椎間孔鏡與傳統(tǒng)開窗手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效差異

金戰(zhàn)鵬 趙廣俊

（河南省漯河市第六人民醫(yī)院骨科 漯河462000）

腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation,LDH）是常見骨科疾病，突出的椎間盤可壓迫、刺激神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，患者多存在腰腿疼痛、肢體麻木、神經(jīng)壓迫等癥狀。目前消除患者臨床癥狀、解除神經(jīng)壓迫為LDH 治療中的重點(diǎn)所在，開窗手術(shù)在LDH 治療中使用最為普遍，操作簡便且視野清晰，但創(chuàng)傷較大[1]。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，椎間孔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)術(shù)式，于局麻下完成，能夠通過工作通道將術(shù)野不斷放大，進(jìn)而對神經(jīng)根、硬脊膜進(jìn)行準(zhǔn)確辨認(rèn)，保障手術(shù)順利進(jìn)行[2]。鑒于此，本研究將對比兩種手術(shù)對LDH 患者血清多巴胺（Dopamine, DA）、5- 羥色胺（5- hydroxytryptamine,5-HT）影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年 3 月 ～2019 年 12 月我院收治的86 例LDH 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各43 例。觀察組男25 例，女18例；年齡 31～74 歲，平均年齡（41.82±5.26）歲；病程6～48 個(gè)月，平均病程（23.17±2.81）個(gè)月；節(jié)段分布：單節(jié)段33 例，多節(jié)段10 例。對照組男27 例，女16例；年齡 31～76 歲，平均年齡（41.89±5.31）歲；病程6～49 個(gè)月，平均病程（23.21±2.76）個(gè)月；節(jié)段分布：單節(jié)段31 例，多節(jié)段12 例。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：LDH 經(jīng)影像學(xué)檢查確診，存在明顯腰腿痛癥狀，直腿抬高試驗(yàn)陽性；簽署知情同意書；均首次確診，既往未接受過相關(guān)治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證；患有精神疾?。蝗焉?、哺乳期；存在椎體手術(shù)史；伴有腰椎結(jié)核、椎間盤炎等腰椎間盤感染性病變。

1.3 治療方法 對照組采用傳統(tǒng)開窗手術(shù)治療，硬膜外麻醉，行單側(cè)椎板開窗，切除上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，經(jīng)基底部進(jìn)入摘除髓核，對神經(jīng)根管內(nèi)是否漏進(jìn)破碎髓核進(jìn)行觀察，針對L5/S1型椎間盤脫出與穿透其后縱韌帶者，清除少量突出髓核，向中央牽拉神經(jīng)根、硬膜，將剩余髓核摘除。觀察組采用椎間孔鏡手術(shù)治療，患者取俯臥位，于相應(yīng)節(jié)段后正中線旁開100～130 mm 進(jìn)針，采用1%利多卡因浸潤麻醉，于X 線透視下經(jīng)穿刺針置入，經(jīng)神經(jīng)根下方至椎間盤纖維環(huán)層外表面，向椎間盤逐步推入穿刺針，將碘海醇、美藍(lán)混合液注入，穿刺成功后，導(dǎo)絲插入，穿刺針拔出，以導(dǎo)絲為中心切開，長約8 mm，將錐形導(dǎo)棒插入，擴(kuò)大椎間孔，導(dǎo)棒取出，將工作套管置入，置入椎間孔鏡，沖洗后，于內(nèi)鏡下將藍(lán)染突出椎間盤組織剪除并取出，待證實(shí)未見突出髓核殘留后，縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。（2）疼痛介質(zhì)：術(shù)前、術(shù)后7 d 采集兩組空腹外周靜脈血，采用熒光分光光度法（RF-58型熒光分光光度計(jì)，日本島津公司提供）測定DA、5-HT 及 P 物質(zhì)（SP）。（3）手術(shù)效果：術(shù)前、術(shù)后 12個(gè)月通過日本矯形外科協(xié)會(huì)（Japan Orthopaedic Association,JOA）腰椎疾患評分標(biāo)準(zhǔn)[3]評估，總分29分，腰腿功能恢復(fù)效果與評分間呈正相關(guān)。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后隨訪12 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)切口感染、椎間隙感染等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量少于對照組，住院時(shí)間短于對照組，手術(shù)時(shí)間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間（d）對照組觀察組43 43 tP 52.47±8.56 71.19±11.35 8.635 0.000 47.51±10.42 7.29±2.16 24.784 0.000 11.57±2.18 4.12±0.93 20.612 0.000

