血清RBP4、NF-κB水平與肝內膽管結石術后復發的相關性*

王太成，宋文淵，趙紅巖，吳 雷，陸 路

海南醫學院第二附屬醫院肝膽外科，海南海口 570100

作為常見膽管結石，肝內膽管結石因病情遷延難愈，常規保守治療無法有效解除上腹部疼痛、黃疸等癥狀，結石自行排出率低，故常采取手術治療[1]。文獻指出，肝內膽管結石術后復發風險高，多數患者需接受二次手術，是增加患者病死風險的主要因素之一[2]。早期準確預測肝內膽管結石患者術后復發風險尤為關鍵。視黃醇結合蛋白4(RBP4)主要由肝細胞及脂肪細胞產生，已被諸多研究證實能轉移至機體外周組織[3-4]。RBP4作為一種脂肪因子，被認為與高血壓、糖尿病等多種代謝性疾病有關[5]。核因子κB(NF-κB)屬于轉錄因子的一種，在許多重要的組織細胞內均有表達，被證實與多種免疫、炎性反應、細胞增殖及凋亡的發生發展密切相關[6-7]。本研究主要觀察肝內膽管結石患者術后復發與血清RBP4、NF-κB表達的關系，以指導未來對肝內膽管結石患者術后復發的早期風險評估，以及早期干預，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年12月本院接受肝內膽管結石術治療的143例肝內膽管結石患者，其中男71例，女72例；年齡41～62歲，平均(53.83±3.12)歲；體質量50～59 kg，平均(55.11±2.29)kg。 納入標準：(1)肝內膽管結石符合《肝內膽管結石診斷與治療》[8]內相關診斷標準；(2)符合肝內膽管結石術治療適應證的患者；(3)患者及家屬均知曉本次研究內容，且簽署知情同意書。排除標準：(1)合并重要臟器功能衰竭的患者；(2)合并惡性腫瘤的患者；(3)合并嚴重傳染性疾病或感染性疾病的患者；(4)合并免疫系統性疾病的患者。本研究經過本院醫學倫理委員會討論通過。

1.2方法

1.2.1肝內膽管結石術后復發評估方法 參照《肝內膽管結石診斷與治療》的相關診斷標準，并經CT、彩超、MRI檢查確診，將術后6個月復發的患者進一步納入復發組，剩余患者納入未復發組。

1.2.2實驗室指標檢測方法 分別于全部入選者入院第2天早晨，空腹抽取外周靜脈血2 mL，使用智能型高效離心機[貝克曼庫爾特商貿(中國)有限公司，Avanti JXN-30/26型]，以3 000 r/min的速度離心10 min后取血清。Toll樣受體4(TLR4)、促甲狀腺激素(TSH)、NF-κB：采用放射免疫法測定，將待檢標本(例如TSH抗原)與定時的同位素標記的TSH(抗原)和定時的抗TSH抗體混合，經一定作用時間后，分離收集抗原抗體復合物及游離的抗原，測定這兩部分的放射活性，計算結合率；非標記抗原含量與標記抗原抗體復合物的量呈一定的函數關系。預先用標準的非標記抗原做成標準曲線后，即可查出待檢標本中TSH的含量，試劑盒由上海恒遠生物科技有限公司提供；RBP4：經酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測，試劑盒由合肥萊爾生物科技有限公司提供。

2 結 果

2.1肝內膽管結石術后復發情況 143例肝內膽管結石患者，術后復發21例，復發率為14.69%。

2.2復發組與未復發組基線資料、實驗室指標及血清指標比較 兩組年齡、性別、體質量對比，差異無統計學意義(P>0.05)；復發組RBP4、NF-κB、TLR4及TSH水平均高于未復發組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 復發組與未復發組基線資料、實驗室指標及血清指標比較

2.3肝內膽管結石患者血清RBP4水平與NF-κB水平之間的相關性分析 采用雙變量Pearson直線相關性分析發現，肝內膽管結石患者血清RBP4水平與NF-κB水平之間呈正相關關系(r=0.472，P<0.001)。見圖1。

圖1 肝內膽管結石患者血清RBP4水平與NF-κB相關性的散點圖

2.4影響肝內膽管結石患者術后復發的單因素分析 將肝內膽管結石患者血清RBP4、NF-κB、TLR4及TSH水平分別作為協變量，術后復發情況作為因變量(1=復發，0=未復發)，RBP4、NF-κB、TLR4及TSH可能是肝內膽管結石患者術后復發的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響肝內膽管結石患者術后復發的單因素分析

2.5影響肝內膽管結石患者術后復發的多因素分析 將肝內膽管結石患者年齡、性別、體質量、血清RBP4、NF-κB、TLR4及TSH水平分別作為協變量，術后復發情況作為因變量(1=復發，0=未復發)，經多因素Logistic回歸分析結果顯示，校正年齡、性別、體質量帶來的影響發現，年齡、性別、體質量與肝內膽管結石患者術后復發無關(P>0.05)；血清RBP4、NF-κB、TLR4及TSH水平升高是肝內膽管結石患者術后復發的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 影響肝內膽管結石患者術后復發的多因素Logistic回歸分析

