改良短方案與拮抗劑方案治療卵巢儲備功能低下患者的對比研究

王 娜，邵紅芳，邢長英，戴 雪，陶敏芳

上海交通大學附屬第六人民醫院生殖醫學中心，上海 200233

隨著我國經濟的發展，社會壓力的增加，高齡孕婦的增多和二孩的開放，較多卵巢儲備功能低下的不孕患者需要借助輔助生殖技術完成生育。由于多數患者獲卵數較少，卵母細胞和胚胎質量會受到影響，有效胚胎數和周期取消率均較高，導致受孕率下降。臨床上使用體外受精-胚胎移植技術(IVF-ET)有效改善了妊娠的結局，但在選擇促排卵方案上仍有爭議[1-2]。促性腺激素釋放激素拮抗劑可以在不脫敏的狀態下使用，現已經廣泛應用于臨床，并且對卵泡有限的患者尤為重要[3-4]。經典的短方案可促進排卵和卵巢的反應性，增加卵泡的募集，經過多年的實踐過程，在卵巢儲備功能低下患者中的應用取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017-2019年在本院行IVF-ET和卵泡漿內單精子纖維注射(ICSI)不孕不育的患者(共100取卵周期)，根據促進排卵的方案不同分為觀察組(43周期)和對照組(57周期)。所有患者符合卵巢儲備功能低下的診斷標準：(1)年齡不小于35歲；(2)自然月經周期陰道B超檢查提示雙側卵巢的竇卵數不超過5個；(3)基礎的卵泡刺激素(FSH)≥8.5 U/L或者FSH/黃體生成素(LH)>3.6。納入標準：(1)所有患者均知情同意，簽署知情同意書；(2)經本院倫理委員會審核通過。(3)診斷符合卵巢儲備功能低下的診斷標準3項中的任意2項。排除標準：(1)其他原因引起的不孕不育，如子宮畸形、子宮內膜疾??；(2)有習慣性流產的病史；(3)有其他內分泌性疾病；(4)使用其他供精性體外受精(IVF)助孕者；(5)采用coasting方案治療者。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法 觀察組的促排卵方案為改良短方案，對照組為拮抗劑方案。改良短方案：患者進入周期的基本標準為：FSH≤12 IU/L、雌二醇≤180 pg/mL，LH≤10 IU/L、孕酮<3.12 ng/mL和竇卵直徑為4～7 mm。經典的方案是在月經來潮第2天和第3天予以注射用醋酸曲普瑞林0.1 mg皮下注射和人促性腺激素(Gn)225～300 U/d，促進排卵到扳機日。而改良短方案是在月經來潮第2天予以注射用醋酸曲普瑞林0.1 mg皮下注射和月經來潮第3天予以人絕經期促性腺激素225～300 U/d，并根據使用后卵泡大小和血清激素水平進行調整。

拮抗劑方案：患者于月經來潮第2天開始進行控制性排卵治療，并結合陰超對卵泡生長情況進行監測，根據激素水平，當卵泡≥14 mm時，開始使用促性腺激素釋放激素拮抗劑。

1.2.2取卵和胚胎移植技術 2種方案患者均以優勢卵泡群≥14 mm，卵泡個數≥60%為扳機標準，當天晚上使用人絨毛膜促性腺激素(HCG)2 000～6 000 U，其平均用量為5 000 U，如果卵泡個數較多時，可以適當減少使用劑量，也可以聯合使用注射用醋酸曲普瑞林0.1 mg達到雙扳機，并且于34～36 h在陰道B超指導下穿刺取卵，采用卵胞漿內單精子顯微注射技術。

1.2.3胚胎移植 根據不同患者的病因采用不同的內膜移植方案。促排周期：對于那些不排卵、排卵不規律或者子宮內膜有息肉的患者，在月經第2～3天開始給予來曲唑2.5 mg，口服，每天一次，并在月經第6天開始給予Gn 75 U，肌肉注射，并在B超下監測患者的卵泡發育情況，當優勢卵泡直徑超過18 mm或者內膜超過8 mm，開始給予Gn 5 000～10 000 U，并且隔天對排卵情況進行檢測，排卵后予以安琪坦0.2 g肌肉注射(每天2次)、地屈孕酮10 mg(每天2次)、HCG隔日2 000 U肌肉注射，并根據卵泡破裂時間和孕酮水平決定胚胎移植的時機。

