白光教授治療肝胃郁熱型反流性食管炎驗案舉隅

程雨萌 白光

摘要：反流性食管炎是脾胃科常見疾病，近年來本病在我國的發病率逐年攀升。白光教授根據多年臨床經驗辨治此病，對反流性食管炎有其獨到的見解。以左金丸為底方加減治療肝胃郁熱型反流性食管炎，常獲良效。通過對白光教授治療本病之驗案加以總結，以期為臨床治療提供有益參考。

關鍵詞：反流性食管炎;肝胃郁熱證;中醫藥療法;左金丸

中圖分類號：R571 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）05-0008-04

反流性食管炎（RE）是由胃和或十二指腸內容物反流入食管引起的慢性消化系疾病[1]。在內容物的長期刺激之下，會引起食管及其鄰近組織黏膜發生炎癥性病變。長期可出現多種并發癥，如食管狹窄、糜爛出血、潰瘍甚至有發生癌變的可能[2]。本病臨床表現各異，大多含有反酸、燒心、反食、胸痛等癥[3]。肝胃郁熱證患者臨床上初期可表現為胸骨后的疼痛感或是食道連及胃脘部辛辣刺激感;隨著病情的發展，后期可進展為胸前區及劍突下灼燒感等不適癥狀。本病屬中醫學“胃痛”、“嘈雜”、“泛酸”、“吞酸”、“吐酸”、“食管癉”等范疇[4]。其發病多與外邪客胃、素體脾胃虛弱、飲食不適以及情志不遂等致病因素相關[5]。

白光教授是遼寧省中醫院消化科主任，主任醫師，中醫內科學博士，碩士研究生導師，全國第四批優秀中醫臨床人才，國醫大師學術思想繼承人。白光教授臨證多年，積累了豐富的臨床經驗。尤擅長治療消化系統疾病，對中醫治療反流性食管炎有獨到見解。認為本病主要病變部位在胃和食管，與肝密切相關。病因上尤以情志因素所傷最為常見。隨著生活節奏的加快人們的現今的壓力不斷增加，所欲不遂、憂思惱怒等不良情緒常易發生。難免心中抑郁，無處排解使得肝氣郁結。白光教授強調“肝體陰而用陽”，氣機怫郁日久，最易化熱。肝氣久郁，火熱內生，熱結于中焦，阻礙胃氣下行，胃氣不免挾熱作酸隨肝火向上沖逆而致本病。正如秦景明在《癥因脈治》中所言：“嘔吐酸水之因，惱怒憂郁，傷肝膽之氣，本能生火，乘胃克脾……遂成酸水浸淫之患矣。”指出反酸之癥系由肝火犯胃所致。高鼓峰在《醫學心法》中也有此論斷，明確指出“氣不舒則郁而化熱，熱則酸矣。”故白光教授臨證時多用清肝泄火，和胃降逆之法治療該病，且常獲良效。筆者有幸跟師學習，聆聽白教授對本病病機和治法的認識，受益匪淺。特將吾師應用左金丸加減治療反流性食管炎2則驗案加以整理，介紹如下。

1 典型病案

1.1 案1 高某，女，75歲。初診日期：2019年1月17日。主訴：食道及胸前區灼燒感反復發作5年，加重伴脘腹部脹滿1個月。患者5年來未經系統診治，癥狀反復發作。曾多次自行口服泮托拉唑腸溶膠囊等拉唑類藥物，癥狀時輕時重。患者自述平素好生悶氣，近1個月又因情緒不暢，上述癥狀加重。今為求中西醫結合系統治療遂來我院門診就診。胃鏡示：（1）反流性食管炎（B級）。（2）胃竇糜爛性病變。現癥見：食道及胸前區灼燒感，伴脘腹部脹滿不舒，進食后尤甚，噯氣或矢氣后稍舒。頻頻噯腐吞酸，口中干苦，尤以晨起時明顯。偶有反酸，善太息，面色萎黃晦暗，食少納呆，二便尚可。舌紅，苔黃而干，脈沉弦略數。西醫診斷：反流性食管炎。中醫診斷：吞酸（肝胃郁熱證）。治法治則：清肝泄熱，和胃降逆。處方：黃連10 g，吳茱萸5 g，姜半夏10 g，紫蘇梗10 g，枳殼15 g，厚樸15 g，木香10 g，砂仁10 g，柴胡10 g，郁金10 g，香附10 g，浙貝母20 g，海螵蛸20 g，黨參20 g，白術20 g，茯苓20 g，薏苡仁30 g，炙甘草15 g。7劑，水煎服，每日1劑，早中晚日3次分服。囑忌甜、黏、韭菜、地瓜等食物及濃茶、咖啡等刺激性食物。二診：2019年1月31日。服藥后納食增加，食道及胸前區仍有燒灼感，近日反酸癥狀明顯，偶有腹脹。處方：原方改黃連為12 g，枳殼為25 g，加用瓦楞子20 g。7劑，煎服法同前。三診：2019年2月16日。患者自述食道及胸前區無明顯灼燒感，口中干苦較前明顯減輕，面色較前紅潤，余癥狀皆有所好轉。其家人述患者情緒較前平靜和緩。舌質較前紅潤，苔薄黃，脈沉弦略數。說明病人熱象較前有所減輕。囑咐患者守方7劑繼續服用。于2019年6月26日電話回訪，患者自述上次服藥后癥狀逐漸消失且未再復發，現各狀況均良好，且氣色明顯好轉。

