三明醫改經驗走向全國

王秉陽

醫改是世界性難題。對于中國這樣一個發展中人口大國而言，這道題的難度和挑戰性不言而喻。

從“能看病”“看好病”“盡量不得病”，再到構建強大公共衛生體系，中國健康事業經歷了補短板、建體系的過程。無數探路者和改革者的努力讓我國不斷朝著“病有所醫、病有所養、全面健康”的方向前進。

在我國醫療體系改革中，啟動已近10年的三明醫改是一頁重要歷史。7月6日，國務院醫改領導小組秘書處、國家衛健委召開新聞發布會，明確將以推廣三明經驗為抓手，持續深化醫藥衛生體制改革，因地制宜學習借鑒三明經驗，切實增強人民群眾獲得感。

當前深化醫改進入了深水區，在此背景下，醫改的三明經驗為何值得推向全國？

“被逼出來的改革”

今日被視為全國醫改樣板的三明醫改，原本始于一場危機。

三明是一座因三線建設興起的工業城市，這也決定了它人口基數小、經濟體量小、退休人員比重高的特點。此外，因原有本地人口少，外來遷移人口比重高，“未富先老”現象明顯，醫保基金曾經面臨“穿底”風險：在職繳費人數少，資金使用人數多，醫?；痣y以為繼。

而三明醫改更深層次的原因，則是醫療、醫藥體制長期存在的“頑疾”：患者必須住院才能獲得醫保報銷，這不僅造成醫?；鸬木薮罄速M，還占用了患者的救命錢。

2012年，在本地醫?；鹈媾R難以為繼危機的情況下，三明市被迫啟動醫改。這更像是一場“被逼出來的改革”。

據新華社報道，三明醫改親歷者、時任三明市副市長的詹積富曾稱，改革之前，三明醫療費用每年呈現兩位數增長，2011年，全市醫療總費用為16.9億元，其中藥品耗材費用10.2億元，醫務性收入6.7億元，職工醫保統籌基金收不抵支2億余元，欠付全市22家公立醫院醫藥費1748萬余元，不改革無以為繼。

整治虛高價格 引導破局重生

彼時的三明，藥價虛高，流通環節層層加價;醫務人員薪酬低，工作積極性不高;醫保基金管理“九龍治水”，面臨浪費問題。

下定決心進行醫改，就要尋找著手點和切入點。

詹積富表示，三明醫改以整治流通領域虛高的藥品和耗材價格作為“先手棋”和突破口，整體推進醫療、醫藥、醫?！叭t聯動”改革，建立跨地區藥品耗材限價聯合采購“三明聯盟”。

此外，同步推進公立醫院改革，改革醫院和醫生收入分配體制，破立并舉，系統推進，在破解老百姓“看病難、看病貴”方面取得明顯成效，實現了醫院、醫生、患者、醫保基金多方共贏。

其中，藥品耗材集中帶量限價聯合采購的方式，成為之后全國范圍藥價談判的雛形。

2021年4月23日，群眾在福建省三明市沙縣總醫院醫保服務站辦理醫保手續。

在福建省三明市沙縣總醫院就診的群眾

三明市副市長張元明接受新華社采訪時提到，三明醫改的重要經驗之一是醫藥購銷領域改革，由醫藥聯盟和藥企直接談判、采購，壓縮流通領域層層加價空間，通過規范醫生的診療行為，嚴控大處方、過度檢查等行為，醫院院長和醫生實行年薪制，大幅提升醫務人員陽光收入，醫生收入和用藥、檢查等行為脫鉤，斬斷以藥養醫等黑灰產業鏈。

窮則變，變則通，通則久。

啟動近10年后，三明醫改成效卓著，張元明日前公開介紹，三明市人均預期壽命由2010年的75.29歲提高至2020年的80.02歲。過去9年，城鎮職工醫保住院患者次均費用實際報銷比例由72.26%提高到75.02%，城鄉居民醫保住院患者由46.25%提高到67.56%。醫院工資總額比改革前增長3.08倍，醫務人員平均年薪從5.65萬元增加到16.93萬元。

公立醫院發展方面，在2014年全市22家縣級以上醫院財務首次實現全部正結余的基礎上，公立醫院保持平穩發展勢頭。醫療服務性收入占比從18.37%提高到41.5%，藥品耗材收入占比從60.08%下降到32.5%，此外，在贍養比逐年下降的情況下，全市城鎮職工醫保連續8年保持盈余，累計結余7.14億元。

