新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)救治醫(yī)院呼吸治療設(shè)備管理現(xiàn)狀分析

高勝浩，忽新剛，程劍劍，李軒軒，王東平，李震宇，宋利敏，張文杰，馬利軍，王凱，劉豹，劉智達(dá)，張曉菊

河南省人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450003

引言

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID‐19），以肺功能損害、呼吸窘迫、低氧血癥為主，部分可迅速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征[1]，在當(dāng)前缺乏特效藥的情況下，呼吸支持治療在COVID‐19治療過(guò)程中意義重大，尤其是在危重癥患者搶救[2‐3]。但由于重型、危重型COVID‐19患者缺氧、肺順應(yīng)性差，往往存在較強(qiáng)呼吸驅(qū)動(dòng)，對(duì)呼吸支持模式參數(shù)調(diào)試要求極高，人機(jī)協(xié)調(diào)性差，易導(dǎo)致呼吸支持治療失敗及機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥[4]。目前常用呼吸支持設(shè)備包括有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，高流量濕化治療儀等[5]。研究顯示對(duì)危重癥呼吸支持患者，由專(zhuān)職技術(shù)人員管理呼吸治療設(shè)備和規(guī)范操作，可有效降低呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥，提高呼吸治療設(shè)備的使用有效率[6]。為了解我省定點(diǎn)救治醫(yī)院呼吸治療設(shè)備管理與使用現(xiàn)狀，本文通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查形式對(duì)河南省147家COVID‐19定點(diǎn)救治醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查分析，希望為國(guó)內(nèi)其他定點(diǎn)救治醫(yī)院提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

將河南省衛(wèi)健委公布的COVID‐19定點(diǎn)救治醫(yī)院呼吸治療設(shè)備作為研究對(duì)象[7]，對(duì)全省范圍內(nèi)的147家定點(diǎn)救治醫(yī)院呼吸治療設(shè)備管理人員進(jìn)行呼吸治療設(shè)備管理現(xiàn)狀問(wèn)卷調(diào)查。參與本次調(diào)查的定點(diǎn)救治醫(yī)院共147家，其中省級(jí)醫(yī)院有6家（3%），市級(jí)醫(yī)院有24家（16%），縣級(jí)醫(yī)院117家（79.5%）。這147家定點(diǎn)救治醫(yī)院中三甲醫(yī)院有23家，三乙醫(yī)院有6家，二甲醫(yī)院有103家，二乙醫(yī)院15家。

1.2 方法

由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)考試合格的調(diào)查員設(shè)計(jì)呼吸治療設(shè)備管理問(wèn)卷，并通過(guò)問(wèn)卷星平臺(tái)發(fā)布，由各定點(diǎn)救治醫(yī)院呼吸治療設(shè)備管理人員進(jìn)行填寫(xiě)。然后由數(shù)據(jù)收集員對(duì)問(wèn)卷的準(zhǔn)確性、完整性及可靠性等情況進(jìn)行檢驗(yàn)，對(duì)漏填或未填寫(xiě)的醫(yī)院進(jìn)行電話(huà)反饋，督促其完成問(wèn)卷。呼吸治療設(shè)備管理問(wèn)卷的設(shè)計(jì)內(nèi)容涵蓋了填寫(xiě)人員的基本情況，如職業(yè)類(lèi)型、從事呼吸治療設(shè)備管理工作年限、學(xué)歷、職稱(chēng)、對(duì)當(dāng)前從事工作滿(mǎn)意度等，以及COVID‐19定點(diǎn)救治醫(yī)院在呼吸治療設(shè)備類(lèi)型、數(shù)量、操作流程、日常維護(hù)、使用、院感控制等方面。最終收到126家定點(diǎn)救治醫(yī)院的合格調(diào)查問(wèn)卷，其中省級(jí)醫(yī)院有5家（4.0%），市級(jí)醫(yī)院有23家（18.2%），縣級(jí)醫(yī)院98家（77.8%）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

由數(shù)據(jù)收集員通過(guò)Excel表格將呼吸治療設(shè)備管理調(diào)查問(wèn)卷數(shù)據(jù)錄入，然后采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，由數(shù)據(jù)分析員對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行交叉/獨(dú)立分析及描述統(tǒng)計(jì)。

