臨床藥師參與社區獲得性肺炎治療的效果及藥物經濟學評價

史榮華，申子涵，石雨平，衛耀泉

（1.東莞市茶山醫院藥劑科，廣東東莞 523382；2.暨南大學藥學院，廣東廣州 511443；3.東莞市茶山醫院內科，廣東 東莞 523382）

社區獲得性肺炎（community acquired pneumo?nia，CAP）指在院外所患的感染性肺實質炎癥。CAP住院病死率5%~15%，且醫療費用高，嚴重威脅人類健康[1?3]。此病主要療法為抗感染。但近年來，隨著人口老齡化、抗菌藥濫用、病原體變遷和細菌耐藥率上升等原因，肺炎治療面臨許多新問題，嚴重影響人們的生活質量，增加經濟負擔[4]。所以，增強防治CAP的能力，減少住院天數，合理把控醫療費用，是衛生管理及呼吸專科的一個重要研究方向。

國內大量研究結果表明[5?10]，臨床藥師藥學干預對規范應用抗菌藥物有積極作用，可使住院天數與住院費用減少，提升用藥合理性，有助于感染性疾病的治療。東莞市茶山醫院于2010年開展臨床藥師制，臨床藥師主要通過醫囑審核、藥學宣教、查房、會診及對患者實施藥學監護等方式參與感染疾病治療，發現臨床藥師參與感染疾病治療可進一步優化治療方案，提高治療效果和節約衛生成本支出。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

對于此項臨床試驗的方案、病例報告、知情同意書等資料，經醫院醫學倫理委員審核同意。本研究選取東莞市茶山醫院2019年1月1日至2020年12月31日期間收治的呼吸內科的120例確診為社區獲得性肺炎Ⅲ級或Ⅳ級的患者作為研究對象，按簡單隨機法將患者按1∶1分成試驗組（臨床藥師參與常規治療）和對照組（無臨床藥師參與常規治療）各60例，中途無患者退出研究。在對照組中，女性患者28例，男性患者32例；年齡28~75歲，平均（53.03±14.82）歲；PSI（肺炎嚴重指數）分級：Ⅲ、Ⅳ級各為29例、31例；APACHEⅡ（急性生理學與慢性健康狀況）評分為（6.6±2.9）分；在基礎疾病方面，慢性支氣管炎（可簡稱為“慢支”）、DM（糖尿病）各為14例、5例。在試驗組中，女性患者32例，男性患者28例;年齡29~68歲，平均（54.37±11.46）歲，PSI分級：Ⅲ級27例，Ⅳ級33例；APACHEⅡ評分（6.1±3.4）分；在基礎疾病方面，慢支、DM各為13例、7例。經統計分析，兩組患者的基本資料差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準（1）充分了解試驗目的、性質、方法以及可能發生的不良反應，自愿參加試驗，并在任何試驗程序開始前受試者或其法定代理人、授權委托人簽署知情同意書；（2）年齡為18歲及以上，但未超過75歲病人（以簽署《知情同意書》的時間為準）；（3）按《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［1］檢查確診為CAP且為Ⅲ級（或Ⅳ級）的患者；（4）具備完備的臨床與隨訪資料；（5）能夠和研究者進行良好溝通，理解并遵守本實驗的各項要求者；（6）篩選期前3個月未接受免疫抑制劑或激素治療；（7）育齡期女性篩選期妊娠檢查結果陰性者（注：絕經至少2年或者已接受子宮全切除術、雙側輸卵管結扎術和或雙側卵巢切除術，或者有先天性不孕的女性受試者可以免除）；（8）受試對象入組前3 d沒有接受過有效抗菌藥物治療，或曾行抗菌藥物治療但未見效者。

2.1.2 排除標準（1）合并對CAP療效存在影響的合并癥，要接受相關診治，使住院天數增加的患者；（2）合并其他感染疾病；（3）呈較重病情，同重癥肺炎診斷標準相符者；（4）篩查或入組前90 d內已行任何其他試驗藥物治療的患者；（5）存在以下基礎病變或相關因素之一：①慢性心、腎功能不全；②血液病或者惡性實體腫瘤；③既往病史或現病史有原發性或繼發性免疫缺陷，包括HIV感染史或HIV檢測結果陽性者；④吸入性肺炎或存在易發吸入因素者；⑤近12個月曾因VAP住院；⑥脾切除術后。

1.3 方法

1.3.1 臨床藥師干預方法及依據 干預方法：對照組開展的為無臨床藥師參與的常規治療；試驗組采用臨床藥師參與和接受醫師常規治療，具體方法如下：臨床藥師依據試驗組患者病理、生理狀況協助臨床醫師制定最佳治療用藥方案，由藥師向呼吸內科醫護人員發放獲得性肺炎相關藥物使用手冊，介紹近年來主要藥物研究進展和使用情況，包括耐藥機制、藥效、藥物相互作用和常見不良反應；對醫囑進行審核后執行，發現藥物使用過程存在的不足，與醫生建立用藥共識，治療過程中陪同醫師查房，并對患者進行藥學監護和用藥宣教，評價治療效果及時與臨床醫師反饋。干預依據：臨床診療指南［11?12］、藥品說明書、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》［13］、《抗菌藥物藥代動力學/藥效學理論臨床應用專家共識》［14］。

