限制性液體復(fù)蘇對創(chuàng)傷性休克患者炎癥損傷及多系統(tǒng)器官功能狀態(tài)的影響研究

趙 尋，朱家旺，張曉磊

天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院急癥科，天津 300150

創(chuàng)傷性休克是由于機體遭受暴力作用后，發(fā)生重要臟器損傷、嚴重出血，導(dǎo)致患者有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足，進而導(dǎo)致多器官功能不全或衰竭的一種綜合征。部分患者將會引起疼痛、恐懼、煩躁、焦慮、缺氧、四肢表淺靜脈萎縮及四肢冰涼等[1-3]。由于創(chuàng)傷性休克較單純失血性休克病因、病理復(fù)雜，導(dǎo)致臨床診療難度較大。因此，患者入院后應(yīng)及時給予液體復(fù)蘇，糾正患者低血容量情況，提高患者有效循環(huán)血量，從而維持心輸出量、器官血流灌注及組織氧合[4]。傳統(tǒng)方法以大量液體復(fù)蘇治療為主，促進患者有效循環(huán)血量恢復(fù)，但是該方法亦會帶來一定傷害，引起循環(huán)、呼吸功能障礙，升高多器官功能障礙綜合征的發(fā)生率[5-6]。限制性液體復(fù)蘇是一種新型的治療方法，以小容量液體為失血性休克患者補液，既可以保證全身重要臟器功能的正常運轉(zhuǎn)，亦可降低并發(fā)癥發(fā)生率[7-8]。但是，該治療方法對創(chuàng)傷性休克患者炎癥損傷、多系統(tǒng)器官功能狀態(tài)的影響研究較少[9]。本研究以創(chuàng)傷性休克患者為研究對象，探討限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷性休克患者中的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年3月至2020年4月創(chuàng)傷性休克患者138例為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為2組。對照組69例，男37例，女32例；年齡23～59歲，平均(43.29±2.15)歲；病程1～6 h，平均(3.23±0.41)h；創(chuàng)傷部位：胸部21例，腹部30例，其他部位18例；嚴重程度：輕度32例，中度23例，重度14例；創(chuàng)傷原因：車禍傷37例，高空墜落23例，跌倒9例。觀察組69例，男39例，女30例；年齡21～60歲，平均(43.32±2.21)歲；病程1～7 h，平均(3.29±0.46)h；創(chuàng)傷部位：胸部19例，腹部31例，其他部位19例；嚴重程度：輕度30例，中度24例，重度15例；創(chuàng)傷原因：車禍傷35例，高空墜落24例，跌倒10例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合創(chuàng)傷性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[10-11]，均伴有不同程度體溫下降、皮膚蒼白、血壓下降及脈搏減弱；(2)符合常規(guī)液體復(fù)蘇治療/限制性液體復(fù)蘇治療適應(yīng)證，且患者均可耐受；(3)具有完整的基線資料及隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神異常、心腦血管疾病及嚴重肝腎功能異常；(2)認知功能異常、凝血功能異常或患有已經(jīng)確診的惡性腫瘤；(3)瀕死或入院后死亡。

1.2方法 2組患者入院后均給予緊急救治，幫助患者開放氣道，保證患者呼吸道通暢；幫助患者建立靜脈通道，并進行快速輸液，加強患者心電監(jiān)護、血液監(jiān)測與血氧飽和度監(jiān)測；常規(guī)對出血創(chuàng)面進行包扎止血，做好術(shù)前搶救準(zhǔn)備[12-13]。對照組：采用常規(guī)液體復(fù)蘇治療。實施早期充分常規(guī)液體復(fù)蘇治療，及時、快速給予補液，輸入足量的高滲生理鹽水(濃度為7.5%)、平衡液、羥乙基淀粉與血液，幫助患者快速擴充血容量，盡可能維持患者的收縮壓≥90 mm Hg，舒張壓在60～80 mm Hg；觀察組：采用限制性液體復(fù)蘇治療。由靜脈通路快速輸注復(fù)蘇液，并在10～15 min內(nèi)輸注完畢，保證患者動脈收縮壓快速上升到70 mm Hg，隨后根據(jù)患者病情恢復(fù)減慢輸液的速度并維持在10 mL/min，保證患者的收縮壓控制在80～90 mm Hg，平均動脈壓控制在50～60 mm Hg，中心靜脈壓在6～7 cm H2O，將患者的尿量控制在20～30 mL/h，治療后3 d對患者效果進行評估并完成6個月隨訪。