2.2 兩組 DA、5-HT 及 SP 水平比較 術(shù)前兩組DA、5-HT 及 SP 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后觀察組 DA、5-HT 及 SP 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組 DA、5-HT 及 SP 水平比較（ng/ml，）

表2 兩組 DA、5-HT 及 SP 水平比較（ng/ml，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 n DA 5-HT SP術(shù)前 對照組觀察組43 43 tP術(shù)后 對照組觀察組43 43 tP 15.58±1.83 15.64±1.79 0.154 0.878 13.46±1.59*10.27±1.35*10.029 0.000 942.76±105.28 943.15±105.41 0.017 0.986 719.84±75.23*672.41±60.07*3.231 0.002 242.73±28.54 243.15±28.47 0.068 0.946 186.73±22.18*113.69±15.71*17.622 0.000

2.3 兩組手術(shù)前后JOA 評分比較 兩組術(shù)前JOA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后JOA 評分均高于術(shù)前，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 兩組手術(shù)前后JOA 評分比較（分，）

表3 兩組手術(shù)前后JOA 評分比較（分，）

組別 n對照組觀察組43 43 30.649 34.624 0.000 0.000 tP術(shù)前 術(shù)后 t P 8.34±1.26 8.28±1.31 0.217 0.829 21.76±2.58 22.81±2.42 1.947 0.055

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后均未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，僅對照組出現(xiàn)切口感染1 例。

3 討論

LDH 為臨床常見疾病，牽引、理療及推拿等非手術(shù)療法雖可于一定程度上緩解LDH 患者臨床癥狀，但無法將脊髓神經(jīng)被壓迫現(xiàn)象徹底解除。傳統(tǒng)開窗手術(shù)作為治療LDH 經(jīng)典術(shù)式，手術(shù)創(chuàng)傷大，且術(shù)后可能存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4]。

椎間孔鏡手術(shù)中選取從側(cè)后方入路，于局麻下完成手術(shù)，醫(yī)生及患者間能夠進(jìn)行交流溝通，手術(shù)更為安全，同時(shí)于椎間孔鏡直視下將髓核摘除，手術(shù)創(chuàng)傷小，有利于放大術(shù)野結(jié)構(gòu)，保障手術(shù)視野清晰度，對解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰觀察，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)根的直接減壓。椎間孔鏡手術(shù)中無須牽拉神經(jīng)根、硬脊膜囊，對關(guān)節(jié)突破壞小，能夠減輕對椎管組織的損傷。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量較對照組少，住院時(shí)間較對照組短，手術(shù)時(shí)間較對照組長；兩組術(shù)后JOA 評分均高于術(shù)前，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)后均未見嚴(yán)重并發(fā)癥。由此可見，椎間孔鏡手術(shù)、傳統(tǒng)開窗手術(shù)均能有效治療LDH，解除病變階段脊髓神經(jīng)根壓迫，臨床應(yīng)用安全可靠，但與傳統(tǒng)開窗手術(shù)相比，椎間孔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后康復(fù)快，但手術(shù)耗時(shí)有所延長，與汪洋等[5]研究結(jié)果較為相似。有研究發(fā)現(xiàn)，LDH 患者多以腰腿疼痛為主，多由于神經(jīng)根壓迫及其所致的神經(jīng)代謝紊亂有關(guān)[6]。DA、5-HT 及SP 作為相關(guān)疼痛介質(zhì)，在疼痛發(fā)生及加劇中發(fā)揮重要作用，其中DA、5-HT 具有直接致痛作用，可通過機(jī)體內(nèi)第二信使于術(shù)區(qū)局部產(chǎn)生作用，對感覺神經(jīng)末梢進(jìn)行刺激，誘發(fā)疼痛；SP 作為傷害性刺激神經(jīng)肽，在中樞、外周神經(jīng)系統(tǒng)中廣泛存在，具有致痛及傳遞疼痛信息的作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后DA、5-HT 及SP 水平低于對照組，提示椎間孔鏡手術(shù)在解除神經(jīng)壓迫方面效果確切，且對病變周圍正常組織干擾小，可減少疼痛介質(zhì)的釋放。

綜上所述，椎間孔鏡手術(shù)損傷小且并發(fā)癥少，能夠解除脊髓神經(jīng)壓迫，降低疼痛介質(zhì)水平，緩解疼痛癥狀，是治療LDH 較為理想的術(shù)式。