超聲造影鑒別診斷乳腺良惡性病變的價值

楊道輝，袁海霞, ，吳愛琴，夏罕生, ，范培麗, ，王文平,

1. 復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院超聲科，福建 廈門 361015；

2. 復旦大學附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤，且發(fā)病率有逐年上升趨勢［1］。常規(guī)超聲檢查價格低廉、無電離輻射、可反復多次檢查，是臨床上篩查乳腺疾病的常用方法。美國放射學會（American College of Radiology，ACR）的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）是臨床上常規(guī)灰階超聲診斷乳腺良惡性疾病最常用的標準，在臨床上已得到廣泛的應用［2］。一些研究［3-4］表明，BI-RADS診斷乳腺癌具有很高的靈敏度，但同時具有較高的假陽性結果，導致許多患者接受不必要的穿刺活檢。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）作為一種純血池成像技術能隨血液進入組織及病灶的毛細血管網(wǎng)。不僅能顯示乳腺病灶的形態(tài)學表現(xiàn)，還能實時、動態(tài)地觀察乳腺組織及病灶內(nèi)微循環(huán)灌注特征。本研究旨在探究乳腺良惡性病變的CEUS聲像圖特征，以期提高乳腺疾病的診斷水平。

1 資料和方法

1.1 研究對象

本研究回顧并分析2019年4月—2020年1月復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院經(jīng)粗針穿刺或手術后病理學檢查證實的66例女性乳腺占位性病變，其中惡性腫瘤41例，良性病變25例。所有患者術前均行常規(guī)超聲及CEUS檢查。納入標準：① 成年女性患者；② 術前未行放化療及其他治療；③ 既往無造影劑過敏史；④ 無嚴重心肺功能疾病；⑤ 無其他器官惡性腫瘤病史。

1.2 儀器與方法

所有的病灶都采用美國GE公司的Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀進行常規(guī)超聲及實時灰階CEUS觀察。患者取仰臥位，雙手上舉、充分暴露雙側(cè)乳腺，使用ML6-15高頻線陣探頭行常規(guī)超聲檢查，對可疑病灶進行多切面掃查，觀察病灶的大小、形態(tài)、位置等。隨后切換至CEUS模式，使用9L高頻線陣探頭，采用低機械指數(shù)（mechanical index，MI）下雙幅實時諧波CEUS技術。造影劑使用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue），每次使用前用5 mL生理鹽水進行溶解，充分振蕩混勻后，經(jīng)肘正中靜脈團注4.0 mL，隨后用5 mL生理鹽水沖管。注入造影劑后，叮囑患者平靜呼吸。在注入造影劑的同時，對乳腺病灶進行實時連續(xù)觀察，連續(xù)存儲并記錄造影劑注入后90 s內(nèi)乳腺病灶的造影動態(tài)圖像，并持續(xù)觀察至病灶內(nèi)造影劑廓清。

1.3 超聲觀察指標

所有超聲圖像由高年資（5年以上）超聲科醫(yī)師進行分析。常規(guī)超聲觀察乳腺病灶位置、回聲、大小，以及病灶內(nèi)彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）血流分布情況等。選擇病灶內(nèi)血流最豐富的切面，切換至CEUS模式，造影劑經(jīng)肘正中靜脈團注后，觀察并記錄乳腺病灶開始增強時間、造影劑填充方向、病灶周圍是否有穿支血管、達峰時間、達峰時增強程度、CEUS后病灶增強范圍、增強方式及病灶高增強持續(xù)時間等。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床及病理學檢查結果

66例乳腺病變患者均為女性，惡性腫瘤患者平均年齡（54.1±9.6）歲，良性病變患者平均年齡（43.1±8.4）歲，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。所有患者均行穿刺活檢或外科手術治療，66例乳腺病灶中，最終病理學檢查結果證實41例為乳腺惡性腫瘤，其中浸潤性導管癌36例，導管原位癌（ductal carcinomainsitu，DCIS）3例，包裹內(nèi)乳頭狀癌1例，黏液癌1例。25例為乳腺良性病變，其中乳腺病及纖維腺瘤17例，導管內(nèi)乳頭狀瘤5例，炎性病變3例。

