2型糖尿病腎病的臨床生化指標變化特征和危險因素分析*

肖夢瑤，楊 迎，劉松梅

武漢大學中南醫院檢驗科/基因診斷中心，湖北武漢 430071

2型糖尿病(T2DM)是以高血糖和胰島素抵抗為主要特征的復雜代謝性疾病[1]。糖尿病腎病(DN)是糖尿病常見的微血管并發癥，約1/3糖尿病患者會發展為DN[2]。并且，DN是終末期腎病(ESRD)，是糖尿病高病死率的原因之一，但尿液蛋白和血清肌酐(Scr)的靈敏度不足以發現DN的早期變化[3]。因此，本文通過比較DN患者和非糖尿病腎病(non-DN)患者血清生化結果，旨在揭示DN生化指標變化特征，評價其在DN早期診斷的臨床應用價值，致力于為DN的早期診斷提供更優指標。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年9月至2019年5月在本院住院的209例T2DM患者的臨床信息和實驗室檢查結果，根據是否發生DN，分為DN組(n=106例，男70例，女36例)和non-DN組(n=103例,男68例，女35例)。DN組和non-DN組的平均年齡分別為(61.87±13.56)歲和(59.80±11.42)歲，兩組研究對象的年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：以2017年《中國2型糖尿病防治指南》為診斷標準篩選T2DM患者，依據2014年《糖尿病腎病防治專家共識》進行分組。排除標準：1型糖尿病，T2DM合并惡性腫瘤、感染性疾病、其他內分泌系統疾病及心血管慢性疾病。

1.2研究方法 采集所有研究對象禁食12 h后的清晨空腹外周靜脈血。使用貝克曼奧林巴斯5800全自動生化分析儀檢測血清糖脂、肝腎功能指標、唾液酸(SA)、補體C1q(C1q)及電解質水平。臨床上采用的eGFR的計算公式為：基于Scr的慢性腎臟病流行病合作組(CKD-EPI2009Scr)公式(2009)[4]。

2 結 果

2.1DN的生化指標變化特征 兩組一般臨床資料差異性比較結果，見表1。與non-DN組相比，DN組收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和體質量指數(BMI)明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)；肝功能指標中總膽紅素(TBIL)、間接膽紅素(IDBIL)和清蛋白(ALB)明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；腎功能指標中，尿素氮(BUN)、Scr和胱抑制素C(CysC)均明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，而腎小球濾過率(eGFR)明顯降低；SA和C1q水平升高；血清總膽固醇(TC)水平升高而鈣離子(Ca2+)濃度降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。其他指標在兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 一般臨床資料及生化指標在DN組與non-DN組中的比較或M(P25～P75)]

續表1 一般臨床資料及生化指標在DN組與non-DN組中的比較或M(P25～P75)]

2.2DN的危險因素分析 以兩組研究對象有差異的生化指標為自變量，DN的有無作為因變量進行單因素二元Logistic回歸分析，發現SBP(P=0.001)、DBP(P=0.015)、BMI(P=0.008)、BUN(P=0.002)、Scr(P=0.001)、SA(P=0.032)和C1q(P=0.002)是DN的危險因素。見表2。

表2 DN的危險因素分析

2.3部分指標對DN的診斷性能評價 對DN的危險因素繪制ROC曲線，發現曲線下面積最大的是Scr，Scr預測DN的特異度為0.867，靈敏度為0.647，ROC曲線下面積為0.796(95%CI，0.695～0.898，P<0.01)；其次是C1q和BUN，C1q預測DN的特異度為0.867，靈敏度為0.529，ROC曲線下面積為0.730(95%CI：0.623～0.838，P<0.01)；BUN預測DN的特異度為0.917，靈敏度為0.441，ROC曲線下面積為0.676(95%CI：0.556～0.796，P<0.01)。見表3。BMI和SA對DN的發生無預測價值(P<0.05)。