1.3觀察指標(biāo) (1)炎癥因子：2組治療前、治療后3 d次日取外周空腹血3 mL，離心后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定患者腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素(IL)-10、IL-6及內(nèi)皮素-1(ET-1)水平[14-15]；(2)心肺腎功能：2組治療前、治療后3 d采用腎功能測定儀測定患者血清胱抑素C(Cys C)、肌酐(Cr)及β2-微球蛋白(β2-MG)水平；采用容量負荷試驗測定患者血管外肺水指數(shù)(EVLWI)及肺血管通透性指數(shù)(PVPI)[16-17]；(3)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率：記錄2組治療過程中急性呼吸窘迫綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血、多器官功能障礙綜合征發(fā)生率；2組治療后均完成6個月隨訪，記錄患者1、3、6個月病死率。

2 結(jié) 果

2.12組炎癥因子水平比較 2組治療前炎癥因子水平比較，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)；2組治療后3 d炎癥因子水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組炎癥因子水平比較

2.22組心肺腎功能比較 2組治療前心肺腎功能比較，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)；2組治療后3 d 心肺腎功能得到明顯改善，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組心肺腎功能比較

2.32組并發(fā)癥及病死率比較 2組治療后6個月病死率比較，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)；觀察組治療后急性呼吸窘迫綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血、多器官功能障礙綜合征發(fā)生率及治療后1、3個月病死率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組并發(fā)癥及病死率比較[n(%)]

3 討 論

創(chuàng)傷性休克在臨床上較為常見，發(fā)病后常累及多臟器損傷，具有較高的病死率。由于創(chuàng)傷性休克患者病因復(fù)雜，導(dǎo)致臨床治療難度較大，再加上患者伴有相關(guān)功能狀態(tài)的異常改變，能引起機體炎癥損傷及多系統(tǒng)器官功能異常[18-19]。既往研究表明，創(chuàng)傷性休克屬于臨床危及重癥，由于組織灌注量不足、病原微生物等刺激，能引起巨噬細胞與中性粒細胞迅速浸潤并擴散，從而加重組織損傷[20]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，在創(chuàng)傷死亡患者中，1/3是由于創(chuàng)傷失血性休克引起[21]。因此，臨床上對于創(chuàng)傷性休克患者應(yīng)及時給予液體復(fù)蘇，幫助患者盡快恢復(fù)血容量，保證患者收縮壓在90 mm Hg以上，獲得穩(wěn)定的血流灌注，降低缺血、缺氧癥狀的發(fā)生。

近年來，限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷性休克患者中得到廣泛應(yīng)用，且效果理想[22]。本研究中，觀察組治療后3 d炎癥因子TNF-α、IL-6、IL-10及ET-1水平低于對照組(P<0.05)；2組治療后3 d心肺腎功能均得到明顯改善；觀察組治療后3 d Cys C、Cr、β2-MG水平，以及EVLWI、PVPI均低于對照組(P<0.05)，提示限制性液體復(fù)蘇有助于降低機體炎性反應(yīng)，改善患者心肺腎功能，利于患者恢復(fù)。限制性液體復(fù)蘇屬于臨床常用的干預(yù)方法，對患者受損的臟器功能具有創(chuàng)傷控制作用，能改善患者供氧狀態(tài)，對患者多系統(tǒng)器官功能及氧供狀態(tài)具有良好的效果。既往研究表明，限制性液體復(fù)蘇不僅能改善患者預(yù)后，亦可降低血液黏稠度、增強心肌收縮功能，能持續(xù)刺激血管運動中樞及興奮循環(huán)系統(tǒng)[23]。國內(nèi)學(xué)者研究表明，限制性液體復(fù)蘇對創(chuàng)傷性休克患者具有良好的效果，能減少大量傳統(tǒng)液體復(fù)蘇引起的非控制性失血，可減少患者躁動、疼痛等刺激，改善微循環(huán)障礙，降低中毒程度，能為患者后續(xù)搶救奠定基礎(chǔ)[24]。本研究中，觀察組治療后急性呼吸窘迫綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血、多器官功能障礙綜合征發(fā)生率及治療后1、3個月病死率均低于對照組(P<0.05)，提示限制性液體復(fù)蘇的使用能降低創(chuàng)傷性休克患者病死率及并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，限制性液體復(fù)蘇用于創(chuàng)傷性休克患者中能降低炎癥因子水平，改善患者心肺腎功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，值得推廣應(yīng)用。