2.2 CEUS表現(xiàn)

CEUS顯示，乳腺惡性腫瘤及良性病變在造影劑填充方向、CEUS后病灶大小、是否有蟹足樣穿支血管、增強方式及病灶內(nèi)高增強持續(xù)時間上的差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05，表1）。27例（65.9%）乳腺惡性腫瘤造影劑呈由外向內(nèi)填充，僅9例（36.0%）乳腺良性病變造影劑呈向心性填充。32例（78.0%）乳腺惡性腫瘤CEUS后病灶范圍較常規(guī)灰階超聲增大，而僅8例（32.0%）乳腺良性病變CEUS后病灶范圍較常規(guī)灰階超聲增大。25例（61.0%）乳腺惡性腫瘤CEUS后病灶周圍可見扭曲的蟹足樣穿支血管，僅8例（32.0%）乳腺良性病變CEUS后病灶周邊可見穿支血管。32例（78.0%）乳腺惡性腫瘤表現(xiàn)為不均勻增強，僅8例（32.0%）良性病變呈不均勻增強。CEUS時乳腺惡性腫瘤與良性病變在達峰時增強程度、開始增強時間及達峰時間等聲像圖方面的差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。乳腺惡性腫瘤與良性病變的病灶CEUS達峰時均以高增強表現(xiàn)為主，39例（95.1%）乳腺惡性腫瘤及21例（84.0%）良性病變均呈高增強表現(xiàn)，但乳腺惡性腫瘤病灶高增強持續(xù)時間為（66.9±24.6）s，良性病變僅為（56.2±26.8）s，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，圖1、2）。

表1 乳腺病灶CEUS聲像圖特征

圖1 乳腺惡性腫瘤的超聲表現(xiàn)

圖2 乳腺纖維腺瘤的超聲表現(xiàn)

2.3 CEUS的診斷效能

CEUS后病灶范圍增大診斷乳腺惡性腫瘤的靈敏度、特異度、準確度及曲線下面積（area under curve，AUC）分別為78.0%、68.0%、74.2%及0.73；不均勻增強診斷乳腺惡性腫瘤的靈敏度、特異度、準確度及AUC分別為78.0%、68.0%、74.2%及0.73；病灶周圍蟹足樣血管診斷乳腺惡性腫瘤的靈敏度、特異度、準確度及AUC分別為63.4%、78.0%、68.2%及0.70；造影劑由外向內(nèi)填充診斷乳腺惡性腫瘤的靈敏度、特異度、準確度及AUC分別為65.9%、64.0%、65.2%及0.65。持續(xù)高增強時間以62.5 s作為截斷值診斷乳腺惡性腫瘤的靈敏度、特異度及AUC分別為69.2%、66.7%及0.70。

3 討 論

常規(guī)超聲和鉬靶X線檢查是乳腺腫瘤篩查較常用的檢查手段，但是部分早期及BI-RADS 3、4級乳腺惡性腫瘤常規(guī)二維超聲及鉬靶X線檢查的影像學特征不明顯，診斷困難。Sun等［5］比較了常規(guī)灰階超聲、鉬靶X線檢查及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）對乳腺良惡性病變的診斷效能，發(fā)現(xiàn)MRI診斷乳腺疾病的準確度和靈敏度分別為86.9%和95.5%，診斷效能優(yōu)于常規(guī)灰階超聲及鉬靶X線檢查。但是MRI檢查無法實時動態(tài)地觀察病灶影像學特征且檢查禁忌較多，如嚴重的造影劑過敏、對腎臟的毒性作用、幽閉恐懼癥及金屬植入物檢查的禁忌等。近年來有相關研究［6-7］發(fā)現(xiàn)，CEUS診斷乳腺良惡性病變的診斷效能與增強MRI相仿甚至略優(yōu)。CEUS檢查以簡便、可實時動態(tài)觀察及能重復多次檢查等優(yōu)勢在臨床上應用越來越廣泛。以聲諾維為代表的第二代“純血池”CEUS造影劑能進入乳腺組織及病灶的毛細血管網(wǎng)，實時清晰、準確地顯示病灶及周圍腺體的微循環(huán)血流灌注情況，有助于診斷及鑒別診斷乳腺惡性腫瘤［8］。

