右美托咪定在小兒肝臟手術中的應用效果

陳 政 彭拓超 向 珍 張水兵 屈雙權

湖南省兒童醫院麻醉手術科，湖南長沙 410008

肝臟腫塊切除術作為當前治療小兒肝臟腫塊最好的方式，其雖能改善患兒健康狀況、提高生存期，但會造成患兒局部腦氧飽和度（regional cerebral oxygen saturation，rSCO2）受損，進而損傷腦功能[1-2]。右美托咪定是一種高選擇性α2-腎上腺素受體激動藥，具有中樞性抗交感、抗焦慮等作用[3-4]。有研究發現，右美托咪定可減少炎癥反應和氧化應激反應，改善成人肝臟腫塊切除術術后患者肝臟的缺血與再灌注損傷[5-6]。近年來，右美托咪定在小兒身上使用的有效性和安全性得到了較好的驗證[7-9]，但其對于肝臟腫塊切除術患兒的rSCO2和腦功能的影響鮮見報道。本研究通過右美托咪定在小兒肝臟手術中的應用，旨在觀察其對患兒rSCO2及其他各項指標的影響，以期為小兒圍術期腦保護提供一定的臨床證據支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月—2020 年6 月在湖南省兒童醫院接受肝臟腫塊切除術的患兒60 例，按隨機數字表法將其分為D組和P組，每組各30 例，D組采用右美托咪定，P組采用丙泊酚。所有患兒家屬均同意參加本研究并簽署知情同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

患兒進入手術室前適當輸液。進入手術室后取仰臥位，將rSCO2監測儀的傳感器緊貼患兒前額兩側眉骨上1～2 cm 處，避開腦中線，監測患兒左、右局部腦氧飽和度（LrSCO2、RrSCO2），監測中要避免位置變化對rSCO2造成影響。之后常規行靜脈穿刺置管，監測血流動力學參數，包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）和呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）。D組麻醉誘導時給予右美托咪定（生產廠家：四川國瑞藥業有限責任公司，生產批號：20180411，規格：0.2 mg/2 mL）1 μg/kg、舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：20180124，規格：50 μg/mL∶10 支）0.15 μg/kg 和順式阿曲庫銨（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號：20171206，規格：10 mg∶10 瓶）0.15 mg/kg 于10 min 內緩慢靜推。插管完畢后，給予右美托咪定0.25 μg/（kg·h）、瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：20180607，規格：1 mg）0.02 μg/（kg·h）泵注、七氟烷2%吸入維持麻醉。P組麻醉誘導時給予丙泊酚（生產廠家：西安力邦制藥有限公司，生產批號：20180316，規格：100 mg/10 mL）4 mg/kg、舒芬太尼0.15 μg/kg和順式阿曲庫銨0.15 mg/kg 于10 min 內緩慢靜推。插管完畢后，給予丙泊酚2 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.02 μg/（kg·h）泵注、七氟烷2%吸入維持麻醉。

1.3 觀察指標

收集兩組一般資料并進行比較，包括性別、年齡、體重、美國麻醉醫師協會（ASA）分級、腫塊類型。記錄并比較兩組在麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后10 min（T1）、手術開始時（T2）、手術開始后30 min（T3）和手術結束時（T4）的HR、MAP、SpO2、PetCO2、LrSCO2、RrSCO2。分別在T0、T1、T2、T3和T4時采集兩組靜脈血，采用酶聯免疫吸附法檢測血中腦源性神經營養因子（BDNF）、S-100β、白細胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量，采用超氧化物歧化酶（SOD）試劑盒檢測紅細胞中SOD 含量。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 和GraphPad Prism 7.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，各時間點計量資料比較采用重復測量方差分析，計數資料采用例數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組血流動力學參數比較

兩組HR、MAP組間比較、時間點比較及交互作用差異有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組HR 及D組MAP 各時間點比較差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。P組T1、T2、T3、T4時間點MAP 與T0比較，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。組間比較：D組T1、T2、T3、T4時間點HR 均低于同一時間點的P組；D組T2、T3、T4時間點MAP 均低于同一時間點的P組，差異有統計學意義（均P ＜0.05）。兩組SpO2時間點比較及交互作用差異無統計學意義（均P ＞0.05），D組T2、T3時間點SpO2均高于P組，差異有統計學意義（均P ＜0.05）。兩組PetCO2比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組血流動力學參數比較（）

表2 兩組血流動力學參數比較（）

注：與本組T0 比較，bP ＜0.05；與本組T1 比較，cP ＜0.05；與本組T2 比較，dP ＜0.05；與本組T3 比較，eP ＜0.05；與P組同時間點比較，aP ＜0.05。D組：右美托咪定組；P組：丙泊酚組。HR：心率；MAP：平均動脈壓；SpO2：血氧飽和度；PetCO2：呼氣末二氧化碳分壓。1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組LrSCO2、RrSCO2 比較

兩組LrSCO2、RrSCO2組間比較、時間點比較及交互作用差異有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：D組LrSCO2在T1時間點高于T0，T3時間點低于T1，P組LrSCO2在T2、T3時間點均低于T0、T1，T4時間點高于T3，差異有統計學意義（均P ＜0.05）。D組RrSCO2在T1時間點高于T0，在T2、T3時間點均低于T1，P組RrSCO2在T2、T3時間點均低于T0、T1，在T4時間點高于T2、T3，差異有統計學意義（均P ＜0.05）。組間比較：D組T1、T2、T3時間點的LrSCO2、RrSCO2均高于同一時間點的P組，差異有統計學意義（均P ＜0.05）。見圖1。

