替加環素與5種抗菌藥物對耐左氧氟沙星嗜麥芽窄食單胞菌的體外藥敏試驗及聯合藥敏試驗

尉景娟 馬立艷 蘇建榮

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院臨床檢驗中心，北京 100050)

嗜麥芽窄食單胞菌(Stenotrophomonasmaltophilia, SMA)是近年來導致醫院內感染較常見的多重耐藥革蘭陰性桿菌。在醫院血流感染中，是最常見的碳青霉烯耐藥的致病菌之一[1]。由于SMA的固有耐藥及獲得性耐藥基因的增加，使β-內酰胺類等一線抗菌藥物的治療無效[2]。替加環素是甘氨酰環素類抗菌藥物，抗菌譜廣且活性強。替加環素在國內上市后，微生物實驗室使用的美國臨床和實驗室標準協會(Clinical and Laboratory Standard Institute, CLSI)標準[3]針對SMA沒有提供替加環素的體外藥敏試驗折點判讀標準。本研究借用美國食品藥品監督局(Food and Drug Administration, FDA)和中國國家藥品監督管理局(National Medical Products Administration, NMPA)中替加環素對腸桿菌科細菌的體外藥敏試驗折點[4]，評估替加環素對耐藥SMA體外藥敏及聯合用藥情況，為臨床使用替加環素治療耐藥SMA感染提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株

收集首都醫科大學附屬北京友誼醫院2018年7月至2020年7月臨床分離培養的對左氧氟沙星耐藥的SMA共33株，全部經基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜分析(MALDI-TOF MS)鑒定。其中對左氧氟沙星耐藥的菌株17株，對左氧氟沙星和復方新諾明耐藥的菌株11株，對左氧氟沙星、復方新諾明及米諾環素均耐藥的菌株5株。菌株來源于外周血培養7株(21.2%)，導管培養7株(21.2%)，尿液培養12株(36.4%)，肺泡灌洗液培養4株(12.1%)，膽汁培養3株(9.1%)。

1.1.2 培養基及抗菌藥物

藥敏試驗使用的陽離子調節Mueller-Hinton肉湯為英國Oxoid公司商品。抗菌藥物粉劑左氧氟沙星、復方新諾明(sulfamethoxazole-trimethoprim,SXT)、米諾環素、替加環素、頭孢他啶、頭孢哌酮-舒巴坦為國家衛生健康委食品藥品鑒定所標準品。

1.2 方法

1.2.1 微量肉湯稀釋法

采用微量肉湯稀釋法對33株SMA進行6種抗生素藥物的最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration, MIC)測定。其中左氧氟沙星、復方新諾明、米諾環素及頭孢他啶按照美國臨床和實驗室標準化協會(CLSI)2020年M100-30th推薦的抗生素選擇和折點試驗及判讀結果[3]。替加環素根據中國醫療保健國際交流促進會臨床微生物與感染分會等推薦的FDA及NMPA的折點試驗及判讀結果[4]，其對腸桿菌科細菌的抗生素折點：≤2 μg/mL為敏感，≥8 μg/mL為耐藥。頭孢哌酮-舒巴坦為本院臨床常用針對革蘭陰性桿菌感染的抗生素，在本試驗中未提供折點及判讀結果。大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853作為本試驗的質控菌株。

1.2.2 棋盤式微量肉湯稀釋法

使用棋盤式微量肉湯稀釋法檢測聯合藥敏。聯合藥敏組合為替加環素分別聯合左氧氟沙星、復方新諾明、米諾環素、頭孢他啶、頭孢哌酮-舒巴坦。棋盤法測試藥物濃度范圍包括替加環素1/8 MIC～8 MIC濃度，左氧氟沙星、復方新諾明、米諾環素和頭孢他啶為1/32 MIC～32 MIC濃度，頭孢哌酮-舒巴坦為0.125 μg/mL～128 μg/mL。以新鮮牛肉湯為培養基，將7個濃度梯度的替加環素50 μL加至96孔板的A～G行，H行作為生長對照。其他11個濃度梯度的抗生素50 μL加入1～11列，第12列作為生長對照。取新鮮SMA菌落制備1.5×108CFU/mL菌懸液，Mueller-Hinton肉湯將菌液1∶1 000稀釋，每孔中加入100 μL菌液，密封后35 ℃普通空氣孵育箱內孵育20 h 后判讀結果。

1.2.3 結果判讀

微量肉湯稀釋法的結果評價：孔內能夠完全抑制SMA的最低藥物濃度為MIC。陽性對照孔內出現細菌的明顯生長，說明試驗有效，若出現跳孔現象，需重復試驗。藥敏結果判讀標準依據CLSI M100-30th[3]。

聯合藥敏需記錄單獨使用替加環素及其他單獨藥物的MIC，包括MICA單藥和MICB單藥，并選擇兩種藥物聯合應用的最佳組合，并計算抑菌濃度(fractional inhibitory concentration, FIC)指數。

