以臨床案例為載體構建生物化學檢驗崗前實訓項目*

黃景明，張 旭△，何文迪，趙群益

1.寧波衛生職業技術學院，浙江寧波 315100；2.寧波大學附屬醫院檢驗科，浙江寧波 315472

崗前實訓是為即將開始的實習工作做好準備，是校內學習與臨床工作的重要銜接環節。工作任務的實施離不開具體的患者和案例，因此，實訓項目開發要以案例為載體，讓學生感受到實訓課不是在單純、機械地實施某一項操作，而是在學習如何對某一位患者進行生化檢驗，要對患者的檢驗結果負責。本項目利用信息平臺構建基于工作過程的實訓模式，在實施任務的過程中增強學生對實訓的主動參與意識，更好地實現專業與崗位的對接。

1 目前崗前實訓存在的問題

1.1與臨床實習銜接錯位 實際臨床工作中，質量控制、標本接收與處理、數據輸入、儀器檢測、報告單審核，工作程序一環緊扣一環。實訓中缺乏實際工作流程與環境的營造，學生實訓中感覺不到工作的氛圍。表現為學生進入生化實習崗位前，對實際工作缺乏真正的理解，實習中感覺工作壓力大。

1.2缺乏有效的遞進模式 學生缺乏工作任務的驅動，自主工作學習意識不強，缺乏過程性實操機會。結果是手工操作能力沒有加強，又缺少大型儀器的操作經驗。表現在實習中動手能力不強，儀器使用中看不懂操作界面，在應聘考試中答不出儀器參數設置的項目等。

1.3不重視理論知識 學生片面地認為實訓就是操作，沒有很好地將書本知識轉換成實際應用能力，實訓項目缺乏深度，沒有起到以點帶面的作用。在實習醫院走訪及實習學生周記反饋中，表現為實習中學生在審核生化報告單時缺乏清晰的思路，和帶教老師缺乏互動。

1.4缺乏團隊合作意識 目前的實訓是以教師為主導的實驗課模式，缺乏師生及學生之間的相互交流與合作，沒有充分發揮學生的主觀能動性。在醫院實習反饋中，體現為學生的工作責任心還不夠。在實訓中需要轉變把學生作為被動的管理對象的觀念，通過工作任務讓學生參與到實訓的設計和實施中，培養學生的社會責任感和團隊精神。

2 崗前實訓的改革思路

2.1基于案例，創造任務 以任務為驅動，通過引入案例，為學生模擬一個真實的工作情景，讓學生有置身于醫院生化室的感覺，盡量把實訓過程和“實際工作”融為一體[1]。在崗前實訓中，突破傳統單純項目操作模式，圍繞實際工作任務，采取遞進式實訓教學模式，激發學生對崗前實訓的主動參與意識，培養學生的自主學習能力。

2.2加強應用能力的培養 改變單純的實驗模式，在實訓中增加檢驗結果審核專項訓練，注重將相關的理論知識貫穿執行工作任務的全過程。在工作任務的驅動下，通過情景模擬和角色扮演，讓學生思考和感悟自己對社會和患者承擔的責任，潛移默化地培養學生的職業道德與社會責任感[2]。

2.3建立交流平臺 利用網絡教學和信息工具，搭建起教師與學生、學生與學生雙向交流的平臺[3]。利用學習平臺將工作任務提前告知學生，鼓勵學生查閱資料，為實訓做好充分的準備。實訓結束后引導學生在平臺提出問題，培養學生分析整合、溝通交流及相應的表達能力。

3 基于案例的任務驅動在崗前實訓中的應用

2020年6月，18級醫學檢驗技術專業中的臨床檢驗技術方向與分子診斷技術方向共47名學生，分為6組進行了生物化學檢驗的崗前實訓，實訓時不同組別隨機抽取不同的案例。現主要以第一組實訓過程為例，介紹基于案例的任務驅動在崗前實訓中的應用，見圖1。

圖1 生物化學檢測崗前實訓實施方案流程

3.1案例的收集與設計 本實訓項目需要一定數量的不同案例，為學生創造一個特定、真實的情景。案例來源于臨床實踐、參考文獻和網絡報道，包括糖代謝紊亂檢驗、脂代謝紊亂檢驗、肝功能檢驗與腎功能檢驗等模塊。案例圍繞某個疾病或某個診療主題進行，選擇與設計注意實用性和可探究性，使學生能夠自然而然地將案例切入實訓過程中[4]。例如第1組的案例二是與黃疸有關的典型病例，盡量把學生需要掌握的重點知識包括在其中，學生通過案例學習不僅鞏固了膽紅素代謝方面的知識，還能舉一反三，進一步復習有關肝功能檢驗的項目。針對案例提供的素材設計2、3個問題，注意將問題融入教材合適的章節中，有利于學生復習與鞏固相應的理論知識[5]。

3.2建立平臺并釋放案例 崗前實訓開始前1個月在學習通建立《生物化學檢驗技術崗前實訓》師生交流平臺，在平臺提前告知學生崗前實訓實施目標與方案。將實訓學生分成6個小組，每組8人，設立組長1名。本次實訓準備了4個糖代謝紊亂實訓案例與8個崗前實訓綜合案例，由組長隨機抽取2個不同的案例，每組案例不得重復。案例抽取完成后，即在學習通公布全部案例。

