基于MDT 協作理念的綜合護理干預對膝關節置換患者康復的影響

殷媛媛 霍麗娟 陳 瑛 董躍福 劉 建

南京醫科大學康達學院第一附屬醫院 江蘇省連云港市第一人民醫院關節外科，江蘇連云港 222000

人工全膝關節置換術（TKA）是治療骨關節疾病成熟方法，通過改善關節畸形等達到治療效果。研究表示，機體運動需要身體多處關節協作完成，但隨著人口老齡化的增加，累積性運動損傷等會加重關節軟骨損傷，導致患者行動受限，影響患者生存狀態及質量[1]。流行病學調查顯示，我國關節病變患者發病率持續升高，患者出現膝關節疼痛難忍及關節畸形等，影響社會功能，獨立性較差[2]。目前，接受TKA 術的主要病理為膝骨關節炎（OA），TKA 術能夠提高OA 患者膝關節伸屈能力，提高生活質量。但是，部分文獻研究表示，TKA 術后患者存在關節疼痛，康復訓練時引起的嚴重運動型疼痛，不利于術后患者關節鍛煉及康復[3]。綜合護理是一種全面的護理方法，在于提高機體生理功能，減少不良癥狀。多學科協作（multidisciplinary teamwork，MDT）護理模式屬于隨著時代發展的新型護理教學模式，將MDT 方法引入臨床護理中，既符合時代發展需求也有利于科學護理，改善患者護理療效，提高護理質量[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年1 月—2020 年4 月，在江蘇省連云港市第一人民醫院行TKA 術后的膝骨關節炎94 例患者，按照隨機數字表法分為A組（術后行綜合護理）和B組（綜合護理后行MDT 護理），各47 例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，參與研究者均知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：①年齡＞50 歲；②＞30 d 出現晨僵，并持續＞60 min；③術前生命體征正常；④神志、認知清晰；⑤確診OA 接受手術。排除標準：①病灶關節出現感染；②嚴重器官功能障礙；③語言不暢、認知不全；④中途退出或不配合；⑤長期服用血管活性藥物；⑥血液及重要器官疾病。

1.3 護理方法

1.3.1 A組 術后采用綜合護理。①疼痛干預：病變關節處冷敷，減輕腫脹，同時采用疼痛護理。②心理干預：語言干預，放松心態，關注患者情緒。③功能鍛煉：鼓勵地面活動，引導進行股四頭肌訓練，防止血栓，術后2 d，直腿抬高，腳背水平向上膝關節用力，緩慢放下，間歇30 s，5組為1 次，1 d 進行10 次，若關節出現疼痛，減少運動時間和程度。術后2 個月，進行戶外訓練，包括游泳、自行車等。④飲食：以蔬果為主，控制體重，避免加重關節負荷，損傷軟骨。⑤出院指導：防止關節過度負荷，定期門診復診。

1.3.2 B組 基于MDT 理念下行綜合護理。①MDT 團隊：成立MDT 小組，由主任醫師擔任組長，骨科醫生、麻醉師、康復師、影像師、藥劑師、營養師及護士組成，然后根據人員專業情況進行分工、培訓。②健康教育：向患者講解疾病相關知識，詳細說明護理過程中容易出現的狀況。③健康評估：為患者建檔；復診前通知指定小組成員，根據患者的身體狀況及治療情況進行評估，并記錄需要解決的問題，根據團隊成員出門診時間安排就診。④各科醫生職責：多學科協作護理，結合患者臨床患者，多學科參與，討論入院后多個時間點的護理措施，營養師講解腸道應用吸收劑術后膳食結構的調整，最后由康復師講解康復護理方案、潛在并發癥及護理措施。⑤護理人員遵循流程開展護理工作，及時與家屬及主治醫師溝通，給予護理意見。⑥醫護協作：護士術后對其進行康復功能訓練，結合管床醫生及康復師的建議，進行康復訓練記錄并上報主管醫生。⑦完成一個階段的護理工作后，進行評價，內容包含：患者疾病發展、睡眠、飲食等，多方面綜合評價后進行改進。⑧患者出院時，指導居家護理，告知注意事項，進行電話隨訪。

1.4 觀察指標

1.4.1 康復指標 術后，詳細記錄兩組患者首次下床時間、住院時間及住院費用。

1.4.2 美國特種外科醫院（HSS）評分 采用HSS 量表對兩組術前，術后1、7 d 及14 d 進行關節功能評價[5]。總分100 分包含疼痛、活動、功能等指標，分數越高關節功能越好。

1.4.3 視覺模擬評分（VAS）采用VAS 量表對兩組患者術后1、7 d 及14 d 患者病灶疼痛進行評分[6]。0 分無痛，＜3 輕微，4～6 中度不影響睡眠，＞7 重度影響睡眠需要用藥緩解。

1.4.4 膝關節恢復情況 術后7 d 記錄患者膝關節恢復情況，包含膝關節屈曲＞90°所需時間、最大屈曲度、活動度、屈膝度。

1.4.5 生活質量 采用健康調查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36）[7]對患者生活質量進行評分，包含8 個維度（生理職能、精力、軀體疼痛等），共36 個項目，滿分100 分，分數越高表示生活質量越好。

