以阻塞性肺疾病為根本死因患者的特征分析

高晶晶 韓雪 羅勇,3

阻塞性肺部疾病(obstructive pulmonary disease, OLD)是老年患者常見的重要死亡原因之一，主要包括慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)、哮喘(asthma)、哮喘-慢阻肺重疊綜合征(Asthma-COPD overlap Syndrome，ACOS)，以及一些晚期的呼吸系統疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫等。OLD作為一種慢性疾病，常合并其他多種疾病同時存在，因此不能把OLD患者的死亡原因歸屬于某個單一疾病[1-3]，所有這些并存疾病，都可能會增加OLD患者的死亡率以及經濟負擔。本研究將了解上海市楊浦區2003-2016年間以OLD為根本死亡原因患者的主要伴隨疾病，并統計楊浦區OLD死亡患者的常見直接死亡原因(死因鏈a)及其死亡率與死亡地點、民族、婚姻狀況、職業的相關性，進而分析出OLD患者死亡發生的重要危險因素及不同OLD患者終末期對姑息治療場所的偏好，有助于制定應對策略及完善臨終關懷方案。與此同時，上海市位于我國東海岸，屬亞熱帶季風氣候，季節分配比較均勻，而在中國，亞熱帶季風氣候包括秦嶺--淮河以南，青藏高原以東，除了云南南部，廣東南部，臺灣南部，海南省以外的廣大地區，此氣候區覆蓋區域多達我國16個省及2個直轄市。故對亞熱帶季風氣候OLD患者死亡發生情況的季節性差異進行回顧性研究分析，有助于指導加強OLD急性加重或死亡高發季節的防控工作。

資料與方法

一、資料來源

楊浦區是上海市16個市轄區中人口最為密集的中心城區之一，2016年總戶籍人口數為107.85萬人，其中男性53.98萬人，女性53.87萬人。本次研究對象選自上海市楊浦區疾病預防控制中心衛生統計部門提供的公民死亡數據庫，由于《國際疾病分類》第十次修訂版(ICD-10)于2003年1月起在楊浦地區實施，故選取其中死亡登記時間為2003年1月至2016年12月，且死亡證明原因欄填寫為OLD 的戶籍患者作為研究對象。因上海市人口流動較大，為控制統計誤差，該時間段內非上海市楊浦區戶籍人口的阻塞性肺疾病死亡患者不納入本次研究。

根據“慢性阻塞性肺疾病全球倡議”(Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Diseases,GOLD)和“全球哮喘防治創議”(The Global Initiative for Asthma，GINA)對COPD和哮喘的定義標準及《國際疾病分類》第十次修訂版(ICD-10)的編碼規則，將死亡原因欄中死因編碼范圍在J40到J46之間的患者均作為本次研究的研究對象。即OLD構成疾病如下：未特指的支氣管炎(ICD-10：J40)；慢性支氣管炎(ICD-10：J41-J42)；肺氣腫(ICD-10：J43)；其他阻塞性肺疾病(ICD-10：J44)；哮喘(ICD-10：J45-J46)。為區別于根本死亡原因，本研究中將直接死亡原因(醫學證明書中死亡原因第一部分)和促進死亡原因(醫學死亡證明書中死亡原因第二部分)皆定義為相關死亡原因(即非根本死亡原因)，而根本死亡原因及相關死亡原因統稱為全部死亡原因(全因)。醫學死亡證明書中所有根本死亡原因欄提及阻塞性肺疾病的死亡患者納入本研究。

根據死亡證明書編碼規則將OLD根本死因死亡患者的死亡場所，分為醫院，急診室，家中或赴醫院途中，家庭病房，敬老院、護理院，來院已死及其他死亡場所(包括外地、工作場所、在街道上及未知)8種類別。為方便統計，此次研究中將其分為兩大類別：醫院內死亡傾向(醫院，急診室，家中或赴醫院途中，來院已死及其他)及醫院外死亡傾向(家庭病房，敬老院、護理院)。

