血清淀粉樣蛋白A、C-反應蛋白和降鈣素原在重癥監護室感染患者的診斷價值分析

袁建新

上海德達醫院檢驗科，上海 201702

感染性疾病是重癥監護室(ICU)患者的常見疾病，也是膿毒癥發展的先決條件。早期識別ICU患者早期感染、感染類型、致病病原體可幫助臨床醫生制訂合理的預防、診斷、治療策略，避免不必要的抗菌藥物治療，合理分配資源[1]。ICU患者感染的早期診斷不僅可以降低ICU患者的發病率、病死率和治療費用，還可以減少耐藥菌的出現。隨著體外診斷技術的飛速發展，更快速、準確的血清學檢測在感染性疾病早期診斷中發揮著越來越重要的作用。C-反應蛋白(CRP)是最重要的急性時相反應蛋白，被認為是感染和炎癥的早期指標[2-3]。然而，CRP和白細胞計數(WBC)等傳統的診斷指標難以區分細菌感染、病毒感染和全身性炎癥[4]。降鈣素原(PCT)是降鈣素激素的前體，由甲狀腺的C細胞或肺/腸的神經內分泌細胞產生，研究表明PCT的診斷性能優于CRP[5]。PCT在膿毒癥的診斷、指導臨床用藥或用藥療效的跟蹤上也具有關鍵作用[6]。然而，ICU患者的感染或敗血癥機制往往較為復雜，PCT作為鑒別診斷感染的獨立指標時，準確度不高[7]。血清淀粉樣蛋白A(SAA)也是一種急性時相反應蛋白，由活化的巨噬細胞和成纖維細胞在白細胞介素-1、白細胞介素-6和腫瘤壞死因子等刺激后產生，與CRP類似，是早期炎癥性疾病的敏感指標[8]。對于病毒性感染，CRP、PCT及血常規檢查的臨床意義并不明顯，但SAA在病毒感染的診斷中具有較高的靈敏度和特異度[9]。在CRP和PCT的基礎上引入SAA，可以彌補現有病毒感染檢測方法的不足，為病毒和細菌感染的鑒別提供更有價值的參考信息。因此，PCT、CRP、SAA的聯合檢測可能會有效提高ICU患者感染性疾病早期診斷的準確性。基于此，本研究分析了本院ICU感染患者的臨床特征和實驗室檢測指標結果，比較PCT、CRP、SAA的診斷特性，以期輔助臨床醫生及時辨別ICU患者的早期感染。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究回顧性分析了本院ICU 2017年1月至2020年10月429例患者的臨床特征和實驗室檢測指標結果。納入的研究對象一共有1 368例，符合本研究納入標準和排除標準的感染患者共429例，其中男285例，女144例；年齡1～89歲，平均(54.42±26.95)歲。納入標準：(1)患者在ICU入院時或在ICU住院期間的任何時間被懷疑是細菌、真菌、病毒或其他病原體感染，最終病原體“金標準”檢查呈現陽性(如血液培養、痰培養出細菌或真菌、病毒核酸檢測陽性等)；(2)患者實驗室指標檢測結果(CRP、PCT、SAA)數據充分。排除標準：(1)需進行心肺復蘇的危急重癥患者；(2)血液培養呈單一陽性，凝固酶陰性的葡萄球菌、芽孢桿菌屬、棒狀桿菌屬等感染患者(因為這些可能代表污染而不是感染)；(3)在入組前5 d內針對已記錄的細菌感染開始廣譜抗菌藥物治療的患者；(4)存在免疫功能低下疾病的患者，包括CD4計數<200細胞/mm3的人類免疫缺陷病毒(HIV)感染的患者、有人工瓣膜或人工血管內移植物的患者、器官移植后進行免疫抑制治療的患者、中性粒細胞減少癥(<500中性粒細胞/mm3)的患者、有疑似或有文獻記載的需要長期治療的綜合征患者(如感染性心內膜炎、骨髓炎/化膿性關節炎，不可排出的膿腫或不可移除/未移除的假肢感染)、在過去的2個月內進行了化療、接受≥20 mg/d的潑尼松治療2周以上或發生囊性纖維化等的患者。選取同期本院的體檢健康者200例為對照組。本研究符合2013年版的《赫爾辛基宣言》，經本院倫理委員會批準，患者均已知情同意。

1.2方法

1.2.1標本收集 患者空腹過夜(>12 h)后，在次日清晨抽取其靜脈血2 mL于紫色真空采血管用于紅細胞計數(RBC)、血紅蛋白(Hb)、WBC、淋巴細胞計數(LYMPH)、血小板計數(PLT)、SAA和CRP的檢測；抽取其靜脈血3 mL于黃色真空采血管(含有惰性分離膠和促凝劑)，以3 500 r/min離心10 min，分離血清，用于PCT的檢測。

1.2.2實驗室指標的檢測 檢測患者基線水平、使用抗菌藥物24 h后、使用抗菌藥物48 h后的實驗室指標水平。基線水平定義為在對患者開始使用經驗性抗菌藥物治療前24 h或擴大到經驗性抗菌藥物后4 h。使用日本希森美康全自動血液分析儀檢測患者的RBC、Hb、WBC、LYMPH、PLT。使用深圳國賽特定蛋白分析儀檢測患者的CRP、SAA。使用瑞士羅氏E411全自動電化學發光分析儀檢測患者的PCT。