圖1 兩組LrSCO2、RrSCO2 比較

2.4 兩組血清BDNF、S-100β 水平比較

兩組BDNF、S-100β 水平組間比較、時間點比較及交互作用差異有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組各時間點的BDNF 水平比較差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。D組S-100β 水平除T2與T3及T3與T4時間點比較差異無統計學意義（P ＞0.05）外，其余各時間點比較差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。P組S-100β 水平在T2、T3、T4時間點均高于T0、T1，在T4時間點高于T2、T3，差異有統計學意義（均P ＜0.05）。組間比較：D組T2、T3、T4時間點的BDNF 水平均高于同一時間點P組，S-100β 水平均低于同一時間點P組，差異有統計學意義（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清BDNF、S-100β 水平比較（ng/mL，）

表3 兩組血清BDNF、S-100β 水平比較（ng/mL，）

注：與本組T0 比較，bP ＜0.05；與本組T1 比較，cP ＜0.05；與本組T2 比較，dP ＜0.05；與本組T3 比較，eP ＜0.05；與P組同時間點比較，aP ＜0.05。D組：右美托咪定組；P組：丙泊酚組。BDNF：腦源性神經營養因子

2.5 兩組血清IL-10、TNF-α、SOD 水平比較

兩組IL-10、TNF-α、SOD 指標組間比較、時間點比較及交互作用差異有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組IL-10、TNF-α、SOD 各時間點比較差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。組間比較：D組T2、T3、T4時間點IL-10 水平均低于同一時間點P組，D組T1、T2、T3時間點的TNF-α 水平均低于同一時間點P組，D組T3、T4時間點的SOD 水平均低于同一時間點P組，差異有統計學意義（均P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清IL-10、TNF-α、SOD 水平比較（）

表4 兩組血清IL-10、TNF-α、SOD 水平比較（）

注：與本組T0 比較，bP ＜0.05；與本組T1 比較，cP ＜0.05；與本組T2 比較，dP ＜0.05；與本組T3 比較，eP ＜0.05；與P組同時間點比較，aP ＜0.05。D組：右美托咪定組；P組：丙泊酚組。IL-10：白細胞介素-10；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；SOD：超氧化物歧化酶

3 討論

小兒肝臟腫塊的發病率和檢出率逐年升高，以腫瘤性疾病居多[1,10]。雖然手術切除治療小兒肝臟腫塊具有較好的預后，但手術過程可能對患兒造成rSCO2和腦功能的損害，需要引起高度關注。rSCO2可以實時靈敏地監測大腦局部的氧飽和度變化和供氧情況，能夠很好地反映大腦的功能狀態[11]。rSCO2監測是實施肝移植手術過程中的一種簡單有效的監測方式，可以敏感地反映出“無肝期”腦部的缺氧情況[12]。患兒手術中實施這種監測可能有利于其術后腦功能的評估。

右美托咪定作為一種高選擇性α2 受體激動劑，對心血管具有雙向調節作用[13-14]。目前被廣泛應用于手術中的麻醉維持和ICU 住院患者的鎮靜鎮痛[15-17]。此外大量研究證實，右美托咪定可以改善成人的術后認知功能障礙[18-19]。Wang 等[20]研究發現，右美托咪定可以上調大鼠海馬組織中的BNDF、S-100β 蛋白表達，從而改善大鼠肝臟切除手術后的認知損傷。丁璐等[21]研究發現，右美托咪定可顯著降低實驗組血清中的炎癥細胞因子IL-10、TNF-α，減少術后躁動，利于術后蘇醒。但目前尚無有關右美托咪定對接受肝臟腫塊切除術患兒rSCO2和腦功能受損等方面的研究。

本研究分析不同時間點血流動力學指標，發現右美托咪定比丙泊酚具有更好的減慢HR、降低血壓、維持血流動力學穩定的功能。本研究中，兩組SpO2均超過了98%，所以推測SpO2對rSCO2的影響較小。而D組術中各時間點LrSCO2和RrSCO2均高于P組，差異有統計學意義，提示右美托咪定比丙泊酚具有更好的提高患兒局部腦氧飽和度、改善腦氧供需平衡的作用。血清S-100β 主要存在于星形膠質細胞，在膠質細胞受損時大量釋放，因此常用于預測和診斷腦損傷；BDNF 能夠促進神經細胞增殖及損傷后修復，具有保護和營養神經的作用[22-25]。本研究結果顯示，D組術中BDNF 高于P組，S-100β 低于P組，提示右美托咪定對神經細胞具有保護作用，可降低神經損傷性因子和增加神經保護性因子的生成，以達到改善機體神經認知功能的作用，與其他研究結果一致[26-27]。機體內氧化應激反應與炎癥反應密切相關，氧化應激反應可誘發炎癥反應，炎癥細胞因子被激活，脂質過氧化物形成，導致細胞因子大量釋放引起炎癥級聯放大效應，加劇組織破壞和器官功能障礙。IL-10、TNF-α、SOD 是體內重要的炎癥和氧化應激因子，其含量能夠直接反映體內炎癥反應和氧化應激反應的強烈程度[28-31]。本研究結果顯示，D組術中炎癥及氧化因子水平均低于P組，說明右美托咪定能夠減輕患兒術中的炎癥反應和氧化應激反應。

綜上所述，小兒肝臟手術中應用右美托咪定對穩定患兒血流動力學、提高rSCO2、降低炎癥反應和氧化應激反應具有重要的作用，能夠為兒童圍術期腦保護提供一定的臨床證據支持。