2 研究結(jié)果

2.1 省內(nèi)COVID-19定點(diǎn)救治醫(yī)院呼吸治療設(shè)備管理現(xiàn)狀

經(jīng)過(guò)對(duì)省內(nèi)126家COVID‐19定點(diǎn)救治醫(yī)院的問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，39家（30.9%）醫(yī)院實(shí)施了呼吸治療設(shè)備統(tǒng)一管理，即醫(yī)院成立呼吸治療科（組）或設(shè)備科承擔(dān)全院呼吸治療設(shè)備管理與調(diào)配使用；48家（38.1%）醫(yī)院對(duì)呼吸治療設(shè)備采取了部分統(tǒng)一的管理，即全院ICU和急診室呼吸治療設(shè)備由本科室設(shè)備小組管理支配，普通科室統(tǒng)一由醫(yī)學(xué)裝備部管理；6家（4.8%）醫(yī)院對(duì)呼吸治療設(shè)備采取了其他管理方式，即由科室成員、醫(yī)學(xué)裝備部工程師及設(shè)備廠家共同承擔(dān)呼吸治療設(shè)備的管理；另外有 19家（15.1%）醫(yī)院配備了有創(chuàng)、ICU無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、高流量濕化治療儀，48家（38.1%）醫(yī)院配備了有創(chuàng)呼吸機(jī)、高流量濕化治療儀，32家（25.4%）醫(yī)院配備了有創(chuàng)呼吸機(jī)、ICU無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，27家（21.4%）醫(yī)院配備了ICU無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、高流量濕化治療儀。呼吸治療設(shè)備管理維護(hù)員是呼吸治療師的有14家（11.1%）、醫(yī)生的有39家（30.9%）、護(hù)士的有47家（37.3%）、醫(yī)學(xué)裝備部技術(shù)員有22家（17.5%）。86家（68.3%）醫(yī)院制定了對(duì)呼吸治療設(shè)備定期預(yù)防性維護(hù)，98家（77.8%）醫(yī)院每日對(duì)呼吸治療設(shè)備進(jìn)行表面擦拭消毒，82家（65.1%）家醫(yī)院定期對(duì)呼吸治療設(shè)備采集標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（表1）。

表1 省內(nèi)COVID‐19定點(diǎn)救治醫(yī)院呼吸治療設(shè)備管理現(xiàn)狀

2.2 省內(nèi)COVID-19不同等級(jí)定點(diǎn)救治醫(yī)院呼吸治療操作員現(xiàn)狀

省內(nèi)COVID‐19定點(diǎn)救治醫(yī)院呼吸治療設(shè)備操作應(yīng)用，省級(jí)60%是呼吸治療師，40%是醫(yī)生；市級(jí)42.9%是醫(yī)生，33.3%是呼吸治療師，23.8%是護(hù)士；縣級(jí)29.2%是醫(yī)生，43.7%是護(hù)士，22.9%是醫(yī)學(xué)裝備部技術(shù)員，4.2%是呼吸治療師（表2）。從以上調(diào)查分析數(shù)據(jù)來(lái)看不同等級(jí)定點(diǎn)救治醫(yī)院，等級(jí)越高的醫(yī)院，各專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配備越完整，呼吸治療設(shè)備操作管理在省級(jí)定點(diǎn)救治醫(yī)院由專(zhuān)職呼吸治療師負(fù)責(zé)，市級(jí)定點(diǎn)救治醫(yī)院主要由呼吸治療師和醫(yī)生負(fù)責(zé)，縣級(jí)定點(diǎn)救治醫(yī)院主要由護(hù)士、醫(yī)生及醫(yī)學(xué)裝備部負(fù)責(zé)。

表2 省內(nèi)COVID‐19不同等級(jí)定點(diǎn)救治醫(yī)院呼吸治療操作員[n (%)]

不同等級(jí)定點(diǎn)救治醫(yī)院，呼吸治療設(shè)備操作員認(rèn)為掌握的呼吸治療設(shè)備操作技能有待提高的比例，省級(jí)、市級(jí)、縣級(jí)分別是 40%、66.7%、65.3%，認(rèn)為掌握的呼吸治療理論知識(shí)有待提高的比例，省級(jí)、市級(jí)、縣級(jí)分別是 60%、78.2%、69.4%（表3）。參與COVID‐19救治，戰(zhàn)斗在疫情一線的專(zhuān)職呼吸治療師比例分別是省級(jí)3位（ 60%）、市級(jí)7位（30.4%）、縣級(jí)4位（4.1%）。

表3 省內(nèi)COVID‐19不同等級(jí)定點(diǎn)救治醫(yī)院呼吸治療操作員自評(píng)[n (%)]

