基于扶正祛邪法探析肖泓教授治療支氣管哮喘的臨證經驗

寧婭 王瓊 王忠濤 肖泓

摘要：支氣管哮喘歸屬中醫“哮病”范疇，哮病急發多因外邪引動體內伏痰，痰氣交阻，搏擊氣道而發為本病。肖泓教授認為本病之因屬內有伏痰，外失固護，治療應當分清邪正虛實。故將哮病分為發作期和緩解期進行分期辨證論治，發作期以宣肺祛邪為主，緩解期則以健脾化痰、益氣固表為要，多獲良效。

關鍵詞：肖泓;扶正祛邪法;支氣管哮喘;經驗總結

中圖分類號：R562.2+5 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）05-0011-03

支氣管哮喘是一種以可逆性氣流受限為主的呼吸道疾病，常表現為反復發作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，多發生在夜間和（或）清晨，經藥物治療后大多數患者可得到控制[1]。我國一項流行病學調查顯示，14歲以上人群哮喘患病率為1.24%[2]。目前，本病發病機制尚未明確，根據現有研究認為與氣道炎癥-免疫機制、神經調節機制、遺傳機制等有關。當前西醫治療藥物主要是糖皮質激素，支氣管擴張劑、白三烯受體拮抗劑、抗IgE單克隆抗體等[1]。上述藥物可迅速緩解支氣管痙攣改善喘促、氣短等癥，但長期應用帶來的不良反應不容忽視。導師肖泓教授是云南省名中醫，師從“吳氏扶陽學派學術繼承人”吳生元教授，從事臨床、科研、教學工作30余年，擅長治療各類呼吸系統疾病，尤其運用中醫治療支氣管哮喘見解獨到，現將其經驗分析如下。

1 病因病機

《內經》無哮病之名，但有關于其癥狀特點的相關描述，如“喘鳴”、“喘喝”等。《金匱要略》：“膈上病痰，滿喘咳吐，發則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身目閠劇，必有伏飲。”詳細描述了本病發作時的癥狀，并指出伏飲為本病之因。《諸病源候論》將本病稱為“呷嗽”，并指出胸膈之痰飲是哮病發作之因。如：“其胸膈痰飲多者，嗽則氣動于痰，上搏咽喉之間，痰氣相擊，隨嗽動息，呼呷有聲，謂之呷嗽也。”朱丹溪首先設立哮喘專篇，并指出痰為其主要病理因素。綜上，痰飲為哮病發作之必要條件。

《太平圣惠方》中提到：“夫肺主于氣，若臟腑不和，肺氣虛弱，風冷之氣所乘，則胸滿肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道壅澀，則喘息不調，故令喉中作水雞聲也。”明確指出風冷之邪為哮病發作之誘因。哮病日久損及肺脾二臟，脾虛不能化生營衛氣血，肺虛失于宣發布散，致肺衛不固，成為發病之誘因。清代李中梓《證治匯補》言：“哮即痰喘之久而常發者，因內有壅塞之氣，外有非進之感，膈有膠固之痰，三者結合，閉拒氣道搏擊有聲，發為哮病。”明確指出衛外不固感邪引動伏痰，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結，壅塞氣道，肺管狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常，引動停積之痰，發而為患。導師因而提出病機總屬內有伏痰，外失固護。

2 臨證經驗

因本病“發時邪實，平時本虛”，故導師提出治療應首辨標本，分清邪正虛實，遵從“發時治標，平時治本”的原則，發作期宣肺祛邪為主，緩解期健脾化痰、益氣固表為要;次辨虛實，久病感邪形成本虛標實者，則應祛邪與補虛二者兼顧，方能祛邪而不傷正，補虛而不致戀邪;新病感邪，機體可耐受攻伐者，則以解表祛邪為主。

2.1 發作期以宣肺祛邪為主 《太平圣惠方》中提到“……皮毛喜受風冷……”，張景岳提倡“六氣皆令人咳，風寒為主”，皆指出肺易受風寒邪氣之侵擾。外感風寒，邪入肺府，引動伏痰，阻礙氣道發為冷哮證且多兼有表證。癥見：喘促、氣急、胸悶，咳嗽，咳白色泡沫痰，惡寒怕冷，周身肌肉酸痛，舌淡，苔薄白，脈浮緊等。治療以宣肺祛邪為主，方用柴葛桂枝湯加減，由柴胡、葛根、桂枝、麻黃、杏仁、荊芥、防風、細辛、陳皮、茯苓、法半夏、甘草、生姜、大棗組成，以奏發汗解表、宣肺散寒之功。方中柴胡屬少陽之引經藥，取其樞轉達邪、疏邪透表之功;葛根發表，升提陽明經氣，防邪入陽明;桂枝、麻黃、荊芥、防風祛風透邪，發汗解表;細辛內可溫化體內之痰飲，外可增強麻黃、桂枝解表散寒之功效;杏仁苦降，配伍宣散之麻黃，宣中有降，降中有宣，以順應肺主宣發肅降之生理特性;陳皮、茯苓、法半夏燥濕健脾，以截生痰之源。甘草合大棗以培養脾胃，充養后天之本，脾胃氣血充盛，有助營衛二氣生化，增強顧護肌表、抵御外邪之功;還可調和諸藥[3]。

