韶關(guān)地區(qū)1例羊布魯氏菌感染及文獻(xiàn)回顧*

廖卿宇，胡雪梅，黃麗芳

廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)中心，廣東韶關(guān) 512000

布魯菌病是布魯氏菌引起的急性或慢性傳染病，屬于全國乙類傳染病，是目前世界范圍，尤其是發(fā)展中國家流行最廣、危害最大的人獸共患傳染病之一。導(dǎo)致人布魯氏菌感染的致病菌有5種，即羊種、牛種、豬種、犬種和海洋種。羊種布魯氏菌是綿羊和山羊共同的致病菌，是對人毒力最強(qiáng)、危害最大的亞種，占感染總量的80%，而牛種和豬種感染分別僅占10%、1%，感染以上種系布魯氏菌的病畜是我國人畜布魯氏菌感染的主要感染源[1]。

布魯氏菌感染主要危險(xiǎn)因素包括接觸病畜流產(chǎn)胎及胎盤，乳類及其制品(0 ℃條件下牛奶中的布魯氏菌可存活長達(dá)18個(gè)月)；接觸病畜肉類、內(nèi)臟或尸體；接觸某些特定環(huán)境，如有病畜的養(yǎng)殖場的空氣、塵土、土壤和水源等[2]。本研究就1例本院發(fā)現(xiàn)的布魯氏菌感染患者進(jìn)行探討及文獻(xiàn)回顧。

1 臨床資料

患者為中年男性，因“咳嗽、咳痰1周伴發(fā)熱1 d”于3月22日入院。詳細(xì)詢問病史得知，患者近期一直在家中未出門，未接觸過新型冠狀病毒肺炎患者和疑似人員，只是2個(gè)月前到養(yǎng)山羊的農(nóng)場游玩過。

入院后患者體溫最高達(dá)39.2 ℃，完善相關(guān)檢查后發(fā)現(xiàn)，患者白細(xì)胞總數(shù)基本正常，單核細(xì)胞百分比稍高，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、超敏C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、降鈣素原(PCT)均高于正常值。肺部CT平掃顯示左肺少許炎癥，右肺局部支氣管擴(kuò)張。新型冠狀病毒雙靶點(diǎn)核酸檢測均陰性。23日患者最高體溫39.0 ℃，24日最高體溫38.7 ℃，體溫下降并不明顯，前期的抗感染治療效果欠佳。

24日患者血培養(yǎng)報(bào)陽，取少量血液涂片，革蘭染色為革蘭陰性桿菌，轉(zhuǎn)接血瓊脂平板培養(yǎng)1 d后出現(xiàn)無色、半透明、表面光滑、無溶血的菌落，鏡下菌體較小，呈細(xì)沙狀，偶見集聚成小團(tuán)(圖1)。挑取少量菌落進(jìn)行觸酶和氧化酶試驗(yàn)均為陽性，脲酶快速試驗(yàn)亦為陽性。實(shí)驗(yàn)室高度懷疑該菌為布魯氏菌，立即與臨床溝通，詳細(xì)詢問患者病史得知患者有山羊接觸史，存在布魯氏菌感染可能。26日細(xì)菌鑒定儀結(jié)果報(bào)告為馬耳他布魯氏菌(純度為98%)，與此前的試驗(yàn)結(jié)果吻合。

注：A為革蘭染色結(jié)果；B為油鏡結(jié)果。

結(jié)合患者的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，確診為布魯菌病。管床醫(yī)生即刻通知院感科，并上報(bào)市疾控中心，同時(shí)將患者收治到單間病房隔離治療，改用多西環(huán)素抗感染，27日體溫最高37.3 ℃，復(fù)查各項(xiàng)炎癥指標(biāo)結(jié)果均有好轉(zhuǎn)。患者28日復(fù)查血常規(guī)及PCT等感染指標(biāo)均恢復(fù)正常。

2 文獻(xiàn)回顧

2.1人布魯菌病臨床癥狀 布魯菌病一般有2周潛伏期，羊種布魯氏菌毒力強(qiáng)，潛伏期相對較短，發(fā)病急驟。布魯氏菌胞內(nèi)寄生的特點(diǎn)，導(dǎo)致其感染可影響人體內(nèi)的所有器官及系統(tǒng)，因此臨床表現(xiàn)多樣，容易與其他疾病混淆，使得較多布魯菌病患者在一開始的檢查中都未進(jìn)行布魯氏菌的檢測。發(fā)熱為該病最常見癥狀，急性患者100%有發(fā)熱，且波狀熱型為布魯菌病最古老、最典型的熱型。多數(shù)患者也可表現(xiàn)為潮熱、頭痛、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛[3]。若治療及時(shí)有效，急性期患者可被治愈，但也可轉(zhuǎn)為亞急性、慢性，有的甚至死亡。大部分慢性患者因長期接受治療和病情復(fù)發(fā)而出現(xiàn)神經(jīng)官能癥，多數(shù)還常有精神不振、失眠、煩躁等表現(xiàn)；也有少量因布魯氏菌感染導(dǎo)致的假體關(guān)節(jié)病變，以及脾臟膿腫、自發(fā)性脾臟破裂、腎膿腫的罕見病例[4]。可見布魯菌病對人類健康和生活均造成了極大的負(fù)面影響。