盡管有許多國內(nèi)外學者對乳腺惡性腫瘤的CEUS聲像圖特征進行過研究，但是目前仍然缺乏統(tǒng)一的診斷標準，限制了CEUS在乳腺疾病中的廣泛應用。國內(nèi)外研究［9-16］結果顯示，CEUS有助于乳腺良惡性疾病的診斷及鑒別診斷。本研究結果顯示，乳腺惡性腫瘤CEUS時顯示增強范圍較常規(guī)超聲增大，病灶周圍可見蟹足樣穿支血管，病灶以向心性不均勻增強為主。乳腺惡性腫瘤受血管內(nèi)皮生長因子受體影響，腫瘤外周有許多新生微血管，使其不斷向周圍組織浸潤生長，因此CEUS時乳腺惡性腫瘤病灶范圍較常規(guī)灰階超聲增大，而乳腺良性病變CEUS時病灶范圍與常規(guī)灰階超聲比較無明顯變化［17-20］。本研究結果顯示，78.0%的乳腺惡性腫瘤在CEUS時顯示病灶范圍較常規(guī)灰階超聲檢查時增大，而僅有32.0%的乳腺良性病變CEUS后病灶范圍較常規(guī)灰階超聲增大。研究［21-22］指出，約66.7%的乳腺惡性腫瘤病灶范圍被常規(guī)超聲檢查低估，且被低估部分的組織在病理學上多數(shù)為DCIS及DCIS伴局部浸潤，這些病灶在常規(guī)超聲上以非腫塊型為主。而CEUS通過病灶微循環(huán)高灌注特征可以清楚地顯示病灶浸潤范圍及血流灌注特征，彌補常規(guī)超聲對病灶微循環(huán)顯示的不足。因此，CEUS后病灶范圍增大不僅有助于診斷乳腺惡性腫瘤，也有助于準確地判斷乳腺惡性腫瘤病灶浸潤范圍。血管內(nèi)皮生長因子可以刺激乳腺組織生成新生血管延伸到惡性腫瘤中，形成血管網(wǎng)絡。由于惡性腫瘤的異質(zhì)性，其內(nèi)部血管走行雜亂、扭曲、變形。而良性病變滋養(yǎng)血管走行平直，多數(shù)沿著病灶周圍走行［23-24］。本研究顯示，CEUS時乳腺惡性腫瘤周圍呈現(xiàn)蟹足樣滋養(yǎng)血管，而乳腺良性病變周邊可見少數(shù)走行平直或環(huán)繞病灶走行的滋養(yǎng)血管。CEUS造影劑微泡作為純血池顯像劑，能夠真實地顯示病灶內(nèi)部及外周的微循環(huán)灌注特征。本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺惡性腫瘤病灶以向心性增強為主（65.9%），而良性病變多數(shù)表現(xiàn)為非向心性增強（64.0%）。國內(nèi)相關學者［25-26］的研究也發(fā)現(xiàn)，DCIS及DCIS伴局部浸潤主要表現(xiàn)為向心性增強，因為腫瘤的血管生成與腫瘤細胞釋放的血管內(nèi)皮生長因子密切相關，惡性腫瘤病灶外周帶微血管密度要高于中央?yún)^(qū)。本研究中78%的乳腺惡性腫瘤以不均勻增強為主，而68%的良性病變表現(xiàn)為均勻增強，與既往文獻［14］報道相符。因此，通過CEUS觀察病灶內(nèi)造影劑填充方向、CEUS后病灶大小、是否有蟹足樣穿支血管及增強方式等聲像圖特征，有助于診斷和鑒別診斷乳腺良惡性病變。

乳腺惡性腫瘤由于病灶內(nèi)滋養(yǎng)血管豐富，CEUS呈典型高增強表現(xiàn)，而乳腺良性病變CEUS增強表現(xiàn)尚存在一些爭論，一些學者［12，27］認為，乳腺良性病變CEUS主要表現(xiàn)為等增強或者低增強；也有研究［28-29］發(fā)現(xiàn)，乳腺良性病變尤其是伴導管上皮增生的纖維腺瘤血供較周圍腺體明顯豐富，CEUS以高增強表現(xiàn)為主。而本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)乳腺良性病變CEUS時增強程度高于周圍腺體組織，其中4例導管內(nèi)乳頭狀瘤和3例炎性病變均表現(xiàn)為高增強，14例乳腺病和纖維腺瘤呈高增強表現(xiàn)。這是由于良性病變和惡性腫瘤病灶內(nèi)新生血管的生成，微血管密度較周圍腺體更高，微循環(huán)灌注量更大，因此乳腺良惡性病變在CEUS時均以高增強表現(xiàn)為主。本研究中乳腺惡性腫瘤CEUS時多數(shù)呈持續(xù)高增強［（66.9±24.6）s］表現(xiàn)且造影劑廓清緩慢；雖然良性病變也以高增強表現(xiàn)為主，但造影劑廓清速度更快，高增強持續(xù)時間比惡性腫瘤短［（56.2±26.8）s］（P＜0.05）。Zhao等［30］的研究也發(fā)現(xiàn)，乳腺惡性腫瘤的造影劑廓清時間比良性病變延長，這可能是由于惡性腫瘤內(nèi)血管網(wǎng)密集，走行扭曲、雜亂。通過比較乳腺惡性腫瘤與良性病變的高增強持續(xù)時間差異，有助于鑒別高增強的乳腺良性病變與惡性腫瘤。

本研究存在不足之處：① 納入的患者數(shù)量不多，需要擴大樣本量進一步驗證。② 通過回放觀察動態(tài)圖像，讀取病灶開始增強時間、達峰時間及高增強持續(xù)時間存在一定誤差。③ 選擇血供豐富的切面進行CEUS檢查，單一的切面不足以全面地評價病灶的微循環(huán)特征。

綜上所述，CEUS定性分析對鑒別診斷乳腺良惡性病變具有重要的臨床應用價值，能為臨床醫(yī)師提供準確的病灶切緣信息，因此，應在臨床中推廣應用CEUS。