逆行追蹤法在預防急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術中膽道損傷的應用價值

張永錄，王齊成

1.陜西省咸陽市三原縣醫院普外科，陜西咸陽 713800；2.陜西省漢中市人民醫院普外科 陜西漢中 723000

急性膽囊炎是一類由膽囊管感染和(或)梗阻引起的炎癥，膽囊結石為主要誘因。90%以上膽囊炎患者患有膽囊結石，在臨床上主要表現為右上腹痛、惡心、嘔吐等。目前，急性膽囊炎臨床上主要采取手術治療，如腹腔鏡下膽囊切除術、開腹膽囊切除術、膽囊引流術與內鏡微創保膽取石術等[1]。而腹腔鏡膽囊切除術因具有術后疼痛輕、創傷小、恢復快等優點，已成為膽囊切除的“金標準”[2]。但該方法容易出現醫源性膽道損傷，有研究顯示，腹腔鏡膽囊切除術導致膽道損傷的發生率約1.5%[3]。一旦出現膽道損傷，如果采取不恰當手術方式或錯過最佳治療時機，將嚴重影響患者的預后，因此預防膽道損傷的發生具有重要研究價值。膽道損傷的發生因素比較多，膽囊三角變異、上腹部手術史、急癥腹腔鏡等均被認為是腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的危險因素[4]。腹腔鏡膽囊切除術中采用逆行追蹤法是在分離出膽囊管后，向膽囊方向逆行游離，找到真膽囊管后進行夾斷并且切斷；否則改變解剖路徑直到尋找到膽囊管[5]。逆行追蹤法的應用可減少對周圍組織和血管的損傷，避免損傷膽總管[6]。本文探討了逆行追蹤法在預防急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術中膽道損傷的應用價值，旨在為不同患者選擇適宜的個體化手術方案提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年8月至2020年6月在三原縣醫院行手術治療的急性膽囊炎患者170例，納入標準：(1)所有患者均有不同程度的右上腹痛，Murphy征陽性，術前影像學檢查及術中探查明確診斷為急性膽囊炎，伴有膽囊結石；(2)所有手術都由同一團隊進行操作；(3)年齡20～65歲，具有手術指征；(4)心肺等重要臟器功能正常；(5)經醫院倫理委員會批準；(6)同期未因其他疾病行肝膽大型手術；(7)發病時間<72 h；(8)患者簽署了知情同意書。排除標準：(1)右上腹手術病史者；(2)合并急性膽管炎者；(3)合并膽管癌、膽囊癌者；(4)心肺等重要臟器嚴重受損者；(5)妊娠與哺乳期女性；(6)臨床資料缺乏者。根據隨機數字表法把患者分為逆行組85例與對照組85例，2組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2治療方法 逆行組：給予基于逆行追蹤法的腹腔鏡膽囊切除術，全身麻醉，常規建立二氧化碳人工氣腹，三孔法置入腹腔鏡設備。腹腔鏡下探查腹腔，觀察腹腔內組織器官狀況。沿膽囊管逆行追蹤法，即在分離出認為的膽囊管后，緊貼該膽囊管向膽囊方向逆行游離，如游離后證實為真膽囊管，即可斷夾，并切除膽囊，否則改變解剖路徑,重新尋找膽囊管，以避免膽道損傷,直至膽囊切除。沖洗腹腔，關閉腹腔，術畢。行逆行追蹤法時需注意：(1)將膽囊三角進行解剖，沿著膽囊管尋找膽囊，在未達到膽囊前均不能切除，采用逆行追蹤法一直向膽囊和肝門處游離。(2)在逆行游離過程中，應仔細辨認膽囊管來自于膽囊還是肝臟或肝內膽管，若其來源于膽囊，而且未發現膽囊管、膽囊壺腹之間存在其他膽管，則靠近膽總管切除膽囊，若來源于肝臟或肝內膽管，則停止斷夾，改變解剖部位或路徑，直至找到真正的膽囊并將其安全切掉。

對照組：給予傳統腹腔鏡膽囊切除術，氣管插管全身麻醉，建立三孔氣腹體系，置入腹腔鏡，先分離出膽囊頸管和膽囊動脈，分別離斷，再順行切除膽囊。

1.3觀察指標 (1)比較2組患者的手術時間、術中出血量、術后進食時間、術后胃腸道功能恢復時間與術后住院時間；(2)比較2組術后7 d膽道損傷情況，并發癥發生情況(腸粘連、感染、膽汁漏出、腹膜炎)；(3)在術前1 d與術后7 d測定與記錄患者的血清C-反應蛋白(CRP)水平；(4)在術后1、3、7采用疼痛視覺模擬(VAS)評分評定患者的疼痛狀況。