替代周期：對于排卵障礙或者月經不規律患者，排除子宮內膜增生和子宮內膜息肉等異常。在月經周期第3天開始予以雌激素6 mg/d，并且根據子宮內膜厚度逐漸增量，每3天增加一次，最高能夠增加到10 mg/d。當子宮內膜厚度超過8 mm時，給予安琪坦0.3 g肌肉注射，地屈孕酮10 mg，每天2次，HCG 2 000 U隔日一次，誘導內膜向分泌期轉化。在內膜轉化為分泌期4 d開始移植，術后繼續黃體支持。

自然周期：患者月經較為規律，在月經第8～10天開始監測卵泡的大小和激素水平，卵泡破裂后予以黃體支持，方案同替代周期，并根據卵泡的破裂時間和孕激素水平決定最佳的移植時機。

1.2.4評價指標 臨床妊娠：胚胎移植后測定血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)的水平，當血清β-HCG>5 U/L為陽性，移植后28 d見子宮內孕囊搏動和胎心搏動診斷為臨床妊娠。優質胚胎率=優質胚胎例數/正常受精卵裂胚胎例數×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠例數/胚胎移植周期例數×100%；著床率=有心管搏動的孕囊例數/移植胚胎總例數×100%；流產率=小于或等于20周的流產例數/臨床妊娠例數×100%；持續妊娠率=大于20周妊娠例數/胚胎移植周期例數×100%。

1.2.5觀察指標 觀察2組不同時期激素水平、Gn使用時間、Gn使用量、內膜厚度、獲卵數、受精率、優質胚胎率、移植胚胎數和妊娠結局。

2 結 果

2.12組治療期間不同時期激素水平的變化 2組基礎激素(FSH、LH、雌二醇和孕酮)水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，在Gn啟動日前觀察組血清FSH、LH和雌二醇水平明顯低于對照組(P<0.05)，而孕酮水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，在HCG注射日觀察組血清LH、雌二醇水平和孕酮/雌二醇明顯低于對照組(P<0.05)，而2組血清孕酮水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療期間不同時期激素水平的變化

組別周期Gn啟動日前FSH(IU/L)LH(IU/L)雌二醇(pg/mL)孕酮(ng/mL)觀察組433.86±1.350.53±0.1811.86±2.860.29±0.13對照組578.65±2.184.31±1.6535.40±12.530.31±0.15t12.68114.93712.0700.698P<0.001<0.001<0.0010.487

組別周期HCG注射日LH(IU/L)雌二醇(pg/mL)孕酮(ng/mL)孕酮/雌二醇觀察組431.16±0.351.29±0.670.62±0.210.25±0.09對照組573.47±1.122.48±0.860.63±0.320.49±0.13t13.0397.7800.17810.899P<0.001<0.0010.859<0.001

2.22組臨床資料比較 觀察組的Gn使用時間明顯長于對照組，Gn使用量、內膜厚度和獲卵數明顯高于對照組(P<0.05)，而2組的受精率、優質胚胎率和移植胚胎數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組臨床資料比較

2.32組妊娠結局比較 2組的周期取消率、臨床妊娠率、著床率、流產率、異位妊娠率和持續妊娠率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組妊娠結局比較[n(%)]

3 討 論

隨著女性年齡的增長，卵巢內卵母細胞的數量呈明顯下降的趨勢，尤其是年齡超過35歲的女性表現更為突出，不僅在數量上出現明顯減少，在質量上同樣呈下降趨勢。卵母細胞質量的下降可能與機體的氧化應激反應，細胞內減數分裂紡錘體出現異常，卵母細胞內線粒體功能低下和雄激素缺乏等有關。上述各種因素共同作用的結果是獲卵數和臨床妊娠率明顯降低，使得染色體異常率和臨床流產率明顯升高。隨著生殖技術的發展，各種促排卵方式得到應用，在確保卵子質量和數量的前提下，同時降低各種并發癥，可達到助孕的目的。目前普遍使用的促排卵方案有拮抗劑方案，Gn長方案和微刺激方案。注射用醋酸曲普瑞林是常見的促排卵藥物，主要促進內源性FSH的合成與釋放，對無排卵不孕癥具有明顯療效，同時可治療黃體功能不足。注射用醋酸曲普瑞林聯合Gn在IVF/ICSI中的使用，能夠明顯減少外源性Gn的使用，減輕患者的經濟負擔[5-6]。本研究顯示，使用改良短方案通過抑制內源性FSH和LH的合成和釋放，與對照組比較，觀察組Gn使用時間和使用量明顯增加，且內膜厚度和獲卵數也增加，故雖然使用Gn的劑量和時間延長，但增加了獲卵數和子宮內膜厚度，對于高齡孕婦也有治療效果。