病久反復發作，終累及肺脾腎三臟，肺衛不固，寒溫失攝，邪氣侵襲，必將引動伏痰發而為患表現為本虛標實之象。癥見：喘息、氣短，動則即喘，咯痰無力，痰涎清稀或黏稠，周身乏力，胸悶，舌淡青，苔白，脈沉細等。治療應攻補兼施，喜用麻辛附二陳湯加減。藥有：附子、炙麻黃、細辛、陳皮、茯苓、苦杏仁、桂枝、炙遠志、公丁香、大棗、甘草等藥，以奏助陽解表、宣肺化痰之功。因肺脾腎三臟已虛，故取附子大辛大熱之品，取其入脾、腎二經以溫補先后天之陽;通行十二經助陽氣周流于全身。易麻黃為炙麻黃，恐生麻黃發汗之力過強，反致亡陽，故取炙麻黃微汗且擅于降氣平喘之功;公丁香、炙遠志、陳皮、茯苓燥濕健脾，溫化體內之伏痰;細辛、桂枝溫散肺胃之邪;甘草、大棗調和諸藥。

發作期邪引伏痰，痰氣搏擊，壅塞氣道，肺氣宣降失常致咳、喘較甚，導師臨證尤重視大腸通利，提出“腑氣通則肺氣降，肺氣降則喘自平”。因大腸為肺之腑，肺氣下達有助于糟粕的傳導排泄，腑氣通亦有利于肺氣宣降。且現代藥理研究表明，大承氣湯能改善哮喘小鼠的肺組織形態結構，調節其炎癥水平，從而改善癥狀[4]。臨證大便干燥者，喜加火麻仁、郁李仁等潤腸通便;若內熱壅盛，腑氣不通者，則運用承氣湯之類;若屬津虧腸燥者，則加生地、麥冬、沙參等以養陰通便。

2.2 緩解期以健脾化痰、益氣固表為要 緩解期邪去病緩，喘息、氣急、胸悶等癥緩解，因內有伏痰之夙根，多留有咳嗽、咳痰等癥。脾為水液代謝之樞紐，痰飲形成主要責于脾臟。張景岳提出哮病治療應以治痰為主，而治痰應以調理脾胃為要，方能杜絕生痰之源。導師尤推崇此觀點，基于內有伏痰、外失固護之病機，提出緩解期在健脾化痰的基礎上伍以益氣固表之品，方能補益而不留邪。故哮病急發諸癥緩解之后，導師喜用玉屏風桂枝湯二陳湯來內化伏痰，外固肌表。

玉屏風桂枝二陳湯由玉屏風散、桂枝湯、二陳湯三方組成，包括黃芪、白術、防風、桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗、法半夏、陳皮、茯苓11味藥。全方以奏益氣固表、調和營衛、健脾祛痰之功。方中黃芪內益肺脾之氣，外可固表（常用30～50 g），白術健脾益氣合中，防風走表祛風邪，黃芪、防風二者配伍，可固表而不留邪，又可祛邪而不傷正。法半夏、陳皮、茯苓均可燥濕化痰，還可理氣健脾。二陳湯配合桂枝湯既可增強營衛生化之源，又可調節營衛氣血，使氣血正常運行周流于全身。且現代藥理研究表明，玉屏風散可激活免疫機制從而增強免疫，還可通過調節體內細胞因子水平，發揮抗炎、抗過敏作用[5]。

2.3 臨證加減 鼻塞、流涕者加辛夷、蒼耳子以通竅止涕;咽喉紅腫，咽痛者加牛蒡子、板藍根、射干以清熱解毒，消痰利咽;咽癢、咽部異物感者，加僵蠶、蟬蛻以祛風利咽;寒邪郁久化熱，咳吐黃痰者加瓜蔞皮、桑白皮、黃連、石膏等以清化痰熱;喘息、氣急較甚者，則加旋覆花、代赭石、紫蘇子、白芥子以降氣化痰平喘;痰濕較甚，苔膩者，加炒厚樸、豆蔻以燥濕健脾;久病入絡，舌質紫黯有瘀斑瘀點者，加桃仁、丹參以活血通絡。