2.2流行病學(xué)特征 布魯菌病可出現(xiàn)在1年中任何季節(jié)，但發(fā)病期集中在每年2-6月，與羊的分娩時(shí)期密切相關(guān)。布魯菌病人群患病率無性別差異，且任何年齡階段的人群都可能感染布魯菌病，同時(shí)，布魯菌病是一種高危的職業(yè)相關(guān)性傳染病，我國及其他發(fā)展中國家感染者主要集中在獸醫(yī)、牧民、屠夫、擠奶工和棉紡織者；近年來由于布魯菌病致病菌種類、爆發(fā)地區(qū)、感染人群、感染途徑和流行模式不斷演變且多樣化，青年和非職業(yè)人群，尤其是免疫力低下的兒童和老人的感染率也不斷上升，可見布魯菌病的危害已影響到城鎮(zhèn)普通人群日常生活[5]。

2.3布魯菌病的實(shí)驗(yàn)室診斷 人布魯菌病的臨床表現(xiàn)多樣、無特異性，實(shí)驗(yàn)室的準(zhǔn)確及時(shí)診斷對患者的正確治療至關(guān)重要。布魯氏菌感染實(shí)驗(yàn)室診斷方法主要包括細(xì)菌分離培養(yǎng)、血清學(xué)檢測和核酸擴(kuò)增檢測。

布魯氏菌具有生長緩慢的特征，并且布魯氏菌分離對實(shí)驗(yàn)室生物安全具有較高要求，對慢性或局部感染病例的檢測靈敏度較低，但從患者血液、骨髓、其他體液及排泄物等任一種病理材料中分離到布魯氏菌仍是臨床診斷的最直接、最有力的證據(jù)。分離培養(yǎng)也為細(xì)菌的種屬、基因型及耐藥性的準(zhǔn)確檢測提供了可能，以追溯其來源。臨床工作中以血液培養(yǎng)分離鑒定為主。

布魯氏菌的培養(yǎng)傳代時(shí)間較長，生長條件苛刻，低濃度時(shí)血培養(yǎng)分離鑒定非常困難，因此多次的血培養(yǎng)對布魯氏菌的診斷非常重要。調(diào)查報(bào)告顯示，布魯氏菌血液培養(yǎng)的靈敏度為10%～90%，在布魯菌病的初始階段，雖然血液中細(xì)菌水平較低，但經(jīng)過2～3次的血液培養(yǎng)可以很容易地培養(yǎng)出細(xì)菌。隨著感染的發(fā)展，細(xì)菌逐漸被巨噬細(xì)胞吞噬，血液中的細(xì)菌水平進(jìn)一步降低，使得從血液中分離細(xì)菌變得越來越困難。目前最常用的血培養(yǎng)時(shí)間是3～7 d，但世界衛(wèi)生組織及美國相關(guān)工作者為最大程度培養(yǎng)出病原菌，均采用培養(yǎng)孵育4周時(shí)間，并對陰性樣品再盲傳一代的方法，以求最大限度的檢出感染病例。至于孵育4周及盲傳一代的方法與孵育3～7 d的檢出率有多大的區(qū)別，目前仍缺乏研究。

除常用的單相血液培養(yǎng)之外，為增加布魯氏菌的分離成功率，研究者對血液培養(yǎng)的方法進(jìn)行了不斷的改進(jìn)，包括改良培養(yǎng)基、雙相培養(yǎng)、去除白細(xì)胞后培養(yǎng)、凝血塊培養(yǎng)等。

值得注意的是全球2%的布魯菌病是由實(shí)驗(yàn)室感染引起的，研究顯示細(xì)菌可通過呼吸道、結(jié)膜、胃腸道及受損的皮膚進(jìn)入人體，10～100個(gè)活細(xì)菌就能引起操作人員的感染，而布魯氏菌在物體表面可存活1周至1個(gè)月。所以檢測人員應(yīng)該清楚認(rèn)識到布魯氏菌檢測中存在的傳播風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格遵守操作及消毒程序[6]。

與病原菌分離培養(yǎng)及核酸擴(kuò)增檢測相比，血清學(xué)檢測并不是直接檢測病原菌，而是檢測機(jī)體感染后產(chǎn)生的抗體，所以血清學(xué)檢測只能間接證明機(jī)體曾經(jīng)發(fā)生過感染，而無法直接證明體內(nèi)攜帶有活的布魯氏菌。包括用于實(shí)驗(yàn)室初篩的虎紅平板凝集試驗(yàn)、膠體金免疫層析試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)；用于實(shí)驗(yàn)室確診的試管凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、抗人免疫球蛋白試驗(yàn)等[7-8]。