2.6各血清指標對肝內膽管結石患者術后復發風險的預測效能 將肝內膽管結石患者血清RBP4、NF-κB、TLR4、TSH分別作為檢驗變量，術后復發情況作為狀態變量(1=復發，0=未復發)，繪制ROC曲線，見圖1。結果顯示，血清RBP4、NF-κB、TLR4、TSH水平及聯合預測肝內膽管結石患者術后復發風險的AUC均>0.80，預測價值較理想，在血清RBP4、NF-κB、TLR4、TSH的cut off值分別取13.121 μg/mL、142.316 ng/L、7.135 ng/mL、6.170 mU/L時，可獲得最佳預測價值，且以聯合診斷效能最好。見圖2。各指標對應最佳閾值、特異度、靈敏度及約登指數見表4。

表4 各血清指標表達對肝內膽管結石患者術后復發風險的預測效能

圖2 各血清指標對肝內膽管結石患者術后復發風險的ROC曲線

3 討 論

肝內膽管結石具有高發病率、高復發率等特點。現階段，肝內膽管結石主要通過手術治療，但早期疾病因缺少特異性表現及體征，易出現局部感染及繼發膽管狹窄，病情遷延不愈，進而引起嚴重的并發癥，增加肝內膽管結石術后復發風險，是目前良性膽道疾病患者死亡的重要病因[9-10]。為提高患者生存率，臨床指出可以早期評估患者術后復發風險，并給出針對性建議，指導治療方案的擬定。

文獻指出，肝內膽管結石術后復發率為13.00%～16.00%，嚴重影響患者良性預后[11]。本次研究結果顯示，143例肝內膽管結石患者術后復發21例，復發率為14.69%，與上述研究相近。表明肝內膽管結石患者術后復發風險高，故分析肝內膽管結石患者術后復發的影響因素意義重大。肝內膽管結石的發病機制目前仍未闡明，但已有研究指出，炎性滲出物、膽汁滯留參與了肝內膽管結石的發生、發展，而TLR4及TSH與炎性滲出物、膽汁滯留密切相關[12]。該結果在本研究中也被證實，簡單分析其原因為，作為天然免疫功能識別受體的主要成員，TLR4不僅能夠有效識別病原及損傷相關分子模式，且能夠介導病原、損傷分子及炎癥因子，從而誘發炎性反應，影響預后[13-14]。TSH過表達可導致甲狀腺激素水平降低，而諸多研究顯示，甲狀腺激素能夠松弛Oddi括約肌，Oddi括約肌松弛度下降，可導致膽汁大量積聚在膽總管內，從而形成膽總管結石[15-16]。但需注意的是，TLR4及TSH可能受基礎合并癥、甲狀腺功能等其他因素影響，致使水平升高，對結果產生干擾，故單獨依靠二者來評估肝內膽管結石術后復發風險局限性大。

肝內膽管結石的發生及發展與多種因素密切相關。膽汁膽固醇過飽和是導致膽固醇結石產生的主要因素，此外促成核因子能夠引發膽固醇代謝紊亂，進而為肝內膽管結石的形成創造條件，而RBP4是主要的促成核因子[17]。NF-κB能夠在B細胞κ-輕鏈增強子上，調控許多基因表達，已被證實參與細胞對外界刺激的響應，如細胞因子、炎性反應、免疫應答等[18]。本研究結果顯示，復發組RBP4、NF-κB水平均高于未復發組，初步表明血清RBP4、NF-κB與肝內膽管結石術后復發的發生、發展密切相關。究其原因，RBP4主要由肝臟細胞產生，經反式視黃醇刺激后釋放入血，并結合甲狀腺激素運載蛋白形成復合物，從而可將視黃醇及其產物從肝臟組織中運出，減輕肝臟負擔[19]。NF-κB作為“快速作用”的初級轉錄因子，不需要新的蛋白質合成就能被激活，從而調控血清中炎性反應，不利于預后[20]。為了更進一步明確血清RBP4、NF-κB水平與肝內膽管結石患者術后復發的關系，本研究經單項與多項Logistic回歸分析結果顯示，血清RBP4、NF-κB過表達是肝內膽管結石患者術后復發的影響因素；最后繪制ROC曲線結果顯示，血清RBP4、NF-κB水平及聯合預測肝內膽管結石患者術后復發風險的AUC均>0.80，預測價值較理想。且以聯合診斷效能最好。上述結果證實，血清RBP4、NF-κB過表達與肝內膽管結石患者術后復發有關，可作為肝內膽管結石患者術后復發風險預測指標。但值得注意的是，本研究還對肝內膽管結石患者血清RBP4水平與NF-κB水平進行變量間的相關性分析，結果顯示，肝內膽管結石患者血清RBP4水平與NF-κB水平之間呈正相關關系，提示肝內膽管結石患者血清RBP4水平與NF-κB水平可相互影響，可能二者相互影響、相互作用，共同參與了肝內膽管結石患者術后復發的發生，但具體機制仍尚未明確，仍需要在未來進一步展開大樣本、長時間的研究加以驗證分析。

綜上所述，肝內膽管結石患者術后復發可能與血清RBP4、NF-κB過表達有關，臨床可考慮通過檢測肝內膽管結石患者血清RBP4、NF-κB水平，來預測患者術后復發風險，以指導早期風險評估與防治，可能對降低肝內膽管結石患者術后復發風險有積極意義。但本研究中納入的樣本量較少，仍需要在未來納入更多的樣本分析上述指標對肝內膽管結石患者術后復發的預測價值。