上海市處于亞熱帶濕潤季風氣候帶，季節分布較均勻，為了解該地區阻塞性肺疾病相關死亡案例與氣溫的相關性及季節分布特征，根據中國氣象學劃分標準將四季劃分如下：春季：3月1日至5月31日；夏季：6月1日至8月31日；秋季：9月1日至11月31日；冬季：12月1日至2月28日或29日。

二、統計學分析

應用SPSS 23軟件對數據進行整理及統計指標的分析計算。對以OLD為根本原因死亡患者的常見直接死亡原因(死因鏈a)進行描述性分析。使用Pearson相關系數檢驗及非條件logistic回歸分析OLD死亡患者死亡地點與性別、民族、婚姻狀況、職業的相關性。使用卡方檢驗進行不同季節間OLD死亡人數的差異性分析。統計檢驗均為雙側檢驗，P值<0.05則認為統計有顯著性差異。

結 果

一、 2003-2016年間上海市楊浦區以OLD為根本死因患者的直接死亡原因

2003-2016年間上海市楊浦區因OLD為根本死亡原因的死亡患者中，最多見的直接死亡原因為其他阻塞性肺疾病(ICD-10：J44)，其累計頻數為2903，占OLD作為根本死亡原因時死亡總數的32.6%。其次為慢性支氣管炎(ICD-10：J42)，累計頻數為1848，占OLD作為根本死亡原因時死亡總數的20.7%。按累計頻數從高到低排，其后主要的直接死亡原因疾病依次為肺源性心臟病(ICD-10：I27.9，17.2%)，肺的其他疾患(ICD-10：J98，10.8%)，肺氣腫(ICD-10：J43，4.5%)，肺炎(ICD-10：J45，4.4%)，哮喘(ICD-10：J45，4.3%)，缺氧性腦損害(ICD-10：G93.1，1.5%)。分性別單獨統計，男性直接死亡原因的累計頻數與合計統計排序相同；而女性以哮喘為直接死亡原因的人數較多，累計頻數為155，占女性OLD作為根本死亡原因時死亡總數的5.2%，可排在直接死亡原因疾病的第五順位(見表1)。

表1 OLD作為根本死亡原因時的直接死亡原因[n(%)]

二、OLD作為相關死亡原因時的根本死亡原因及OLD作為根本死亡原因時的相關死亡原因

當OLD作為相關死亡原因時，根據國際疾病分類法第10版的疾病編碼規則和疾病死亡人數排序，根本死亡原因主要有癌癥(ICD-10：C00～C32 & C33～37)，心血管疾病(ICD-10：I00～I15 & I20～I52)和腦血管疾病(ICD-10：I60～I69)。癌癥(ICD-10：C00～C32 & C33～37)是OLD作為相關死亡原因(非根本死亡原因)時死亡人數最多的根本死亡原因，占總死亡人數的1/3。心血管疾病作為根本死亡原因占OLD作為相關死亡原因時死亡總數的20.9%，其中以缺血性心肌病為主，占總死亡人數的16.4%。腦血管疾病作為根本死亡原因占OLD作為相關死亡原因時死亡總數的20.6%，其中又以腦梗死(13.8%)為最多見原因。其他占比較大的根本死亡疾病有糖尿病、消化系統疾病、肺炎等，分別占比5.9%、3.2%、1.3%(表2)。