目前用于布魯氏菌診斷及細(xì)菌分型的各項(xiàng)PCR技術(shù)、分子雜交技術(shù)、基因測序均慢慢發(fā)展起來，如實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測細(xì)菌載量，Abortus Melitensis Ovis Suis-PCR用于布魯氏菌種型鑒定[9-10]。PCR技術(shù)是一個(gè)操作簡便、靈敏度和特異度非常高的快速(2 h內(nèi))檢測方法，非常適合早期檢查和大量樣品的同時(shí)檢測。但PCR檢測也存在一定的假陰性和假陽性，且會(huì)造成實(shí)驗(yàn)室污染。多年來，眾多研究者試圖將PCR檢測技術(shù)應(yīng)用于布魯氏菌的臨床檢測，鑒于操作的標(biāo)準(zhǔn)化及結(jié)果判定的客觀化，其臨床效果不理想，目前該方法多用于科研診斷，較少用于臨床檢測。經(jīng)過這次新型冠狀病毒肺炎疫情，各一線醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分子診斷實(shí)驗(yàn)室建設(shè)水平獲得了質(zhì)和量的提升，作者認(rèn)為下一步布魯氏菌熒光定量PCR檢測在臨床上的應(yīng)用將大有前景。布魯氏菌核酸檢測將成為布魯菌病病原學(xué)、病因?qū)W研究中不可缺少的重要部分[11]。

2.4人布魯菌病治療 布魯菌病的治療主要目的是縮短病程、防止復(fù)發(fā)、避免并發(fā)癥。世界衛(wèi)生組織推薦的治療方案是用多西環(huán)素和利福平混合給藥6周的新治療方案，替代四環(huán)素給藥6周結(jié)合最初2～3周鏈霉素混合給藥的舊治療方案。但目前仍沒有定論新舊方案優(yōu)劣。還有使用其他抗菌藥物的替代療法，比如氟喹諾酮、復(fù)方磺胺甲噁唑及其與利福平的聯(lián)合用藥。目前，相關(guān)專家統(tǒng)一推薦的一線治療方案為多西環(huán)素和鏈霉素或多西環(huán)素和利福平的2種藥物混合治療，只是不同地區(qū)用藥量并沒有統(tǒng)一。有研究顯示雙藥物組合中前者療效稍好于后者，前者治療后復(fù)發(fā)的相對危險(xiǎn)度為2.86(1.84～4.43)，而后者為11(8～17)[12-13]。

2.5布魯菌病的防控 隨著布魯氏菌的病原學(xué)、病因?qū)W和致病機(jī)制研究的不斷深入，對布魯菌病的臨床癥狀和傳播方式及實(shí)驗(yàn)室診斷的認(rèn)識和理解不斷加深，許多國家和地區(qū)陸續(xù)開展了有針對性的布魯菌病防控工作，主要有：(1)奶制品消毒加工，切斷布魯菌病的傳播源；(2)運(yùn)用更新、更好、更快的診斷技術(shù)堅(jiān)決剔除感染動(dòng)物；(3)牛、羊等牲畜的布魯菌病疫苗。目前針對動(dòng)物的常規(guī)疫苗主要有羊種布魯氏菌M5疫苗、Rev.1疫苗，牛種布魯氏菌S19疫苗，豬種布魯氏菌S2疫苗等。同時(shí)也有針對人布魯菌病的牛種布魯氏菌BA-19和104M疫苗，但因布魯氏菌疫苗多為活疫苗，一般不用于預(yù)防人布魯氏菌感染。近年來，重組基因工程疫苗和DNA疫苗開始出現(xiàn)，與常規(guī)疫苗結(jié)合能夠進(jìn)一步預(yù)防和控制布魯氏菌流行[14]。因此，運(yùn)用有效的動(dòng)物疫苗并結(jié)合血實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)，加強(qiáng)檢疫，在第一時(shí)間消除感染源，消除疾病隱患將成為目前布魯菌病防控的主要措施。

3 小 結(jié)

由于布魯菌病致病菌種類、暴發(fā)地區(qū)、感染人群、感染途徑和流行模式不斷演變且多樣化，布魯菌病的危害已進(jìn)入城鎮(zhèn)普通人群日常生活。布魯氏菌引起疾病有急有緩，臨床癥狀復(fù)雜，前期癥狀類似感冒，極易造成誤診或漏診，因此病史的追溯及專業(yè)的檢查對該病的確診尤為重要。臨床工作可參照我國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中所述的布魯菌病診斷流程進(jìn)行。本文所述病例的最初癥狀僅僅是簡單的發(fā)熱，并且出現(xiàn)在新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間，可能會(huì)導(dǎo)致臨床醫(yī)生的漏診，作為輔助診斷的臨床檢驗(yàn)結(jié)果就顯得尤為重要，這不僅能實(shí)現(xiàn)精確診斷，還能實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療，縮短病程，讓患者更快康復(fù)。畜牧業(yè)等相關(guān)行業(yè)從業(yè)人員在工作中應(yīng)注意防護(hù)，普通民眾應(yīng)盡量少接觸牲畜，尤其病畜，加工相關(guān)食品時(shí)注意皮膚是否有破損，并且不食用未經(jīng)煮熟的牛羊肉、奶及其制品等，盡量避免接觸病原體。