2 結 果

2.1各組臨床資料比較 ICU患者感染率為31.36%(429/1 368)。感染的429例患者中，細菌感染有393例(91.61%)，其中革蘭陰性菌感染有246例(57.34%)，革蘭陽性菌感染有147例(34.27%)；真菌感染有22例(5.13%)，其中白色假絲酵母菌感染有18例(4.20%)，其他真菌感染4例(0.93%)；病毒感染有11例(2.56%)，其中包括呼吸道合孢病毒、副流感病毒、鼻病毒、流感病毒等(有患者多重病毒感染)；其他病原體感染3例(0.70%)。見表1。

表1 各組臨床資料比較

續表1 各組臨床資料比較

2.2ICU感染患者在基線水平下的實驗室指標結果比較 根據感染結果將其分為細菌性感染組393例、其他類型感染組36例。各組WBC、LYMPH、CRP、PCT、SAA水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 ICU感染患者在基線水平下的實驗室指標結果比較

分組nPLT(×109/L)CRP(mg/L)PCT(ng/mL)SAA(μg/mL)細菌性感染組393165.48±35.83115.58±71.5723.1±19.943.45±14.62其他類型感染組36160.23±45.1452.0±46.922.97±2.1129.52±25.64對照組200168.23±42.245.12±4.130.23±0.346.05±4.34F0.84326.57498.634102.684P0.358<0.001<0.001<0.001

2.3CRP、PCT、SAA單獨或聯合檢測對ICU感染患者的診斷價值分析 CRP、PCT、SAA、CRP+SAA、CRP+PCT、PCT+SAA、CRP+PCT+SAA對ICU患者診斷價值的ROC曲線分析結果顯示，其AUC分別為0.795、0.901、0.827、0.879、0.945、0.952、0.964，3項指標聯合檢測診斷效能更好。見表3。

表3 CRP、PCT、SAA單獨或聯合檢測對ICU感染患者的診斷價值分析

2.4ICU感染患者在基線水平和使用抗菌藥物治療后的實驗室指標的結果比較 細菌性感染組和其他類型感染組CRP、PCT、SAA水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)，在對ICU感染患者使用抗菌藥物24 h后，CRP、PCT、SAA水平變化不大；在對ICU感染患者使用抗菌藥物48 h后，細菌性感染組CRP、PCT、SAA水平有所降低。見表4。

表4 ICU感染患者在基線水平和使用抗菌藥物治療后的實驗室指標的結果比較

分組nPCT(ng/mL)基線水平用藥24 h后用藥48 h后細菌性感染組39322.59±19.921.75±20.7510.52±9.46其他類型感染組362.75±2.115.06±4.654.16±4.09t24.62119.2573.512P<0.001<0.001<0.001

分組nSAA(μg/mL)基線水平用藥24 h后用藥48 h后細菌性感染組39343.45±14.6244.76±15.5620.64±12.78其他類型感染組3629.52±25.6412.54±11.4510.02±9.53t7.23421.6579.653P<0.001<0.001<0.001

3 討 論

有研究表明，在ICU患者中，1/2的患者有感染的風險，2/3以上的患者接受了抗菌藥物治療，并且在ICU中接受治療的感染患者的病死率是未感染患者的2倍[1-3]。本研究表明，ICU患者感染率為31.36%(429/1 368)，并且大部分患者均為細菌感染(91.61%)，真菌感染(5.13%)和病毒感染(2.56%)不多見。由于本研究的ICU患者大多來源于心外科手術后患者，ICU患者的感染率與其他研究中報道的ICU感染率有所差異[10-12]。本研究也證實了高齡、住院時間的延長、基礎疾病的增多、動靜脈插管的使用、泌尿道插管的使用、呼吸機的使用、氣管插管和氣管切開的患者的感染率會升高，這與其他研究中報道的引起ICU感染的獨立危險因素一致[13-15]。本研究檢測多個連續時間點的實驗室指標水平，在對ICU感染患者使用抗菌藥物24 h后，CRP、PCT、SAA水平變化不大。而在對ICU感染患者使用抗菌藥物48 h后，細菌性感染患者的CRP、PCT、SAA水平有所降低。感染在ICU患者中很常見，考慮到感染可能會增加患者的病死率，此類患者通常會接受早期的經驗性廣譜抗菌藥物治療。然而，患有細菌性敗血癥的患者可表現出非特異性體征(例如發燒、心動過速等)，并且可能難以將細菌性敗血癥與其他引起感染的原因(如真菌、病毒等)區分開。長期使用抗菌藥物治療非細菌性原因引起的感染，就會導致抗菌藥物過度使用。因此，在整個臨床決策過程中，需要可靠的生物標志物作為輔助，以區分細菌性感染與其他病因造成的感染。本研究中ROC曲線結果表明，PCT診斷ICU感染患者的AUC值最大，且CRP、PCT、SAA均有一定的臨床診斷價值。CRP、PCT、SAA在不同感染性疾病的診斷和追蹤中具有不可或缺的作用，但也存在誤診和漏診的可能。然而，這3種生物標志物的聯合檢測會提高ICU患者感染性疾病的早期臨床診斷的準確性。因此，聯合檢測PCT、CRP、SAA可為臨床醫生提供更可靠的早期診斷依據。

綜上所述，本研究再次證明了3種生物標志物聯合檢測的重要性和必要性。因此，在患者基線水平和經驗性抗菌藥物使用24 h后聯合檢測PCT、CRP、SAA有助于更及時、準確地診斷感染性疾病類型。