1.2.4 FIC指數計算和判讀標準

FIC指數=FICA+ FICB

FIC≤0.5為兩種藥物有協同作用，0.52為兩種藥物相互拮抗[5]。

2 結果

2.1 抗生素敏感試驗結果

17株對左氧氟沙星耐藥的SMA的抗生素的敏感率如下：左氧氟沙星0.0%，復方新諾明100.0%，米諾環素100.0%，替加環素76.4%，頭孢他啶11.7%；11株對左氧氟沙星和復方新諾明耐藥SMA的抗生素敏感率：左氧氟沙星0.0%，復方新諾明0.0%，米諾環素72.7%，替加環素54.5%，頭孢他啶18.2%；5株對左氧氟沙星、復方新諾明及米諾環素耐藥的SMA對本實驗中使用的抗生素敏感率均為0.0%。詳見表1。

表1 抗菌藥物對臨床SMA體外藥敏試驗結果Tab.1 Activities of selected antibiotic against clinical Stenotrophomonas maltophilia

2.2 聯合藥敏試驗結果

棋盤式微量肉湯稀釋法藥敏結果顯示，替加環素與5種抗菌藥物分別聯合使用對33株SMA的體外聯合抑菌試驗顯示均未見拮抗現象。對左氧氟沙星耐藥的17株SMA體外聯合藥敏結果顯示：替加環素與左氧氟沙星、復方新諾明、米諾環素、頭孢他啶及頭孢哌酮-舒巴坦的協同作用百分比分別為17.6%、5.9%、0.0%、17.6%、11.7%，相加作用百分比分別為29.4%、23.5%、11.7%、35.3%、35.3%，FIC指數范圍為0.16～1.5。對左氧氟沙星和復方新諾明耐藥的11株SMA的體外聯合藥敏顯示：替加環素與左氧氟沙星、復方新諾明、米諾環素、頭孢他啶及頭孢哌酮-舒巴坦的協同作用百分比分別為18.2%、0.0%、0.0%、18.2%、9.1%，相加作用百分比分別為9.1%、18.2%、9.1%、27.2%、36.3%，FIC指數范圍為0.25～1.5，其協同及相加作用較左氧氟沙星耐藥的SMA有所降低。對左氧氟沙星、復方新諾明及米諾環素耐藥的5株SMA的體外聯合藥敏結果顯示：替加環素與左氧氟沙星、復方新諾明、米諾環素、頭孢他啶及頭孢哌酮-舒巴坦的協同作用百分比分別為20.0%、0.0%、0.0%、20.0%、20.0%，相加作用百分比均為20.0%，FIC指數范圍為0.5～1.5，其協同及相加作用百分比最低。詳見表2。

表2 替加環素聯合5種抗菌藥物對SMA的體外聯合藥敏結果Tab.2 Results of chequerboard testing of tigecycline and a second antibacterial agent against clinical Stenotrophomonas maltophilia n(%)

3 討論

SMA是一種在自然環境和醫院內廣泛存在的條件致病菌，可以存在于水源和潮濕環境中，其毒力和致病性較低，但在免疫缺陷和重癥監護室等特定人群可以引起嚴重的肺部感染或血流感染，且具有很高的病死率，隨著逐年增加的院內感染率，給臨床醫護人員及感染管理人員帶來了很大的挑戰和壓力[6-9]。SMA含有β-內酰胺酶，對β-內酰胺酶類抗生素天然耐藥，其可借助產生氨基糖苷類修飾酶以及外排泵表達等機制對多種抗生素耐藥[10-11]。治療SMA感染一般首選復方新諾明，體外藥敏試驗的敏感率相對較高[12]。但是復方新諾明的耐藥及藥物不良反應的報道越來越多，而且缺乏可靠的藥代動力學-藥效學(PK-PD)數據，使復方新諾明的使用受到了限制[13-14]。左氧氟沙星等氟喹諾酮類藥物可作為復方新諾明的替代品[15]。但是左氧氟沙星的耐藥性增加、不良反應及藥物間拮抗作用使其使用受限[16]。米諾環素與復方新諾明的體外藥敏試驗敏感率差異無統計學意義[17]。替加環素是甘氨酰環素類抗菌藥物，是半合成四環素米諾環素的衍生物，對SMA，甚至對SXT耐藥的SMA都具有很好的體外抗菌活性[18]。

本研究中篩選了33株對左氧氟沙星耐藥的SMA，體外藥敏試驗結果顯示，除了5株對左氧氟沙星、復方新諾明及米諾環素均耐藥的SMA之外，替加環素對其他28株耐藥SMA表現出較好的抑菌活性，即使是對左氧氟沙星和復方新諾明耐藥的SMA，其敏感率也達到了54.5%，略低于米諾環素的敏感率72.7%，遠高于頭孢他啶的敏感率18.2%，與Biagi等[19]的研究結果相符。

本研究中使用的替加環素對SMA沒有推薦的藥敏折點，而是以腸桿菌細菌為參考，就可能會對替加環素的實際敏感率評估過高或過低。實驗中共納入33株耐藥SMA，其中多重耐藥的SMA只有5株，菌株數量過少，也可能會導致實驗結果有所偏差。盡管體外實驗不能完全模擬藥物在體內的抑菌效果，但本研究結果顯示，替加環素聯合左氧氟沙星、頭孢他啶或頭孢哌酮-舒巴坦，或可為臨床治療耐藥SMA引起的感染提供治療選擇。