2 結 果

2.12組圍術期相關指標比較 2組患者均順利完成手術，2組手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，逆行組的術后進食時間、術中出血量、術后胃腸道功能恢復時間與術后住院時間明顯少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術期相關指標比較

2.22組膽道損傷發生情況比較 逆行組術后7 d的膽道損傷發生率為0.0%，低于對照組的7.1%(χ2=6.220，P=0.013)。

2.32組并發癥發生情況比較 逆行組術后7 d的腸粘連、感染、膽汁漏出、腹膜炎等并發癥發生率為2.4%，低于對照組的12.9%(χ2=6.747，P=0.009)。見表3。

表3 2組并發癥發生情況比較(n)

2.42組CRP水平比較 2組術后7 d的血清CRP水平均有所降低，且逆行組明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組CRP水平比較

2.52組術后疼痛評分比較 逆行組術后1、3、7 d的VAS評分均低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 2組術后疼痛評分比較分)

3 討 論

急性膽囊炎為一種消化系統急癥，多伴隨有膽囊結石，有一定的病死率，但是采用手術治療后治愈率比較高。腹腔鏡膽囊切除術具有住院時間短、操作簡單、對腹腔臟器干擾小、結石清除率高等優勢，但是膽囊解剖結構復雜、周圍組織粘連嚴重、膽囊壁增厚等因素對腹腔鏡膽囊切除手術也造成了一定的影響，從而影響手術效果，不利于患者預后恢復[7]。本研究顯示2組患者均順利完成手術，逆行組的術后胃腸道功能恢復時間、術中出血量、術后進食時間與術后住院時間均明顯少于對照組(P<0.05)；逆行組術后7 d的腸粘連、感染、膽汁漏出、腹膜炎等并發癥發生率為2.4%，低于對照組的12.9%(P<0.05)。從機制上分析，在腹腔鏡膽囊切除術中分離出膽囊管后，采用逆行追蹤法沿著膽囊管向膽囊和肝臟處游離，在切除膽囊，首先通過辨別膽囊管的真偽，這樣可有效地減少膽管損傷，加快康復進程，從而減少術后并發癥的發生[8]。

膽道損傷比較常見，特別是腹腔鏡膽囊切除術后膽管損傷往往屬于比較嚴重的類型。從發生機制上分析，反復發作的膽囊炎癥引起膽囊三角嚴重粘連，導致膽囊管與肝、膽總管的關系辨認不清，使得局部解剖不清，容易在解剖分離膽囊三角時發生膽管損傷[9]。并且患者膽囊管開口位置異常、走形異常、肝內膽囊等均易造成膽道損傷。本研究顯示逆行組術后7 d的膽道損傷發生率為0.0%，低于對照組的7.1%(P<0.05)，表明逆行追蹤法能有效預防腹腔鏡膽囊切除術中膽道損傷的發生。從機制上分析，逆行追蹤法可有效分離膽囊及三角區域，術中也可有效處理膽囊頸部結石嵌頓等，從而減少膽管損傷的發生。不過在手術操作中要講究“寧長勿短”的原則，不必過分強調距膽總管0.5 cm左右切斷膽囊管，從而造成膽管或醫源性損傷[10-11]。

急性膽囊炎的發病機制至今未能完全闡明，目前認為該病的形成與膽囊排空功能障礙、膽汁成核、膽固醇代謝異常等因素有關。傳統腹腔鏡膽囊切除術可同期處理膽囊結石，結石清除率高，但是對機體的損傷比較大，機體容易發生應激反應，造成大量炎癥因子的釋放，患者術后多伴隨有疼痛狀況[12-13]。本研究顯示2組術后7 d的血清CRP水平均低于術前1 d(P<0.05)，且逆行組低于對照組(P<0.05)；逆行組術后1、3、7 d的VAS評分均低于對照組(P<0.05)，表明逆行追蹤法在腹腔鏡膽囊切除術中的應用能緩解術后疼痛，抑制炎癥因子的釋放。主要在于該方法從膽囊床的兩側開始分離直至膽囊壺腹部，采用逆行剝離，能避免損傷膽總管，對機體的損傷比較小，減輕患者痛苦，從而提高患者生活質量[14]。本研究也存在一定的不足，隨訪時間比較短，符合納入標準的病例數相對不多，將在后續研究中深入探討。

綜上所述，逆行追蹤法能有效預防急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術中膽道損傷的發生，減少并發癥，緩解患者術后疼痛，抑制炎癥因子的釋放，促進患者康復。