2.2 案2 陳某，女，36歲。初診日期：2019年1月15日。主訴：胸骨后灼痛2年，加重1周。患者自述2年前因工作中與人爭吵，后出現胸骨后灼痛，反酸等癥。遂于當地醫院查胃鏡示：（1）反流性食管炎。（2）慢性淺表性胃炎。并診斷為“反流性食管炎”。給予埃索美拉唑鎂腸溶片、瑞巴派特等藥物對癥治療，初起時效果明顯，但2年來反復發作，后不規律用藥癥狀未見明顯緩解。1周前因家中親人去世出現上述癥狀再次加重，遂就診于本院。現癥見：患者自訴胸骨后灼痛，痛竄兩脅，連及項背。伴噯氣，每因憂憤惱怒加重。心情煩躁，食欲不振，睡眠較差，小便調，大便稍干，舌淡暗，苔黃厚稍膩，脈弦滑數。西醫診斷：反流性食管炎。中醫診斷：嘈雜（肝胃郁熱證）。治法治則：清肝泄熱，和胃降逆。處方：黃連10 g，吳茱萸5 g，黃芩9 g，柴胡10 g，郁金10 g，陳皮15 g，紫蘇梗10 g，枳殼20 g，浙貝母20 g，海螵蛸20 g，白術20 g，茯苓20 g，白芍20 g，甘草片15 g，石菖蒲30 g，蓮子心15 g，合歡花10 g，龍齒30 g。7劑水煎服，每日1劑，早晚日兩次分服。囑其調暢情志。二診：2019年1月24日：服藥后胸骨后灼痛較前略緩解，兩脅竄痛稍有改善，但仍有背部痛悶不舒。食欲明顯改善，睡眠時間延長。大便通暢，日行1次。處方：原方加用葛根30 g。10劑，煎服法同前。三診：2019年2月20日。黃苔稍減退。患者心情愉悅，精神狀態良好。飲食睡眠基本恢復正常。胸骨后灼痛等癥狀基本消失，隨訪半年未見復發。

按：2例患者均由情志不遂所致，且經PPI治療后均療效不顯著，又極易反復。患者平素性情急躁，情緒波動較大。郁怒傷肝，導致肝氣失疏形成郁結。“氣有余便是火”，郁結日久生熱化火，橫逆犯胃，胃失和降，肝火挾持胃中酸水上犯乃本病重要病機。治療宜采用清肝泄火，和胃降逆之法，用左金丸加減。方中黃連、吳茱萸清泄火熱，降逆之嘔;黃連是清除中焦熱邪不可或缺的良藥。合用清熱解毒之黃芩，以助黃連清泄火熱之功;厚樸下氣通腑除脹;紫蘇梗、枳殼下氣寬中;柴胡理氣開郁，長于升散清陽，與枳殼相伍一上一下，可助脾臟升清，胃腑降濁，使其升降相因，共同調整脾胃氣機升降之偏勝;《本草從新》云：“酸斂肝，肝以斂為瀉”，白芍可以養血斂陰柔肝，以此清瀉肝木。白芍與柴胡配伍，散柔并舉，散郁行氣而不傷陰，柔肝斂陰而不礙氣;香附、郁金助柴胡理氣解郁;半夏和胃降逆和中;陳皮理氣化滯和中;木香、砂仁行氣和胃止痛;浙貝母、海螵蛸制酸止痛，兩藥一散一收，相反相成，乃治療反酸常用之對藥，出自烏貝散。反酸劇烈時可以加用煅瓦楞子;白術、茯苓、黨參、薏苡仁補益脾胃、顧護脾氣;石菖蒲醒脾和胃;蓮子心清心除煩;合歡花解郁安神，“萱草忘憂合歡蠲忿”，合歡花能消除郁忿;龍齒重鎮安神力量強;甘草既能補脾益氣、顧護中焦，調和諸藥。縱觀全方，共奏泄肝、疏肝、柔肝之功。“肝火得清自不橫逆犯胃，胃氣得降則其氣自和”，熱消氣降，脾氣逐漸充盛，標本兼顧，氣機升降之平衡漸復。病情穩定后，應繼用湯藥以鞏固療效，防止復發。

