sTREM-1、BNP、D-二聚體、PCT、IL-6在老年重癥肺炎中的評估價值

牛芳 張翠翠 唐素娟

肺炎的嚴重程度根據炎癥程度、炎癥的擴散以及全身的炎癥反應決定，若患者出現嚴重低氧血癥或休克可以認定為重癥肺炎。重癥肺炎多發于老年人，有研究顯示[1-2]，重癥肺炎的致死率高達30%～60%，嚴重威脅到患者的生命安全。正確評估患者的肺炎程度以及選擇合適的生化指標判斷病情程度預計預后是目前臨床上降低重癥肺炎死亡率的關鍵之一[3]。眾多學者均認為BNP、D-二聚體、PCT與IL-6水平的變化與病情嚴重程度有關[4]，可溶性髓系細胞觸發受體 1 (sTREM-1)在免疫過程發揮重要作用，也是促炎性因子。本研究通過對重癥患者治療，測定患者治療期間上述指標水平，探討其水平變化對病情預后的影響。

資料與方法

一、一般資料

選取本院2016年3月～2018年3月收治的重癥肺炎患者94例，男61例(64.89%)，女33例(35.11%)；年齡65～78歲，平均年齡(69.95±3.59)歲。治療4周后，根據預后情況患者分為存活組與死亡組。存活組64例，男41例(64.06%)，女23例(35.94%)；平均年齡(69.33±3.51)歲；平均BMI指數(22.37±2.15)kg/m2；吸煙者42例(65.63%)；糖尿病28例(43.75%)，高血壓21例(32.28%)，其他15例(23.44%)。死亡組30例，男20例(66.67%)，女10例(33.33%)；平均年齡(70.27±3.46)歲；平均BMI指數(22.41±2.08)kg/m2；吸煙者19例(63.33%)；糖尿病13例(43.33%)，高血壓10例(33.33%)，其他7例(23.33%)。兩組患者性別(χ2=0.061,P=0.805)、年齡(t=1.216,P=0.227)、BMI指數(t=0.849,P=0.933)以及伴隨疾病(χ2=0.003,P=0.999)等基線資料對比無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

二、納入標準及排除標準

納入標準： (1)確診為肺炎患者；(2)患者年齡>65歲；(3)簽署知情同意書；(4)獲得醫院倫理會批準。

排除標準 ： (1)伴有晚期惡性腫瘤患者；(2)近三個月內外科手術者；(3)溝通不良或精神障礙者；(4)伴有嚴重免疫抑制疾病者。

三、方法

在受試對象入組后進行檢查，抽取對象晨起空腹靜脈血6.00mL，以3000r/min離心15min，分離血清，將所有樣本存于-20℃冰箱保存，收齊所有樣本后進行統一的檢測。BNP采用電化學發光法檢測，使用羅氏E601電化學發光儀以及配套的試劑進行檢測，使用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法測定PCT與IL-6、D-D水平。

酶聯免疫吸附試驗(ELISA) 取4 mL靜脈血進行離心處理，3000 r/min，離心10 min，取上層血清，-20℃溫度儲存備用，使用ELISA法測定PCT與IL-6水平，sTREM-1采用雙抗夾心ELISA法檢測。

四、統計學方法

采用SPSS19.0統計數據，用t檢驗，χ2檢驗，對P<0.05的因素篩選后進行多因素Logistic回歸分析，相關性分析采用Pearson 相關分析，P<0.05為表示對比具有統計學意義。

結 果

一、2組患者BNP、D-D、sTREM-1、PCT、IL-6情況比較

從第1 d到治療第28 d，存活組患者的BNP、D-D、sTREM-1、PCT水平呈不斷下降的趨勢，死亡組患者BNP、D-D、sTREM-1水平呈上升趨勢(P均<0.05)；兩組IL-6水平呈下降趨勢，存活組同時段的水平均低于死亡組(P均<0.05)(見表1)。

表1 2組患者BNP、D-D、sTREM-1、PCT、IL-6情況比較

二、相關性分析

BNP、D-D、PCT、IL-6、sTREM-1與重癥肺炎APACHEⅡ評分呈正相關關系(見表2)。

表2 BNP、 D-D、IL-6、PCT與重癥肺炎APACHEⅡ評分的相關性分析

三、Logistic回歸分析

以肺炎嚴重程度為因變量，賦值如下：輕度=1，中度=2，重度為3，BNP≥、D-D、PCT、IL-6、sTREM-1指標正常范圍賦值0，異常為1，BNP、D-D、PCT、IL-6、sTREM-1五個指標納入回歸方程，重癥肺炎病情輕重概率模型為Logit(P)=(-3.865)+0.663 BNP +0.584D-D+0.565 PCT+0.764 IL-6+0.644 sTREM-1。回顧性驗證該方程靈敏度為84.85%，特異性為88.94%，總正確率為91.43%，(P<0.05)(見表3)。