1.3.2 評價方法 本研究主要從安全性、有效性、經濟性等3個維度建立評價指標體系，分別記錄兩組患者臨床治愈率、痊愈率、治療有效率、住院天數、抗菌藥物使用強度[抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量（累計DDD數）×100/同期收治患者人天數]、藥品費用、抗菌藥物費用、住院費用等指標，并綜合分析患者用藥治療效果并行成本?效果及敏感性分析以評價其有效性和經濟性；并記錄兩組患者呼吸系統、消化系統、免疫系統、神經系統、肝腎系統、皮膚及其附件等不良反應發生情況以評價其安全性。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效指標 以《抗菌藥物臨床試驗技術指導原則》為標準評價療效[15]。感染治療有效率（effecti?verate，ER）=臨床治愈率+痊愈率+臨床改善率。

1.4.2 安全性指標 對兩組藥品不良反應發生率展開全面分析，評價臨床藥師參與對CAP治療的安全性影響。

1.4.3 藥物經濟學評價指標 本研究的治療效果以納入研究對象的感染治療有效率為收益指標，成本則以治療總費用進行計算，忽略間接成本和隱形成本，結合成本?效果分析（cost?effectiveness analysis，CEA）評價不同治療方案的經濟性、合理性。

1.5 統計學方法

采用SPSS19.0軟件對數據進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗進行比較，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床治療成本比較

在治療總費用、抗菌藥物費、抗菌藥物使用強度、藥品費用、住院天數等方面，試驗組均低于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床治療成本比較Table 1 Comparison of clinical cost between the two groups

2.2 兩組臨床治療效果比較

在治療有效率、痊愈率方面，試驗組高于對照組（P<0.05）；試驗組臨床無效率低于對照組（P<0.05），兩組在臨床治愈率、不良反應發生率方面比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組臨床治療效果比較Table 2 Comparison of clinical effectiveness between the two groups[n(%)]

2.3 兩組成本?效果分析

試驗組治療成本低于對照組，治療總有效率高于對照組，C/E比值低于對照組；成本?效果分析結果顯示有臨床藥師干預的成本低于無臨床藥師參與的成本，同時有臨床藥師干預的總有效率高于無臨床藥師參與的總有效率，表明臨床藥師參與的社區獲得性肺炎治療具有經濟性，見表3。敏感性分析是分析各個參數的變化對結果穩健性的影響大小，從圖1的暴風圖可以看出，臨床藥師干預時的治療總有效率對結果穩健性的影響最大，治療成本的變化對結果影響較小。

表3 兩組成本?效果分析Table3 Comparison of clinical cost?effectivenessbetween the two groups

3 討論

社區獲得性肺炎藥物適用范圍存在一定的局限性，即相同的藥物并不是對每一位患者都有效，尤其是抗生素類，而臨床藥師通過分析病歷數據，探討用藥方案，審核抗菌藥物醫囑，積極發現抗菌藥物使用過程存在的不足，可使患者用藥更具針對性、科學性及規范性。同時臨床藥師可以利用藥學專業知識幫助醫師發現藥物治療相關問題如藥物治療劑量不足或過高、用藥錯誤、藥品不良反應、患者依從性差以及不必要的藥物治療，以進一步優化藥物治療方案，提高臨床治療效果[16]，從而使全程化藥學監護過程更加同質化和標準化。本研究顯示，臨床藥師參與社區獲得性肺炎治療可顯著提高治療有效率，但組間藥品不良反應發生率無差異可能由于入組病例較少，導致結果偏倚。

圖2 敏感性分析暴風圖Figure 2 Sensitivity analysis

藥物經濟學是藥物流行病學的重要分支之一，亦是臨床藥學的基礎學科之一，它通過優化患者的治療成本和治療效果的結構，促進藥物治療達到最好的價值效應，進而使有限的醫藥衛生資源收益最大化[17]。臨床藥師應用藥物經濟學對各種藥物治療方案進行分析，協助臨床醫生在臨床治療決策過程中選擇最佳的治療方案，指導臨床醫師用藥，以最小的成本獲得最大的效益，并對不合理用藥行為進行糾正，盡可能避免藥物不良反應的發生以及藥物資源的浪費，將藥源性疾病和藥害事件的發生降低到最低限度[18]，從而降低疾病治療總成本。本研究結果表明，臨床藥師干預可以顯著降低社區獲得性肺炎的治療總費用、藥品費用、抗菌藥物費、抗菌藥物使用強度和縮短患者住院天數，同時臨床藥師干預組的C/E比值低于對照組，表明其治療方案更具經濟性。

有文獻[19?21]報道，臨床藥師參與醫師用藥方案的過程，可以降低社區獲得性肺炎患者病死率，縮短住院時間，減少藥物成本和實驗室檢查成本，減少細菌耐藥性的產生，提高感染治療有效率，促進臨床合理用藥。本研究從安全、有效、經濟3方面評價臨床藥師參與社區獲得性肺炎的治療效果，結果顯示臨床藥師參與可顯著提高感染治療有效率，降低治療成本，結合成本效果?分析，臨床藥師參與的治療方案更經濟、合理，與文獻報道相符，值得在醫院推廣。本研究尚存在一定的局限性，主要為：（1）樣本量偏少，導致部分數據有偏倚，尚需進一步擴大樣本量；（2）藥品成本：因感染疾病存在特異性，各類病原菌對藥物的敏感性存在差異，臨床實際診治中，往往是在未能獲得該病人確切致病菌與藥敏結果時就施行經驗性用藥，使得臨床選藥時會存在一定的差異并導致相應成本發生變化。