艾辛痛方聯合穴位按摩治療膝骨性關節炎療效觀察

韓小雪，柯思佳，莊雅靜，崔冰桃，曾偉嬌，陳妙玲，王葉青

（1.廣東藥科大學附屬第一醫院中西醫結合代謝病科，廣東廣州 510080；2.中山大學孫逸仙紀念醫院，廣東廣州 510120）

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種退行性病變，以關節軟骨退化、關節邊緣和軟骨下骨反應性增生為主要病理特點，其主要臨床表現為緩慢進展的關節疼痛、僵硬、腫脹、活動受限甚至關節畸形等[1]，其發生與增齡、肥胖、勞損、創傷、關節先天性異常、關節畸形等諸多因素有關[2]。膝骨關節炎的發病機制尚未完全明確，目前認為可能與遺傳因素、性激素、細胞因子金屬蛋白酶、軟骨細胞凋亡等[3]有關。從中醫學角度，本病屬“痹證”范疇。《素問·痹論》道：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，本病的病因病機為肝腎虧虛、風寒痹阻、筋脈不通，見之于臨床則有氣滯血瘀、陽虛寒凝、肝腎虧虛、寒濕痹阻等不同證型。目前對于膝骨性關節炎的治療，效果尚不盡如人意，一般認為綜合治療可改善癥狀及關節功能，尋找更優的治療方法是醫學界亟需解決的重要課題。中醫特色治療具有操作簡便、安全實用、價格低廉等優點，在臨床上被廣泛使用，特別是在膝骨性關節炎的綜合治療中起到重要作用。我院院內制劑“艾辛痛方”為我院中醫科總結多年臨床經驗擬定而成的經驗方，其藥物組成由艾葉、桂枝、獨活等（藥物廣東省飲片廠提供），按2∶1∶1（質量比）的比例碾磨成粉，取該藥粉80~100 g，加入白酒90 mL混勻調成膏狀。已在臨床上使用多年，具有祛風散寒、溫經通絡的功效，其被運用治療膝骨性關節炎已有10年，臨床療效顯著。本研究觀察“艾辛痛方”外用治療膝骨性關節炎臨床療效并探討其可能的作用機制，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年3月-2021年3月于廣東藥科大學附屬第一醫院中醫科、中西醫結合代謝病科就診的膝骨性關節炎患者64例。采用隨機數字表法將64例膝骨性關節炎患者分為觀察組與對照組，每組各32例。其中觀察組年齡（60.2±4.31）歲，男性14例，女性18例，病程（6.45±4.23）年；對照組年齡（62.1±3.41）歲，男性20例，女性12例，病程（6.21±3.98）年；兩組患者在年齡、性別及病程、病情方面均具有可比性（P>0.05）。對入組患者分級，其中1級膝關節骨性關節患者5例，2級37例，3級12例，4級10例，共59例屬于中重度膝關節骨性關節炎。典型X光片圖像如圖1所示。

圖1 受試者K?L分級1~4級典型X片Figure 1 Typical X?rays of subjects K?L grade 1?4

典型變化的結構及描述。K?L1級：雙膝關節邊緣見變尖，關節面增厚密度增高，間隙不對稱狹窄；K?L2級：雙膝關節不同程度骨質增生樣改變，局部致密，關節間隙不同程度變窄；K?L3級：兩膝關節有不同程度骨質增生征象，部分見唇樣骨贅；K?L4級：雙側膝關節骨質疏松并骨質增生，關節間隙變窄，部分關節面致密。

1.2 診斷標準

臨床診斷標準參照中華醫學會風濕病學分會2010年制訂的《骨關節炎診斷及治療指南》[4]：（1）近1個月大多數時間有膝關節疼痛；（2）有骨摩擦音；（3）晨僵時間≤30 min；（4）有骨性膨大。滿足（1）?（4）條，或（1）、（2）條或（1）、（4）條者可診斷膝骨關節炎。臨床加實驗室標準：（1）近1個月大多數時間有膝關節疼痛；（2）X線示骨贅形成；（3）關節液檢查符合骨關節炎；（4）年齡≥40歲；（5）晨僵時間≤30 min；（6）有骨摩擦音。滿足（1）、（2）條或（1）、（3）、（5）、（6）條（1）、（4）、（5）、（6）條可診斷膝骨關節炎。

1.3 納入標準

（1）符合上述診斷標準者；（2）排除嚴重心、腦、腎等疾病，生命體征平穩者；（3）依從性好，能根據要求完成臨床試驗者。

1.4 排除標準

（1）明確診斷骨關節結核、腫瘤、感染、化膿、類風濕性關節炎、風濕性關節炎以及其他風濕免疫性疾病合并的關節炎等影響到關節結構者。（2）對中藥成分過敏或皮膚敏感不宜外敷藥物者。（3）不能堅持治療，中途退出者。（4）合并嚴重原發性疾病。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 患者服用非甾體類消炎藥西樂葆（美國輝瑞公司，0.2 g/粒）0.2 g/次，每日3次，7 d為1個療程，共治療2個療程。