2003～2016年間上海市楊浦區OLD死亡患者中，當OLD作為根本死亡原因時，主要的相關死亡原因(非根本死亡原因)根據ICD-10編碼規則及其出現的累計頻數排序，除OLD疾病自身外，心血管疾病的累計頻數為6212，占OLD作為根本死亡原因時死亡人數的50.0%，是累計頻數最高的相關死亡原因。在心血管疾病中，主要包括高血壓病(ICD-10：I10～I15)、缺血性心肌病和肺心病(ICD-10：I27)。其次為腦血管疾病，其累計頻數為1216，占OLD作為根本死亡原因死亡人數的9.8%；其中腦梗死累計頻數最多為1061，占OLD作為根本死亡原因死亡人數的8.5%。糖尿病、癌癥、消化系統疾病和肺炎的累計頻數分別為773、453、437和415，占OLD作為根本死亡原因時死亡人數的6.2%、3.6%、3.5%和3.3%。由此可見，OLD作為根本死亡原因時，相關死亡原因疾病種類與OLD作為相關死亡原因時根本死亡原因疾病種類相近，但疾病所占比例發生了改變。此外，在OLD作為根本死亡原因時肺的其他疾病(ICD-10：J98.4)也是重要的相關死亡原因(見表2)。

表2 OLD作為根本死亡原因時的相關死亡原因[n(%)]

三、2003-2016年間上海市楊浦區以OLD為根本死亡原因患者死亡場所特點

通過對2003-2016年間上海市楊浦區OLD死亡患者死亡場所的統計分析可見，大多數OLD死亡發生在醫療場所(包括醫院和急診室)，占OLD作為根本死亡原因時死亡總數的70.4%。其次是在家中或來院途中死亡，約占死亡總數的17.4%。再后依次為敬老院/護理院、其他死亡場所、家庭病房及來院已亡(見表3)。

表3 OLD和非OLD死亡患者死亡場所的統計

比較了在醫院內外死亡的OLD根本死亡患者，發現其性別、年齡、婚姻狀況及文化程度在兩組之間都有顯著差異，而民族間未發現顯著差異。與男性相比，患有阻塞性肺病的女性更有可能在家中死亡。已婚的人在家中死亡的可能性比單身人士更大。隨著年齡的增加，在家中死亡的可能性越大。未受文化教育和受教育程度高的患者較受教育程度中等的患者，在家中死亡的可能性更大(見表4)。

表4 對OLD患者死亡場所及其可能影響因素之間行Logistic回歸分析的結果

四、OLD作為根本死亡原因時死亡人數的季節分布

OLD的構成疾病中其他阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎和哮喘作為根本死亡原因時死亡人數的季節分布(如圖1)所示。其他阻塞性肺疾病(χ2551.13,df 3,P<0.001)，支氣管炎(未特指及慢性)(χ2236.96,df 3,P<0.001)和哮喘(χ249.98 ,df 3,P<0.001)的死亡人數存在顯著的季節差異性，夏季跟秋季死亡人數相對較少，冬春季節死亡人數較多，尤其在冬季的死亡發生率最高。所有構成疾病的不同季節間的死亡人數利用卡方檢驗，兩兩進行比較，結果顯示其他阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎和哮喘在不同季節間的死亡人數差異均存在統計學意義(P<0.001)。但以下情況除外，其他慢性阻塞性肺疾病夏季和秋季的死亡人數差異(χ21.41,df 1,P=0.24)，哮喘春季和夏季之間(χ23.78,df 1,P=0.05)以及夏季和秋季之間(χ20.01,df 1,P=0.94)的死亡人數差異。因以肺氣腫為根本死亡原因的死亡人數過低，無統計學意義，故圖中未予表現。