1.4.6 護理滿意度 所有患者采用自制滿意度量表，信效度為0.939。包含入院接待、健康教育及指導、個人特質及服務態度、護理質量、出院指導，共100 分。＜90 分為不滿意，90～95 分為滿意，＞95 分為非常滿意。滿意度=（滿意+基本滿意）例數/總例數×100%

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件對所得數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。兩組不同時間點比較采用重復測量方差分析。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后康復指標比較

B組患者的首次下床時間、住院天數短于A組，住院費用低于A組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后康復指標比較（）

表2 兩組患者術后康復指標比較（）

2.2 兩組不同時間點HSS、VAS 評分比較

兩組HSS 評分時間、組間及交互作用比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，兩組術后1、7 d 及14 d HSS 評分高于術前，7 d 及14 d 高于術后1 d，差異有統計學意義（P ＜0.05）。B組術后7 d及14 d HSS 評分低于A組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組VAS 時間、組間及交互作用比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，兩組術后7 d及14 d VAS 高于術前及術后1 d，差異有統計學意義（P ＜0.05）。B組術后7 d 及14 d VAS 高于A組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點HSS、VAS 評分比較（分，）

表3 兩組不同時間點HSS、VAS 評分比較（分，）

注：與本組術前比較，aP ＜0.05；與本組術后1 d 比較，bP ＜0.05；與A組同時間點比較，*P ＜0.05。HSS：美國特種外科醫院；VAS：視覺模擬評分

2.3 兩組術后7 d 膝關節恢復指標比較

B組膝關節屈曲＞90°所需時間短于A組，差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。B組最大屈曲度、活動度及屈膝度大于A組，差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。見表4。

表4 兩組術后7 d 膝關節恢復指標比較（）

表4 兩組術后7 d 膝關節恢復指標比較（）

2.4 兩組術后生活質量比較

B組生理職能、軀體疼痛、精力、社會功能、情感職稱、精神健康、健康狀況及日常活動評分高A組，差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。見表5。

表5 兩組術后生活質量比較（分，）

表5 兩組術后生活質量比較（分，）

2.5 兩組護理滿意度比較

B組護理滿意度高A組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表6。

表6 兩組護理滿意度比較[例（%）]

3 討論

綜合護理有利于減少并發癥，提高治療效果[8]。MDT是臨床多學科團隊，由2 個或多個學科組成的研究小組，針對某種疾病，通過團隊探討，提出最佳護理及治療方案，以患者為中心，多學科共同作業，保證患者個性化護理及治療[9-10]。趙光輝等[11]研究顯示，TKA 術后患者康復不單單取決于外科手術，更依賴于術后護理，對術后可能出現的危險因素進行控制，提高關節功能。綜合護理能夠通過增加術后鍛煉提高關節功能，基于MDT 強調多學科作業下，了解患者心理、飲食、康復訓練等內容，制訂合理的護理方案，提高護理針對性，有利于縮短患者住院周期及首次下床時間，減輕經濟壓力[12]。何斌等[13]研究表示，基于MDT 下的護理干預能夠提高關節HSS 評分，提高預后。本研究結果顯示，B組護理效果好于A組，提示MDT 下的綜合護理能夠提高患者關節功能，這與Saligan 等[14]結果相似。

TKA 術后患者存在病灶關節疼痛，疼痛是患者術后必經過程。研究顯示，TKA 術后3 d 疼痛加劇，可延續至術后7 d，疼痛影響患者功能鍛煉，降低康復效率[15-17]。MDT 下的綜合護理能夠發揮多學科協作優勢，根據患者疾病程度及趨勢，制訂科學有效的護理方案，通過藥物干預等減少術后疼痛峰值[18-20]。吳小寧等[21]研究顯示，MDT 可提高TKA 術后患者護理效果，減輕術后疼痛。本研究顯示，B組術后7 d 及14 d 后患者疼痛指數小于A組，提示MDT 干預下的護理模式能夠有效減輕疼痛，加速康復。這與Donesky 等[22]研究結果相似。

MDT 下護理指導TKA 術后患者早期下床活動，有利于減少關節粘連，加快病灶血液流動，提高關節肌肉能力及屈膝度[23-24]。張震等[25]國自然基金課題TKA 假體植入位置對膝關節解剖和應力的影響中指出OA 膝關節內應力分布特征不同于正常膝關節，內側半月板半脫位和關節軟骨退變的特征促進了膝OA的進一步發展，因此MDT 干預可促進關節恢復。本研究顯示，B組膝關節活動能力高于A組。B組患者生活質量及護理滿意度高于A組。MDT 下的綜合護理能夠通過提高患者術后訓練，增加患者行走等能力，加快患者回歸正常生活[26-27]。MDT 下護理干預能夠個性化針對性的護理，增進護患關系，提高患者滿意度[28-29]。相關研究[30-31]顯示，MDT 有利于推動護理模式向更深層次開展，促進護理工作向人－生物－社會醫學模式轉變，有助于促使我國醫療衛生水平再上一個新臺階。

綜上所述，基于MDT 協作理念的綜合干預能夠提高術后OA 患者膝關節功能，減少疼痛在術后7 d 及14 d 尤為顯著，有效提高生活質量增加護理滿意度。