3.3分析案例并制訂實訓計劃 小組抽到案例后，給學生足夠的時間和空間熟悉案例，鼓勵學生利用教材、網絡等資源分析案例，提出自己的觀點和方案。教師適時參與指導，準備任務的過程中引導學生復習相關理論知識，培養學生的分析能力、判斷能力及決策力。組長歸納成員意見，寫出一份分析報告上傳給指導教師，為崗前實訓做好充分的準備。

3.4進入實驗室實施崗前實訓 每個小組的崗前實訓有連續4個學時，相當于臨床實習中的半個工作日，能夠模擬臨床生化室的工作，現主要以第1組為例介紹實驗室的崗前實訓。

第1組8名成員到了實驗室之后圍坐在一起，教師與學生、學生與學生就案例的分析報告進行回顧性討論。8名學生依次上講臺，每個學生不超過2 min，結合PPT回答案例中的幾個問題，再次以案例為素材，將學生引入工作情境中。學生根據案例制訂的工作計劃比較縝密，也會有較大的瑕疵，要允許學生的分析有欠缺甚至錯誤，教師做好協調者和能力發掘者，把課堂讓給學生，協助學生自我檢查分析案例中的漏洞。

基于案例1的崗前實訓：案例1是單項糖代謝紊亂案例，需要預先設計好標本，模擬制造臨床工作的復雜性，通過實驗結果的審核鞏固理論知識[6]。指導教師根據案例1的問題，預先配制了不同的4組模擬標本：(1)空腹血糖4.8 mmol/L，餐后2 h血糖6.2 mmol/L，模擬結果為正常糖耐量；(2)空腹血糖6.5 mmol/L，餐后2 h血糖7.2 mmol/L，模擬結果為空腹血糖受損；(3)空腹血糖6.5 mmol/L，餐后2 h血糖9.2 mmol/L，模擬結果為糖耐量減退；(4)空腹血糖7.2 mmol/L，餐后2 h血糖12.2 mmol/L，模擬結果為糖尿病性糖耐量。每2名學生現場抽取1組標本并用葡萄糖氧化酶法加以測定，測定儀器為722分光光度計，測定過程以手工操作為主。通過手工操作易于觀察學生實訓中的欠缺之處，有利于學生盡快投入工作狀態。同時可以使學生鞏固理解生化分析儀的工作原理，由基本操作技術的訓練至先進分析技術的掌握逐步遞進。

基于案例2的崗前實訓：案例2定位于綜合崗前實訓項目，通過案例2的引導，實訓項目由淺入深，由單項至綜合遞進。在知識層面上，檢驗模塊擴展到肝、腎功能的檢驗，知識點深化延伸的同時，檢驗項目也在增加。要求學生打破教材中章節的限制，將生物化學檢驗的理論知識前后貫通、相互印證，訓練學生的綜合分析能力，提高理論與實踐相結合的水平，達成臨床報告單審核的初步水平。在實踐層面上，進一步訓練學生對較復雜儀器的操作能力，通過依次操作島津UV-2401PC自動分光光度計與邁瑞320自動生化分析儀，從半手工操作到自動化儀器依次推進。

自動生化分析儀是臨床生化檢驗中確保日常工作正常運轉的核心儀器。本校生化實驗室擁有2臺邁瑞320全自動生化分析儀，為模擬臨床工作環境創造了很好的條件。每臺生化分析儀安排4名學生練習操作。自動生化分析儀的工作原理是按手工操作的方式編排程序，并以有序的機械操作代替手工操作。指導老師對生化分析儀的性能指標及分析原理、結構特點、操作要點、參數的設置、儀器的日常保養、定標、質量控制、注意事項等內容作細致的講解[7]。通過案例2的分析，考慮到實訓時間的限制，選擇了丙氨酸氨基轉移酶、總膽紅素與直接膽紅素的測定。在確定學生基本理解的情況下逐步讓學生獨立操作生化分析儀，充分相信學生的能力，樹立學生工作的自信心[8]。

檢驗結果的審核：在分析后階段，要求每個學生本著對患者和自己負責的態度，認真審核檢驗結果。在審核過程中，教師適時地啟發誘導，鼓勵學生發表自己的看法和意見，掌握審核的基本思路。最后學生自評，教師對每位學生的實訓水平做出總體評價。在臨床工作中，結果審核是質量控制的最后一道防線，也是學生在實習中的薄弱環節，需要加強訓練[9]。通過收集有代表性的臨床報告單，特別是有危急值的報告單，在網絡學習平臺上發布，從實訓個案的審核遞進到真實臨床報告單的審核，提高學生理論應用水平。

4 小 結

通過案例引導的任務驅動設計生物化學檢驗崗前實訓，模擬臨床生化工作分析前、分析中及分析后的全程工作情景，由接收標本到發出報告、由手工操作到儀器分析，融入遞進式實訓模式，能夠促進學生盡快適應臨床實習工作，提高實訓質量和人才培養質量。

本研究項目需要收集整理一定數量的案例，為學生創造一個特定、真實的情景。在醫學檢驗專業中，應用在理論教學中的優秀案例不多。學生分組實訓不僅需要一定數量的不同案例，還需要把握好案例的實用性和可探究性[10]。需要加強與實習單位聯系交流，從臨床實踐中收集客觀真實的案例，亦可從參考書籍、論文文獻和網絡報道中搜集整理案例。

崗前實訓時間并不是很充裕，在以往的實訓中沒有設置報告單的審核。在實習醫院走訪中，實習單位對此項工作十分重視。充分利用現代信息技術擴充教學資源和手段，構建崗前實訓平臺，選擇典型案例進行報告單審核訓練，是今后需要加強的重要工作。