圖1 OLD作為根本死亡原因時死亡人數的季節分布

討 論

本研究根據相關死因中伴隨疾病累計頻數提示，心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病和癌癥是2003-2016年間上海市楊浦區以OLD為根本死亡原因患者中最主要的伴隨疾病。這些疾病在我國人群中的死亡率也較高。既往有研究數據顯示，心臟疾病(ICD-9：390-398 和401-429；死亡率296.3/10萬)，癌癥(ICD-9：140-208；死亡率293.3/10萬)和腦血管疾病(ICD-9：430-438；死亡率276.9/10萬)已經成為我國40歲以上人群中前三位主要死因，而糖尿病(ICD-9：250；死亡率19.5/10萬)排在第九位[4]。因此當這些疾病作為OLD的伴隨疾病時，疾病自身的高死亡率可能對OLD的死亡率產生影響從而增加OLD的全因死亡率，所以對這些疾病采取適當的預防及治療措施，對降低全部OLD相關死因死亡率顯得尤其重要。為了更加充分地了解OLD跟其伴隨疾病的關系，我們也對當OLD作為相關死亡原因時的根本死因進行了分析，發現癌癥、心血管疾病和腦血管疾病是主要的根本死亡原因。根據不完全比較，這些結果跟法國COPD多重死因分析及美國COPD患者常見合并癥的研究結果相近[5-7]，較小的差別可能是由于研究的時間跨度和不同區域間的疾病流行譜不同。隨著人口預期壽命增加以及老齡化的加劇，越來越多的居民會同時患有多種疾病，這對疾病的預防和控制工作帶來了新的挑戰。因此，通過加強主要伴隨疾病的管理，對降低全部OLD相關死因死亡率具有重要意義。

本研究統計分析發現，絕大多數以OLD為根本死因的死亡發生在醫療場所(包括醫院和急診室)，其次是在家中或來院途中死亡，于敬老院/護理院及家庭病房死亡的患者僅占9.5%。其中女性、已婚人士、高齡及受教育程度處于社會兩極的患者更傾向于在家中死亡。而歐美國家OLD患者在家庭病房的死亡比例占總OLD死亡數的35.0%。2010-2011年西班牙COPD死亡患者死亡場所研究提示具有年齡≥89歲，女性，婚姻狀況為已婚和喪偶這些因素的患者在家中死亡的可能性更大[8]。統計數據顯示中外OLD為根本原因，死亡患者在死亡場所選擇上的影響因素基本相似，但各場所所占比例大不相同，這可能與中外文化習俗差異和社會醫療保健體系不同相關。統計結果顯示，急診和醫院往往是OLD患者的最終死亡場所，但有證據表明，有些患者更希望能夠在家中死亡[9-10]，而我國目前的家庭護理水平顯然達不到此要求。故需繼續加強分級診療制度實行，加強基層醫療資源配備，完善社區醫生、家庭病房建設，對醫療衛生資源及服務進行統籌安排，進而增強患者臨終關懷體驗，同時緩解醫療資源不足，分配不合理，浪費過多的現狀。

既往有研究提示COPD急性加重可能與季節變化有關，在冬春季急性加重發生率會明顯增高，尤其是在冬季，其死亡率季節變化與急性加重季節變化特征相近[11]。本研究中發現在上海市楊浦區OLD的構成疾病中，其他阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎和哮喘作為根本死亡原因時的死亡人數具有明顯的季節變化特征，冬季和春季較高，而夏季和秋季相對較低。上海市位于我國東海岸，屬亞熱帶季風氣候，四季分布明顯,本地區OLD死亡發生率在冬季明顯增高可能與急性加重的頻率增加有關。冬季OLD急性加重風險增加的原因與機制可能跟多種具有季節性周期變化的因素有關。如人體生理的氣候影響、易感性增加、呼吸道定植菌的季節變化以及其他獨立于環境溫度的因素，都可能與COPD患者冬季急性加重風險增加有關[12-15]，故需加強春冬季對OLD疾病急性加重發作的防治工作。

相比單一根本死亡原因，多重死亡原因分析使OLD死亡評估更加準確且有利于了解更多死亡相關信息。2003-2016年間上海市楊浦區以OLD為根本死因患者的直接死亡原因以其他阻塞性肺疾病為主，其主要伴隨疾病為心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病和癌癥。其中絕大多數患者的最終死亡發生在醫療場所。其間OLD死亡率有明顯的季節變化特征，以冬春季最高。針對這些死亡特征，給予OLD患者相對應的防治教育及臨終關懷，對提高患者的生活質量，減輕OLD造成的各種負擔至關重要。