國家衛生健康委體改司司長許樹強評價三明醫改時表示，三明醫改的精髓首先是改革整體聯動。黨政一把手親自抓醫改、一抓到底，由一位政府負責同志統一分管醫療、醫保、醫藥工作，統籌協調“三醫”聯動改革，開展藥品集中帶量采購，降價騰出的空間主要用于調整醫療服務價格，并及時納入醫保支付，總體上不增加群眾負擔。

其次是完善醫改經濟政策。全面落實政府對公立醫院的投入責任，將基本建設等大額支出納入政府預算管理。建立醫療服務價格動態調整機制。

許樹強表示，三明醫改的經驗還包括健全醫院內部激勵和約束機制。深化薪酬制度改革，實行全員目標薪酬制、年薪計算工分制，切斷個人薪酬與科室收入之間的聯系。“三明醫改，在這一點上做得非常有成效。實行黨委書記、院長和總會計師年薪制，年薪由政府財政預算安排，根據考核的結果來發放。醫務人員收入逐年增長，人員支出占公立醫院業務支出的比例由改革前的25%提高到2020年的46%，公立醫院運行中支出結構也得到了優化?！痹S樹強說。

全國深化醫改“試驗田”，三明經驗走向全國

國務院辦公廳日前印發《深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務》，提出將主要圍繞4個重點開展深化醫改的工作，其中就包括進一步推廣三明市醫改經驗。

談及三明醫改的經驗，國務院參事、北京協和醫學院衛生健康政策管理學院執行院長劉遠立對《中國經濟周刊》記者表示，三明醫改值得肯定的方向與可借鑒之處首先是領導得力。

“醫改這個系統工程涉及部門很多，沒有黨和政府強有力的領導是不可能設計好并執行好醫改方案的?！彼f。

劉遠立表示，價格調整即利益調整，三明醫改內容也包括將藥品流通領域壓縮出來的利潤用來提高醫務勞動的價值。

此外，三明醫改還做到了整合醫療，利用醫保對醫聯體的總額預付制度讓醫療服務提供方有動力控制成本、提高效率。

有業內人士表示，三明醫改的舉措符合深化醫改的目標，如深化公立醫院改革，合理提高醫務人員薪資待遇等。而藥品耗材集中帶量采購為此提供了抓手和空間。

另外，三明醫改經驗走向全國，背后也有著深刻的時代背景。

今年公布的第七次人口普查數據顯示，我國60歲及以上人口的比重達到18.70%，其中65歲及以上人口比重達到13.50%。我國60歲及以上人口有2.6億人，其中，65歲及以上人口1.9億人。

國務院第七次全國人口普查領導小組副組長、國家統計局局長寧吉喆對此表示：“人口老齡化是社會發展的重要趨勢，也是今后較長一段時期我國的基本國情。”

黨的十九屆五中全會也提出，實施積極應對人口老齡化國家戰略，把應對人口老齡化作為當前和今后一個時期關系全局的重大戰略任務進行統籌謀劃、系統施策。

有業內人士表示，三明醫改是系統施策的一個重要環節。三明當時決心醫改與當下中國推廣三明經驗有著類似的原因：“未富先老”現象明顯，醫?；鹈媾R越來越大的壓力，人民群眾對健康生活的要求日益提高，需要協調且兼顧兩者的關系。

為什么把推廣三明醫改經驗作為今年深化醫改的首要任務？國家衛生健康委體改司一級巡視員朱洪彪日前表示，三明黨政一把手親自抓醫改，由一位政府負責同志統籌醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動改革，對醫改領導小組充分授權，落實政府對公立醫院的投入責任，按照“騰空間、調結構、保銜接”的路徑，動態調整醫療服務價格，深化薪酬制度改革，調動醫務人員積極性等這些好經驗好做法，值得各地學習借鑒、復制推廣。

業內人士指出，三明成為全國醫改的“排頭兵”，為全國提供了可借鑒可推廣的經驗。接下來全國各地將以三明經驗為樣本，在全國深化醫改的背景下努力破局，力爭破除醫藥衛生領域的頑疾，解決老百姓“看病難看病貴”問題，并且使醫保基金處于健康有序運行狀態。