表3 Logistic回歸分析

討 論

重癥肺炎是一種由呼吸道引起，導致患者肺部嚴重損傷的疾病，且病情發展迅速，患者會出現劇烈炎癥反應外，還會出現電解質紊亂、腦水腫等嚴重并發癥，嚴重時會導致多種臟器功能衰竭，臨床預后情況較差。重癥肺炎的病情評估主要包括對肺部感染的程度評估以及臟器損傷評估[5]。既往的研究中對重癥患者的嚴重程度多使用肺部感染評分-PSI評分系統、多臟器功能損傷評分，但上述評分系統較為復雜，不太適用于臨床。重癥肺炎中，患者會出現劇烈的炎癥反應，故越來越多的學者開始研究炎癥細胞與重癥肺炎患者的關系。近期的研究表明，BNP、PCT與IL-6在重癥肺炎中具有較高的敏感性，可以預測病情的嚴重程度[4，6]。故此次研究通過測定94例重癥肺炎患者不同時期的BNP、D-D、PCT與IL-6水平，探討其對重癥肺炎患者的臨床預后評估價值。

BNP作為心室肌細胞所合成的重要激素，當機體出現心肌受損，發生心功能不全時，體內BNP的分泌會出現代償性增加，調節體內血管舒張情況，維持機體血壓的平衡，促進尿和電解質的排泄[7]。BNP水平時反映心功能受損情況的重要指標，既往研究中發現，PRA、IL-6還能夠作為預測慢性心力衰竭患者預后的重要因子，能夠在機體內維持較長時間，是臨床中診斷的較好指標，具有動態觀察的效果。TREM-1 已被確認是一個與炎癥相關的新指標， 在機體炎癥過程中，TREM-1通過誘發細胞內Ca2+離子的轉移、磷脂酶酪氨酸磷酸化細胞表面信號中的相關激酶、刺激吞噬細胞分泌炎癥因子(如IL-8)，誘導炎性細胞釋放出大量髓過氧化物酶，并通過正反饋調節途徑級聯，放大炎癥反應，對人體內系統炎癥反應發揮著觸發及放大的作用，最終導致機體嚴重的炎癥反應[8]。在機體感染過程中，sTREM-1作為TREM-1在體液中的溶解形式，大量釋放進入體液，與機體炎癥性疾病的發生發展密切相關。測定并記錄第1d、第4d與第7d的BNP、D-D指標水平，結果顯示，存活組患者的BNP、D-D水平呈現不斷下降的趨勢，而死亡組BNP、D-D水平處于持續升高趨勢，提示BNP、D-D水平下降表示患者病情有所好轉，BNP、D-D水平升高表示患者的病情程度不斷加重，十分危險，表明BNP、D-D水平與重癥肺炎患者嚴重程度呈正比。本研究中，存活組患者隨著治療，病情有所好轉，導致BNP、D-D、sTREM-1水平逐漸下降至正常水平線，而死亡組隨著病情加重BNP、D-D、sTREM-1水平不斷升高。有報道，BNP、D-D與IL-6成正相關[9]，但是缺少關于兩者間的作用機制研究。研究中通過測定重癥肺炎與普通肺炎患者的BNP，結果顯示，重癥肺炎組BNP水平顯著高于普通肺炎組，該研究認為BNP、D-D指標可以作為重癥肺炎一項診斷指標，監測其水平變化趨勢能夠有效反映重癥肺炎患者的病情程度以及預后[10]。測定BNP、D-D水平，需要的血量與時間相對較少，操作較為簡便，檢測結果較為準確，適合臨床推廣。

PCT是一種急性時相反應蛋白，可以促進補體激活，加強吞噬細胞作用[11]。有研究表明，機體出現感染時PCT在致炎因子與侵襲因素作用下，水平會明顯增高，PCT對細菌感染具有較強的特異性與敏感性，而當感染受到控制后，水平會不斷下降，對病情的嚴重程度以及預后具有指導作用[7]。IL-6是重癥肺炎中炎癥細胞最早期釋放的一種因子，是一種重要的免疫調節因子，具有抵御病原體入侵以及維持機體穩定的作用。IL-6 由激活的巨噬細胞、淋巴細胞及上皮細胞分泌，是急性期反應的主要細胞因子[12]。機體感染時巨噬細胞受到細菌毒素刺激,在炎癥免疫反應過程中過量釋放IL-6、TNF-α等細胞因子，進一步激活中性粒細胞和內皮細胞等效應細胞，釋放炎性介質，形成瀑布效應，導致過度炎癥反應。但IL-6是一種復合型功能的細胞因子，在正常范圍內增高有利于炎癥的控制，但大幅度增長會導致劇烈的炎癥反應，損傷機體組織器官[13]。目前， IL-6與D-D表達之間是否存在復雜的細胞因子的相互調節，尚未見報道，兩者之間的關系有待進一步研究。本研究中，存活組患者在治療過程中PCT水平呈現下降趨勢，而死亡組水平呈現不斷升高的趨勢，提示PCT水平變化可以作為重癥肺炎的一項炎癥標記物，與患者嚴重程度呈正比；而IL-6水平隨著治療均持續下降，但同時段存活組水平低于死亡組，提示IL-6水平變化可以反映患者病情的嚴重程度。有的學者[14]等研究中，采集血清測定患者PCT與IL-6水平，結果顯示，存活組患者的PCT、IL-6水平呈下降趨勢，死亡組的PCT、IL-6水平呈上升趨勢，該研究認為PT與IL-6可以作為重癥肺炎患者病情評估與預后的評判指標，這一結果與本研究的觀點具有一致性。

綜上所述，BNP、D-D、PCT與IL-6可以作為重癥肺炎患者病情程度的指標，其水平變化與病情程度呈正相關，定期監測上述指標對患者病情的預后具有重要判斷價值；BNP、D-D、PCT、IL-6指標只需采集少量的血清，與其他的檢測方法相比更為簡便高效，值得在臨床推廣使用。