卵巢儲備功能低下的患者選擇合適的促排卵方案是治療不育不孕的前提，對于高齡孕婦目前常用的方案主要短方案、長方案或者拮抗劑方案等，但哪個方案最佳仍有爭議[7-9]。本研究顯示，與拮抗劑方案比較，改良短方案子宮內膜厚度明顯增加，現有研究證實子宮內膜厚度<9 mm，臨床的妊娠率較低[10]，而子宮內膜厚度>12 mm妊娠率明顯提高，說明子宮內膜厚度對于妊娠具有重要的臨床意義[11]。有研究表明，血清孕酮/雌二醇與HCG注射的最佳時間具有密切關系，當孕酮/雌二醇>1時，卵子回收率明顯降低，受精率、妊娠率及活產率均明顯降低，并認為孕酮/雌二醇是不良妊娠結局的獨立預測指標[12-13]，有學者甚至認為孕酮/雌二醇>0.55時，臨床妊娠率出現明顯降低，認為其是預測IVF妊娠結局的獨立指標?，F已知高水平LH能夠抑制顆粒細胞的增殖，導致出現卵泡閉鎖，在排卵前出現卵泡黃體化，最終導致卵母細胞發育受損和子宮容受性降低，助孕成功率降低和流產率升高[13]。而本研究顯示在Gn啟動日前觀察組血清FSH、LH和雌二醇水平明顯低于對照組，而孕酮水平無變化，在HCG注射日觀察組血清LH、雌二醇水平和孕酮/雌二醇明顯低于對照組，說明改良短方案治療能夠通過Gn的預處理，充分調節患者機體激素，在HCG注射日可以達到理想的LH、雌二醇水平和孕酮/雌二醇，從而改善高齡孕婦子宮內膜的容受性。孕酮是通過調控雌二醇和促性腺激素釋放激素水平，從而抑制LH和FSH的釋放，有學者報道卵泡期應用孕酮能夠降低LH分泌峰值，從而達到降低血清LH水平的目的；在排卵前孕酮水平升高能夠促進LH分泌，介導孕激素受體抑制促性腺激素釋放激素的釋放，降低LH的峰值[14]。本研究發現2種促排卵方案，對機體的孕酮水平無明顯影響，說明改良短方案對孕酮水平的影響有限。

體外助孕技術的發展，致使IVF/ICSI的成功率明顯提高，但仍有一部分患者需要進行多次IVF/ICSI才能獲得臨床妊娠?，F在也有觀點表明經陰道B超引導下取卵促進排卵的治療，卵巢生長的卵泡相對較多，但由于穿刺對患者有一定的損傷，如卵巢皮質和髓質出現結締組織增生和卵巢出血纖維化，導致局部血液供應降低，從而使卵巢功能受到損傷[15]。另一些學者認為經陰道反復穿刺導致卵巢自身抗原的產生和釋放，從而導致卵泡池中卵泡數量的降低[16]。本研究顯示改良短方案和拮抗劑方案在優質胚胎率和移植胚胎數方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，并且在周期取消率、臨床妊娠率、著床率、流產率、異位妊娠率和持續妊娠率方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，說明雖然改良短方案增加了藥物干預劑量和時間，但并不降低獲得優質胚胎的數量和質量，并且提高了獲卵率，同時也不增加并發癥的發生，以及不影響妊娠結局。改良短方案胚胎移植是采用鮮胚移植，對助孕的周期明顯縮短，雖然使用助孕藥的劑量和時間有一定的增加和延長，但整體費用并沒有增加，并且同樣能獲得較好的治療效果。

總之，改良短方案治療和拮抗劑方案對卵巢儲備功能低下患者均有較好的療效，改良短方案在改善患者激素水平和子宮內膜方面具有明顯優勢。