3 典型病案

王某，男，38歲，2019年11月7日初診。主訴：喘促、氣短1年，再發加重3天。1年前因受涼后出現喘促、氣短，伴有咳嗽，癥狀以夜間明顯，于當地某醫院行相關檢查診斷為支氣管哮喘，平素規律吸入“信必可都保”，早晚各一次，控制欠佳，每逢天氣變化、季節交替時則加重。3天前因受涼后感喘促、氣短加重，可聞及喉中哮鳴聲，伴有咳嗽、咳痰，自行服用“感冒疏風丸”，吸入“都保”后，癥狀無明顯緩解，現尋求中醫藥治療。現癥見：喘促、氣短，喉中哮鳴有聲，咳嗽，咳痰，咽癢，咳白色清稀痰液，痰可咯，鼻塞，時流清涕，惡風寒，周身肌肉酸痛不適，納眠稍差，小便正常，大便干結難解。舌質淡，苔薄白，脈浮。聽診：雙肺可聞及哮鳴音，呼氣相明顯。

中醫診斷：哮病 冷哮證，西醫診斷：支氣管哮喘急性發作期。治以宣肺散寒，化痰平喘，方用柴葛桂枝湯加減：柴胡15 g，葛根20 g，麻黃15 g，杏仁10 g，桂枝20 g，細辛6 g，半夏15 g，荊芥15 g，防風15 g，蟬蛻10 g，蒼耳子15 g，辛夷15 g，甘草10 g，大棗10 g;4劑，每劑加生姜30 g，水煎服，日1劑。

2019年11月14日二診：服藥后喘促、氣短較前緩解，現癥見：時有咳嗽、氣喘、胸悶，咳白痰，量較前減少，咽癢，已無鼻塞、清涕、周身酸痛不適，納稍差，眠較前改善，小便正常，大便已解。舌淡，苔薄膩，脈沉細。方用玉屏風桂枝二陳湯加減：黃芪30 g，白術15 g，防風10 g，桂枝15 g，芍藥15 g，半夏15 g，陳皮15 g，茯苓15 g，炙麻黃15 g，苦杏仁10 g，細辛6 g，炙款冬花15 g，蟬蛻10 g，僵蠶15 g，甘草10 g，生姜10 g，大棗10 g，炒厚樸15 g，豆蔻15 g，5劑，每劑加3片生姜，水煎服，每日1劑。

2019年11月24日三診：患者咳嗽、氣喘、胸悶明顯緩解，稍感惡風、乏力，咳少量白痰。舌淡紅，苔白，脈細。7劑，煎服法同前。

按：患者青年男性，喘促、氣短1年，此次急發因受涼后，寒邪由表及肺，寒邪郁閉肌表，肌表氣血不暢，中傷衛陽，失于溫煦，故見惡寒、周身酸痛。寒邪引動體內之伏痰，痰氣交阻，肺氣宣降失常，肺氣上逆發為咳嗽、喘促;肺氣不降不能推動大腸傳導，故大便干結。外感風寒，兼有表證，治療首應解表祛邪，方選柴葛桂枝湯以宣肺散寒;待表解之后，健脾化痰、益氣固表。二診中患者表邪已解，但仍留有明顯咳嗽，此時勿再進辛溫發汗之重劑，恐過汗反致亡陽，故易麻黃為炙麻黃，外宣郁閉之肺氣，內伍杏仁降上逆之氣以止咳平喘;加款冬花以止咳化痰;仍感咽癢不適，加蟬蛻、僵蠶以祛風利咽;平素納差，且苔薄膩，加炒厚樸、豆蔻以化濕健脾。三診，諸癥已去，故守原方外固表氣，內化痰飲以鞏固療效。

4 小結

支氣管哮喘是一種以反復發作性喘息、氣短為主癥的慢性氣道炎癥性疾病，西醫尚無有效根治療法。導師將哮病急發責之于風寒之邪引動伏痰，治療根據正氣強弱與否，分為祛邪解表和攻補兼施;緩解期則以調理肺脾腎三臟之功能為主，其中以脾為治療中心，健脾化伏痰之夙根，益氣固表防邪侵;內祛伏痰，外固表氣，可防哮發。依此法治療，臨床療效顯著。

參考文獻：

[1]遲春花，湯葳，周新.支氣管哮喘基層診療指南（2018年）[J].中華全科醫師雜志，2018（10）：751-762.

[2]蘇楠，林江濤，劉國梁，等.我國8省市支氣管哮喘患者控制水平的流行病學調查[J].中華內科雜志，2014（8）：601-606.

[3]肖泓.吳生元教授治療風寒咳嗽的三步論治法則[J].云南中醫中藥雜志，2011，32（5）：1-2.

[4]鐘大玲.大承氣湯對過敏性哮喘小鼠輔助性T細胞極化狀態及MAPK通路的影響[D].北京：北京中醫藥大學，2016.

[5]李紅念，梅全喜，戴衛波，等.玉屏風散的臨床應用與藥理作用研究進展[J].廣州中醫藥大學學報，2016，33（2）：284-287.