呼吸治療操作員不僅要會(huì)安裝設(shè)備與操作使用，還要進(jìn)行肺復(fù)張、呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)、設(shè)備故障報(bào)警處理等。這部分工作當(dāng)前主要由醫(yī)師、護(hù)士、呼吸治療師共同承擔(dān)完成（表4）。

表4 省內(nèi)COVID‐19定點(diǎn)救治醫(yī)院呼吸治療操作員日常[n (%)]

2.3 省內(nèi)COVID-19不同級(jí)別定點(diǎn)救治醫(yī)院呼吸治療設(shè)備使用現(xiàn)狀

省、市、縣級(jí)定點(diǎn)救治醫(yī)院使用呼吸治療設(shè)備的差異較大，在使用呼吸治療設(shè)備前常規(guī)進(jìn)行自檢的比例分別為80%、76.2%、80.2%；認(rèn)為所在醫(yī)院的儀器設(shè)備缺乏的比例分別是60%、52.4%、86.5%；COVID‐19患者使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)加過(guò)濾器且位置正確的比例分別是100%、71.4%、60.4%；使用有創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)加過(guò)濾器且位置正確的比例分別是100%、90.5%、82.3%（表5）。從數(shù)據(jù)趨勢(shì)可以看出，在儀器設(shè)備方面縣級(jí)最缺，其次是省級(jí)，影響因素可能是縣級(jí)醫(yī)院設(shè)備本身就缺乏，突然爆發(fā)的疫情導(dǎo)致高端設(shè)備不夠用，省級(jí)醫(yī)院設(shè)備相對(duì)比較高端，但是面對(duì)全省各地轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)來(lái)的危重癥患者，一時(shí)間導(dǎo)致設(shè)備缺乏。通過(guò)對(duì)COVID‐19機(jī)械通氣使用過(guò)程中增加過(guò)濾器保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的趨勢(shì)進(jìn)行分析，說(shuō)明市、縣級(jí)醫(yī)院對(duì)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的正確使用有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

表5 省內(nèi)COVID‐19不同級(jí)別定點(diǎn)救治醫(yī)院呼吸治療設(shè)備使用現(xiàn)狀[n(%)]

參與研究的省內(nèi)COVID‐19定點(diǎn)救治醫(yī)院，在為機(jī)械通氣患者實(shí)施霧化時(shí)選擇的方式中，18.3%為定量吸入式，9.5%為震蕩篩孔霧化器，54%為小容量霧化器。呼吸治療設(shè)備使用完畢后終末處理方法中，60.3%的醫(yī)院采用75%酒精擦拭設(shè)備表面并放置三天，18.3%的醫(yī)院使用含氯消毒劑擦拭設(shè)備表面（表6）。

表6 省內(nèi)COVID‐19定點(diǎn)救治醫(yī)院呼吸治療相關(guān)日常應(yīng)用實(shí)況

3 討論

經(jīng)過(guò)前段時(shí)間的努力，新增COVID‐19確診病例明顯下降，但隨著時(shí)間的推移，危重癥患者明顯增多，加大了患者救治難度，從疫情前線反饋得知，危重癥患者的明顯增多導(dǎo)致呼吸治療設(shè)備缺乏[8]。因此精細(xì)化管理呼吸治療設(shè)備，提高使用有效率、降低損耗，就成了當(dāng)前臨床所需面對(duì)的重要問(wèn)題。研究顯示醫(yī)院呼吸治療設(shè)備統(tǒng)一集中管理可有效提高醫(yī)院呼吸治療設(shè)備的利用率，減少呼吸治療設(shè)備的故障與維修次數(shù)[9]。呼吸治療支持設(shè)備的統(tǒng)一集中管理，即從安裝調(diào)試—設(shè)備協(xié)調(diào)—人員配比—臨床應(yīng)用—預(yù)防性維護(hù)—日常保養(yǎng)—終末消毒等方面，保證呼吸治療設(shè)備正常運(yùn)行，提高搶救成功率[10]。本研究中，30.9%與38.1%的定點(diǎn)救治醫(yī)院實(shí)施了呼吸治療設(shè)備統(tǒng)一管理與部分統(tǒng)一管理，徐暉等[11]對(duì)全國(guó)286家不同等級(jí)醫(yī)院呼吸機(jī)管理的研究結(jié)果顯示，分別有33.57%和38.11%的醫(yī)院對(duì)呼吸機(jī)實(shí)施了集中和部分集中管理，兩者的研究表明呼吸治療設(shè)備統(tǒng)一管理是當(dāng)前醫(yī)院的大趨勢(shì)。而在呼吸治療設(shè)備配置上，本文僅有15.1%的定點(diǎn)救治醫(yī)院配置了有創(chuàng)、ICU無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)和高流量濕化治療儀，說(shuō)明部分定點(diǎn)救治醫(yī)院呼吸治療設(shè)備單一、配置不完全。可能原因是本次定點(diǎn)救治醫(yī)院以縣級(jí)醫(yī)院居多（77.8%），而在縣級(jí)定點(diǎn)救治醫(yī)院中以呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科病房為救治主戰(zhàn)場(chǎng)，具備呼吸重癥監(jiān)護(hù)室的相對(duì)較少，呼吸治療設(shè)備無(wú)儲(chǔ)備。

