)MRI結果提示MCL Ⅲ度損傷合并前交叉韌帶斷裂，優先在關節鏡下重建前交叉韌帶，如外翻試驗仍陽性，再行半腱肌肌腱返折懸吊術。(2)螺釘尾端偏向股骨近端，與股骨髁水平面呈15°夾角，并在返折處間斷縫合，目的是防止返折懸吊的半腱肌肌腱從螺釘尾端滑落。(3)術中對于返折肌腱張力的調整以內、外翻應力試驗為參照，通過調節韌帶牽拉松解的長度和螺釘位置的微調來達到內、外側韌帶張力平衡。(4)術中配合膝關節屈曲來緩解肌腱張力，否則容易損傷肌腱。(5)由于上、下兩端不切斷，故不影響該肌腱的血液供應及神經反射，可保留本肌腱的本體反應。(6)釘尾可能對局部組織造成疼痛刺激，盡量選用可吸收螺釘，螺釘吸收后，疼痛風險降低，同時避免再次手術取出。

綜上所述，前交叉韌帶重建手術聯合半腱肌肌腱轉位懸吊技術，早期治療急性膝ACL斷裂合并MCL Ⅲ度損傷，創傷小、操作簡單，可以獲得很好的膝關節活動度和功能評分。由于我們嚴格遵循納入標準，研究樣本量較小，下一步會擴大樣本量，開展多中心隨機對照研究，同時進行動物模型的生物力學研究，為該技術在臨床廣泛應用打下理論基礎。