1.5.2 觀察組 患者在基礎治療后，予實施穴位按摩、艾辛痛方外敷等中醫特色治療：（1）穴位按摩：讓患者取仰臥位或坐位，膝部放松。以按、揉以及彈撥等手法按摩患者的陽陵泉穴、陰陵泉穴、內膝眼穴、外膝眼穴、委中穴，按壓力度以患者自覺酸脹為宜，每穴按摩2 min,2次/日。（2）中藥外敷：穴位按壓時間10 min后，采用艾辛痛方(藥物組成:艾葉、桂枝、獨活等)熱敷，按一定比例碾磨成粉，取該藥粉80~100 g,加入白酒90 mL混勻調成膏狀。將調好的膏藥放入微波爐中，以中火加熱1~2 min后取出，待膏藥溫度降至35°~40°時將其敷于疼痛部位，同時配合電磁波治療儀（TDP）照射患處30 min。每日1次，7 d為一療程，連續敷用14 d。

1.6 護理干預

1.6.1 對照組患者給予常規護理 ①飲食指導:指導患者均衡營養、合理飲食、肥胖者注意控制體重以減輕關節負重。②心理護理:膝骨性關節炎患者長期受關節疼痛的折磨，影響生活質量。對于出現煩躁、焦慮、抑郁等情緒的患者，及時給予心理安慰和疏導，保持患者情緒穩定、舒暢。③運動指導:急性疼痛腫脹期指導患者臥床休息，患肢關節制動，膝下放置軟枕，保持膝關節于功能位，以減輕疼痛。疼痛減輕后指導患者每天適量進行散步等舒緩的活動，并避免劇烈運動、長時間的行走和站立，以避免膝關節承受過多的負荷。④健康教育:以口頭或書面的形式講解疾病相關知識，提高患者認知，使其充分了解自己的疾病和診療方案。

1.6.2 觀察組患者在常規護理基礎上，予①中醫情志護理：根據中醫五音與五臟相關聯的理論，給予中醫特色音樂療法，指導心煩焦慮的患者聽徵調樂曲，如《步步高》《喜洋洋》等，抑郁患者聽角調樂曲《春風得意》《藍色多瑙河》等，依據中醫對經絡、穴位的認識，指導患者按摩太沖、內關、合谷等具有解郁、安神之功的穴位，每天約15 min;與患者充分溝通，針對其不良情緒進行安慰、勸導，鼓勵患者解除思想顧慮，增強治療信心。②不良反應的預防：（1）敷藥前詢問患者是否有藥物過敏史，確認皮膚完整性；（2）敷藥時應根據個人的耐熱程度進行敷貼，防止發生燙傷；（3）敷藥過程中注意詢問患者的感受,如出現瘙癢等不適應停止治療；（4）治療結束后予溫水擦凈局部皮膚，并觀察局部皮膚情況，如發生潮紅、腫脹等癥狀應予對癥處理。

1.7 療效評價

1.7.1 臨床療效 觀察患者疼痛改善、關節腫脹癥狀體征變化及關節活動度變化，根據國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》[5]制定。臨床治愈:疼痛等癥狀消失，關節活動正常，主要的理化檢查指標正常；顯效：部分癥狀消除或主要癥狀消除，關節活動不受限，理化檢查指標基本正常；有效:主要癥狀基本消除，關節活動輕度受限，主要理化檢測指標有所改善；無效:主要癥狀與關節活動無明顯改善。

1.7.2 膝圍測量方法 患者采取坐位，兩腿分開與肩同寬，測量者將皮尺放在左側膝關節髕骨，分別測量髕骨上緣、中部、下緣一周的圍度，取3個圍度的平均值即為左側膝圍。右側膝圍測量方法同左側。

1.7.3 疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)采用VAS客觀評價疼痛減緩情況,從0~10數字表示從無痛到最劇烈疼痛，患者選擇1個數字以表示疼痛程度。

1.7.4 日本骨科協會評估治療分數（Japanese Ortho?paedic AssociationScores，JOA）[6]評分內容包括4個方面：疼痛滿分為30分，關節活動度滿分為35分，步行能力滿分為25分，日常生活自理能力滿分為10分，總分100分。得分越高表明關節功能越好，得分越低表明關節功能越低下。

1.7.5 WOMAC骨關節炎指數評分[8]從關節疼痛、僵硬和軀體功能三大方面評價患者病情程度，包括疼痛5項、僵硬2項和軀體功能17項，每項都有5個級別，按病情程度依次評為0、1、2、3、4分，總分為0~96分，得分越高提示癥狀越嚴重。

1.7.6 紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）的檢測 抽取患者清晨空腹肘靜脈血，應用ZC30型全自動血沉壓積測試儀（北京眾馳，京械注準20162400178）檢測ESR，檢測方法為枸櫞酸鈉抗凝法；應用IM?MAGE801型全自動特定蛋白分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）檢測CRP水平，檢測方法為免疫比濁法。