呼吸治療設(shè)備的管理維護(hù)工作，復(fù)雜而又龐大，不僅需要呼吸治療設(shè)備管理員，還需要院領(lǐng)導(dǎo)、科主任、醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)學(xué)裝備部多方人員共同參與。本研究中，呼吸治療設(shè)備管理員分別有11.1%、30.9%、37.3%和17.5%的定點(diǎn)救治醫(yī)院，是由呼吸治療師、醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)學(xué)裝備部技術(shù)員承擔(dān)。而省、市、縣級(jí)定點(diǎn)救治醫(yī)院呼吸治療設(shè)備在臨床中的操作應(yīng)用，呼吸治療師分別占60%、33.3%和4.2%。表明省級(jí)定點(diǎn)救治醫(yī)院各技術(shù)人員配比更加完善，呼吸支持治療管理工作由呼吸治療師專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)，在市、縣級(jí)定點(diǎn)救治醫(yī)院多由醫(yī)生、護(hù)士兼職呼吸治療師的角色，間接反映了目前我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸治療的臨床現(xiàn)狀。本問(wèn)卷調(diào)查顯示在關(guān)于呼吸治療知識(shí)與操作技能自測(cè)中發(fā)現(xiàn)，省、市、縣級(jí)定點(diǎn)救治醫(yī)院分別由40%、66.7%、65.3%認(rèn)為掌握的呼吸治療技術(shù)不完整，需要進(jìn)一步提高，他們多數(shù)是醫(yī)生、護(hù)士及經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)上崗的呼吸治療師，反映出我省缺乏可以熟練操作管理呼吸治療設(shè)備的專(zhuān)職技術(shù)人員，即呼吸治療師，尤其是市、縣級(jí)定點(diǎn)救治醫(yī)院。

危重癥呼吸支持患者，需每日進(jìn)行肺復(fù)張、呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)與評(píng)估，對(duì)機(jī)械通氣模式、參數(shù)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，保證有效通氣和降低肺損傷[12]。本研究中，省、市、縣級(jí)定點(diǎn)救治醫(yī)院分別有100 %、52.15%和36.15%的呼吸治療操作員同時(shí)進(jìn)行肺復(fù)張與呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)。從總體看省級(jí)主要是由呼吸治療師，市、縣級(jí)主要是醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行呼吸治療操作，但獨(dú)立分析后發(fā)現(xiàn)，市、縣級(jí)進(jìn)行肺復(fù)張與呼吸力學(xué)測(cè)試較少，主要有醫(yī)生、護(hù)士承擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)生、護(hù)士在完成本職工作的同時(shí)又分擔(dān)了呼吸治療工作，無(wú)法做到個(gè)體、同質(zhì)化管理。王麗娟等[13]對(duì)呼吸治療師在ICU患者治療中的臨床作用觀察研究得出，呼吸治療師與醫(yī)生、護(hù)士相比在縮短機(jī)械通氣時(shí)間、減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎方面有著獨(dú)特的作用。呼吸治療職業(yè)定位在我國(guó)一直處于未分化狀態(tài)，呼吸治療工作主要由在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科及ICU工作的醫(yī)生和護(hù)士共同承擔(dān)[14]，調(diào)查顯示我國(guó)專(zhuān)業(yè)呼吸治療師從業(yè)人員不足1000人，遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法滿(mǎn)足臨床需求[15]。而美國(guó)呼吸治療已經(jīng)有五十多年的歷史，組織較完備，體制較健全，學(xué)科發(fā)展較成熟，已有呼吸治療從業(yè)人員十幾萬(wàn)，遍布在各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)、家庭等，北美、亞洲的菲律賓及中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，已基本按照美國(guó)模式相繼成立呼吸治療隊(duì)伍[16]。另外，本研究顯示在儀器設(shè)備的管理、維護(hù)及臨床常見(jiàn)問(wèn)題的處理成功率方面，省、市、縣級(jí)定點(diǎn)救治醫(yī)院存在明顯差距，這可能與市、縣級(jí)定點(diǎn)救治醫(yī)院缺乏專(zhuān)業(yè)呼吸治療師和未實(shí)施設(shè)備統(tǒng)一管理相關(guān)。深圳重癥（重型/危重型）新型冠狀病毒肺炎診療指引（共識(shí)版）[17]指出，應(yīng)將重型COVID‐19患者及時(shí)轉(zhuǎn)移到有重癥救治團(tuán)隊(duì)的定點(diǎn)醫(yī)院ICU診治，重癥救治團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由重癥醫(yī)生與護(hù)士、呼吸治療師等專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家共同構(gòu)成，明確了呼吸治療師在COVID‐19中的地位。因此，在配備有呼吸治療師的醫(yī)院，無(wú)論在機(jī)械通氣管理、呼吸力監(jiān)測(cè)還是降低呼吸機(jī)相關(guān)性事件等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，均明顯優(yōu)于尚未配備呼吸治療師的醫(yī)院。