表3 差異指標的診斷性能

選取曲線下面積排前3的指標Scr、C1q和BUN，探究這些指標聯合檢測的性能，Scr和C1q聯合曲線下面積達0.843(95%CI：0.751～0.934，P<0.01)，特異度為0.767，靈敏度為0.853；其次為Scr和BUN聯合，曲線下面積為0.803(95%CI：0.701～0.905，P<0.01)，特異度為0.817，靈敏度為0.735；Scr、C1q和BUN聯合曲線下面積為0.842(95%CI：0.753～0.932，P<0.01)，特異度為0.800，靈敏度為0.857。見圖1。

圖1 聯合指標對DN預測價值的ROC曲線

3 討 論

本研究選擇的T2DM非腎病和DN患者的年齡、性別相匹配，通過對比兩組的DBP和SBP，發現DN患者的DBP和SBP均高于T2DM非腎病患者，結合Logistic回歸分析結果，高血壓為DN的危險因素。在中國，近60%～75%的糖尿病患者同時患有高血壓。高血壓的存在會加重腎病和視網膜病等糖尿病血管并發癥的進展[5]。一項前瞻性研究表明，控制高血壓可將終末期腎衰竭的發生率降低23%[6-7]。BMI是用來衡量一個人是否肥胖的指標，而在DN組中該指標偏高，說明肥胖與DN有著一定的相關性，可以引起腎臟的損傷[8]。

與non-DN組相比，DN組的ALB、TBIL和IDBIL降低。蛋白尿是腎功能受損的主要指征，DN可導致ALB從尿液中丟失。另一方面，ALB是反映肝臟蛋白質合成功能的指標，DN長期服用的控糖和治療腎臟疾病的藥物會對肝臟有一定的損傷作用[9]。本文分析的DN組的TBIL和IDBIL降低這一結果與之前文獻報告[10]基本相符。DN伴有氧化應激反應，過量的膽紅素對機體是有害的，可作為一種內源性的抗氧化劑，適量的膽紅素在心、腦、肝臟和血管等多種組織器官有保護作用[11]。隨著DN的進展，膽紅素水平降低，可作為一種保護因素[12-13]。

C1q是構成補體C1的一個重要成分，參與補體經典激活途徑，調節免疫反應[14]。在DN中發揮促炎、促纖維化的作用。在腎組織中C1q沉積與患者的腎功能相關[15]。與之前研究結果一致[16]，DN患者的C1q高于糖尿病非腎病患者，而且是DN的危險因素。SA是細胞膜表面的一種細胞因子的輔助受體。有研究表明，與健康者相比，T2DM患者的SA水平升高。糖尿病的血管發生損傷，血管壁的細胞膜大量的SA脫落，所以循環中SA的濃度升高[17]。在本研究中，SA在DN組升高，提示SA水平的檢測或許可以指示糖尿病早期腎損傷。

相對于non-DN組而言，DN組的腎功能指標BUN、Scr、CysC均升高，而eGFR降低。這些指標是反映腎功能受損最直接和敏感的指標[18]，可以指導臨床對DN進行及時的診斷和干預，阻止或延緩向DN的進展[19]。

由于葡萄糖和脂質的代謝密切相關，脂質的異常是糖尿病發展的危險因素。與non-DN組相比，DN組中LDL-C和TC是升高的，脂質的異常沉積造成血管通透性增加和基底膜增厚，促進腎小球的硬化，加重DN的進展[20]。當腎功能異常的時候，體內電解質也會有一定的紊亂，鈣離子流失嚴重，體內血清中的鈣離子呈現下降的趨勢，可以通過檢測電解質的變化來觀察患者的病情發展情況[21]。

通過選取DN的危險因素繪制ROC曲線，本文發現除常規腎功能指標外，C1q對于DN的預測有很好的參考價值，曲線下面積僅低于Scr；隨后進行指標聯合檢測發現，Scr和C1q聯合曲線下面積高達0.843，甚至優于Scr、C1q和BUN 3項指標聯合檢測。有文獻報道C1q與T2DM血管并發癥相關，且與DN的嚴重程度有關[22]。C1q的異常升高可提示T2DM患者血管并發癥的存在，并可以和Scr聯合預測DN的發生。

綜上所述，DN是一個復雜的病理過程，氧化應激、慢性炎性反應是DN進展的重要因素。多項臨床指標都可以反映DN的存在。本文需要控制它的危險因素，盡早地進行預防和干預來降低ESRD的風險。