1.8 統計學分析

運用SPSS 21.0軟件對數據進行統計，計量資料以±s表示，分別采用秩和檢驗、t檢驗處理計量資料和等級資料，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組膝骨性關節炎患者臨床療效比較

經艾辛痛方聯合穴位按摩治療后，觀察組患者的臨床癥狀改善明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組膝骨性關節炎患者臨床療效的比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with knee osteoarthritis(n,%)

2.2 兩組VAS評分、JOA分數、膝圍情況比較

入組研究的患者均能配合相關治療，未出現脫落病例，無患者出現皮下出血、皮膚過敏等不良反應。治療后兩組間疼痛與治療評分、膝圍的差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后疼痛評分與膝圍的比較（x±s，分）Table 2 Comparison of pain scores and knee circumference between the two groups of patients before and after treatment(x±s,score)

2.3 兩組治療前后WOMAC骨關節炎指數評分比較

兩組治療后WOMAC骨關節炎指數各項評分均較本組治療前降低（P<0.05），治療組治療后WOMAC骨關節炎指數各項評分均低于對照組同期（P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后WOMAC骨關節炎指數評分比較（x±s，分）Table 3 Comparison of WOMAC osteoarthritis index scores between the two groups before and after treatment(x±s,score)

2.4 兩組治療前后ESR、CRP分數比較

兩組治療前后ESR、CRP組內比較差異無統計學意義（P>0.05），兩組治療后ESR、CRP組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 2兩組治療前后ESR、CRP水平比較Table 4 Comparison of ESR and CRPlevels between the two groups before and after treatment(n=32)

2.5 兩組治療后不良反應及處理

治療組有4例患者在敷藥后局部皮膚出現輕度潮紅，伴瘙癢感，予溫水擦拭清潔后癥狀消失，無需進行藥物治療。指導患者避免日光暴曬和過熱的熱水沐浴，穿棉質衣物，禁止使用刺激性強的洗護用品，保持患部皮膚清潔，每次敷藥前患處予涂抹少量萬花油保護皮膚，觀察過程中未發生病例脫落。

3 討論

KOA是一種以局部關節軟骨退變、骨質丟失的慢性關節疾病[6]，好發于50歲以上人群，不同程度的影響中老年患者的生活質量。膝骨性關節炎藥物療法常用的是非甾體類抗炎藥物，諸多臨床研究[7?9]證實綜合治療及護理能有效改善癥狀及關節功能，中醫特色治療協助治療骨性關節炎有其獨特的優勢，尤其是中醫外治法的臨床運用[10?12]。本研究著重探討科室特色的中醫治療及護理對于改善KOA癥狀及關節功能的效果。

本研究將“艾辛痛方”用酒調和成糊狀敷在疼痛的部位，能較快地起到消炎止痛的作用。前期臨床研究表明“艾辛痛方”治療腰椎間盤突出癥引起的腰腿痛方面有很好的效果，總有效率達95%[13]。骨性關節炎屬于中醫“痹病”范疇[14]，一般認為本病屬本虛標實之證，正虛是其發病的主要內因，外邪侵襲是其發病的誘因[15?17]。其病因病機為正氣不足，肝腎虧虛，筋骨失養，風寒濕熱邪侵襲，致使筋骨、關節及經絡痰瘀凝滯痹阻，氣血運行不暢，終致“不通則痛”而發病[18]。鑒于此，在常規治療基礎上，針對膝骨性關節炎獨特的中醫病因病機，采取穴位按摩?艾辛痛方外敷的治療方法。艾辛痛方熱敷是集中藥、白酒及熱療于一體的一種治療方法，具有活血化瘀、祛風定痛、通絡散結等功效。直接熱敷膝關節局部可使藥物直接作用于膝關節周圍軟組織，可以起到止痛消腫、溫經活血的治療效果[19?20]。

本研究表明聯合使用中醫特色治療相對于單純的常規治療，臨床療效更佳。不但能直接緩解膝關節的疼痛、僵硬，而且能明顯改善膝關節的腫脹、功能障礙、起到保護膝關節的作用，說明艾辛痛方聯合穴位按摩治療膝骨性關節炎的有效性及安全性。

膝骨性關節炎的主要癥狀是膝關節疼痛和活動受限，給患者的生活和工作造成不便，易產生負面情緒。良好的心理護理能使患者樹立戰勝疾病的信心，提高對治療和護理的依從性。“上工不治已病治未病”，提前預防不良反應勝于處理不良反應。為患者提供中醫特色護理，更能滿足患者的身心需求，提升療效，改善患者生活質量。本研究在常規護理基礎上提前予不良反應護理，積極避免不良反應出現。本研究觀察4例患者所出現的皮膚不良反應，均為輕度級別，經妥善護理后，得到控制。

本研究尚存在著樣本量小、單中心、缺乏盲法等缺陷，今后擬進行大樣本、多中心雙盲隨機對照研究，進一步探討該中醫特色療法的臨床效果，為膝骨性關節炎中醫特色治療提供更多循證醫學證據。