COVID‐19因傳染力強(qiáng)，可經(jīng)呼吸道飛沫與密切接觸傳播，存在氣溶膠傳播的可能[18]，因此COVID‐19患者臨床霧化治療時(shí)應(yīng)選擇對(duì)周?chē)尫艢馊苣z少的霧化方式，并加用病毒過(guò)濾器，以減少醫(yī)務(wù)人員感染的風(fēng)險(xiǎn)[19]。本研究中，COVID‐19機(jī)械通氣患者實(shí)施霧化時(shí)分別有18.3%、9.5%、53.9%的定點(diǎn)救治醫(yī)院選擇定量吸入式、震蕩篩孔霧化器、小容量霧化器；而有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)增加過(guò)濾器且位置正確的，省、市、縣級(jí)定點(diǎn)救治醫(yī)院分別是100%、90.5%、82.3%；無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)增加過(guò)濾器且位置正確的省、市、縣級(jí)定點(diǎn)救治醫(yī)院分別是100%、71.4%、60.4%。反映出等級(jí)越高的定點(diǎn)救治醫(yī)院病毒過(guò)濾器使用率和正確率越高，且有創(chuàng)機(jī)械通氣高于無(wú)創(chuàng)通氣。因此，應(yīng)加強(qiáng)市、縣級(jí)定點(diǎn)救治醫(yī)院宣傳與指導(dǎo)，提高過(guò)濾器臨床正確使用率，降低呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥和醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)。

呼吸治療師起源于美國(guó)，是介于醫(yī)生與護(hù)士之間的一類(lèi)新興職業(yè)。2019年7月我國(guó)就業(yè)培訓(xùn)技術(shù)指導(dǎo)中心、人力資源和社會(huì)保證部職業(yè)技能鑒定中心公布的新職業(yè)中，將呼吸治療師定義為：使用呼吸機(jī)、多導(dǎo)睡眠圖儀、肺功能儀、霧化裝置等呼吸治療設(shè)備，從事心肺和相關(guān)臟器功能的評(píng)估、診斷與康復(fù)以及健康教育、咨詢(xún)指導(dǎo)等工作的人員[20]。從本次問(wèn)卷調(diào)查及國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)現(xiàn)[17]，呼吸治療師在重癥、危重癥COVID‐19患者的呼吸支持治療中發(fā)揮了巨大的作用，尤其是提供適合、優(yōu)質(zhì)的呼吸治療方案，提高危重癥患者的搶救成功率。呼吸治療設(shè)備是危重癥患者呼吸支持的關(guān)鍵救治設(shè)備，但設(shè)備只是基礎(chǔ)，如何精準(zhǔn)、規(guī)范的運(yùn)用，在達(dá)到治療效果的同時(shí)將附加損傷和相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降到最低才是關(guān)鍵。呼吸治療師越來(lái)越顯示出其重要性，未來(lái)如何建設(shè)呼吸治療隊(duì)伍、發(fā)揮其作用和價(jià)值，是一個(gè)亟需解決的問(wèn)題，尤其是地市級(jí)醫(yī)院。