2 討論

西醫學認為反流性食管炎可由多種因素引發，包括抗反流防御功能減弱、反流物對食管黏膜的攻擊作用增強，內臟敏感性增高以及胃-食管動力異常[11]。

治療上多以藥物、內鏡、外科手術等手段為主[12]。但西醫治療存在一定的局限性[13]，因其病逝纏綿，臨床上西藥治療后癥狀極易復發的問題難以克服，遠期療效不容樂觀。近年來中醫藥在治療本病上獨具優勢，不僅有效地改善臨床癥狀，還通過減少復發提高遠期療效，很大程度上提高了患者生存質量。

吾師通過長期臨床實踐，與時俱進，對反流性食管炎的辨治有其獨到的見解。臨證時抓住疾病主要的病因病機，針對具體病情活用左金丸加減化裁，靈活調整藥物配伍比例，治療多有驗效。以期為臨床治療提供有益參考。

左金丸出自朱震亨《丹溪心法》卷一。為元代醫家朱震亨所創，其一并創立了吞酸方，用于治療濕熱郁積之吞酸。左金丸由黃連和吳茱萸兩味藥共同組成，一直被歷代醫家廣為運用。但其多用于治療胃腸疾患，尤擅治療肝火犯胃證。《醫宗必讀》云：“左金丸，治肝火吐酸水。”《張氏醫通》曰：“左金丸，治肝經郁熱，吐酸綠青黃水。”《藥鑒》更是將左金丸譽為“吞吐酸水之神方”。黃連和吳茱萸均入肝、胃經，黃連苦寒，直折火熱上炎之勢。《本草正義》言其：“能降一切有余之火……”。方中黃連其一清胃熱;“心者，肝之子，實則瀉其子”，其二黃連可以瀉心火，使心火不灼肺金，肺金旺進而制約肝木，從而間接達到清泄上炎肝火之效。吳茱萸其一下氣和胃降逆;其二此證之肝火系由肝氣怫郁所致，若純用苦寒之品恐郁結難開，故用吳茱萸調達肝氣，開散郁結;其三對于邪熱較甚之病，若單純使用大苦大寒之品，慮其藥、病之間劇烈爭斗可能發生寒熱格拒藥不能進的現象。吳茱萸作為“從治”之用，在寒涼劑中加入少量性能相反的溫熱藥用作引導，可消除格拒;其三恐過量寒涼之品折損中陽敗傷胃氣，故少佐辛熱之吳茱萸佐制其苦寒之性，使火瀉而無涼遏之弊。正如丹溪所言“凡火盛者，不可驟用涼藥，必兼溫散”;其四吳茱萸入肝經，可以引黃連入肝經，從而直接達到清泄肝火之效。兩藥合用功在清肝泄火、和胃降逆。苦辛并進，寒熱并用，肝胃同調，相反相成，符合肝胃郁熱型反流性食管炎病機。“肝火得清自不橫逆犯胃，胃氣得降則其氣自降和”，熱消氣降，標本兼顧。且病久之人長期服藥，對藥物不甚敏感，寒熱并用，能對機體起到振奮的作用，增加患者對藥物的敏感性。現代藥理學研究表明[6-7]，左金丸具有遏制潰瘍發生、控制胃酸分泌、抑菌、消炎鎮痛、雙向調節胃排空（加速或減緩胃腸蠕動）及促進機體消化系功能等良好的藥理作用。同時通過現代藥理作用分析[8-10]，黃連-吳茱萸配伍：其一可以通過遏制黏膜炎性細胞浸潤，來達到抑酸的作用;其二兩藥相配可以共同加強胃-黏液-碳酸氨鹽屏障，起到有效保護胃黏膜的作用;其三左金丸可以通過控制胃酸和胃蛋白酶的活性、促進胃中黏液的分泌，達到削弱攻擊因子對胃黏膜的攻擊作用。

白光教授基于古方卻又不刻意于古方，正所謂“師其法而不泥其方”。教授強調在臨床運用左金丸時，不必刻意拘泥于《丹溪心法》中左金丸黃連、吳茱萸的配伍和6∶1藥量比例，方劑可在左金丸基礎上靈活加減化裁并應用不同的藥用比例。通過對不同患者的具體情況進行辨證分析，臨證時根據辨證情況據證施治靈活調整藥物的組成和配比。患者體質、寒熱偏盛輕重、正邪盛衰等情況都是要著重考慮的因素，以取得顯著療效。吾師在運用左金丸時，常以2∶1作為藥量配比，黃連多采用10 g，吳茱萸多采用5 g，且黃連可與黃芩同用。系因患者久病中焦脾胃陽氣虛衰，正氣不足，意在減緩黃連苦寒之性，以免大苦大寒敗傷陽氣。藥物輕輕清靈動，用量恰到好處，乃“有成功而無偏勝之害矣”，臨床使用時每每獲得良效。

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