高血壓腦出血合并肺部感染危險因素分析及防治

張 爽 馬向科 劉思維

(1. 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院呼吸內科， 北京 100043； 2. 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院神經外科， 北京 100043； 3. 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院神經內科， 北京 100043)

高血壓腦出血是由于長期高血壓導致顱內小血管發生病理變化，血管壁出現玻璃樣或纖維樣變性，使血管壁的彈性降低，從而導致血管破裂而引發出血的疾病[1]。腦出血患者常出現不同程度意識障礙及神經功能受損偏癱，加之基礎疾病較多，一般情況較差，易并發肺部感染、應激性潰瘍伴出血、下肢靜脈血栓形成、低蛋白血癥、褥瘡等并發癥。其中,肺部感染是腦出血最常見及最嚴重的并發癥，也是導致患者死亡的主要原因之一。研究[2]顯示高血壓腦出血發病30 d內病死率高達35%～52%，發病6個月內可生活自理的患者僅有20%。肺部感染后細菌毒素的損害及有效的氣體交換降低，使腦組織氧含量減少受損，腦功能受損反過來又會影響呼吸功能，從而形成惡性循環。本研究回顧性分析首都醫科大學附屬北京朝陽醫院368例高血壓腦出血患者的臨床資料，旨在探明肺部感染發生的相關危險因素，整理指導防治肺部感染的有效措施，改善患者預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧分析2016年1月至2020年12月首都醫科大學附屬北京朝陽醫院收治的368例高血壓腦出血患者臨床資料。本研究經首都醫科大學附屬北京朝陽醫院醫學倫理委員會批準倫,倫理學審批號:221-科-293，并獲得患者知情同意。納入標準：①依據臨床表現及頭顱計算機斷層掃描(computed tomography,CT)檢查首次確診的急性腦出血患者;②依據出血部位及高血壓病史診斷為高血壓腦出血;③意識狀態格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale, GCS)為3～13分;④入院時無肺部感染表現。排除標準：①血管病變(血管畸形、動脈瘤)、腫瘤導致的腦出血;②伴有嚴重合并癥和入院時GCS評分 14～15分。

入組高血壓腦出血患者依據是否發生肺部感染而分為：感染組和非感染組。回顧分析患者的臨床資料，分析變量包括：年齡、性別、吸煙、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、血腫量、GCS評分、血腫清除術、反復吸痰、低蛋白血癥、鼻飼、氣管切開、使用呼吸機、嚴重嘔吐。

1.2 肺部感染診斷標準

符合以下5項條例中的3項則診斷為肺部感染：①出現呼吸系統癥狀，如咳嗽、膿痰和呼吸深大；②雙肺聽診有不同程度的干性或濕性啰音及/或肺實變征象；③體溫≥38.5 ℃，外周血白細胞計數升高≥1.0×109/L；④X線胸片顯示肺部炎性表現；⑤痰液或血液細菌學培養獲得病原菌。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 肺部感染發生率及病原學

本組368例高血壓腦出血患者住院期間發生肺部感染者72例，感染發生率為19.6%。本研究病原學結果顯示革蘭陰性桿菌是最常見的病原菌(占60%)，其依次包括鮑曼不動桿菌20%、銅綠假單胞菌16%、肺炎克雷伯12%等。革蘭陽性菌(占32%)，包括金黃色葡萄球菌13%、表皮葡萄球菌11%及糞腸球菌5%等。真菌中白假絲酵母占6%、光滑假絲酵母占2%。

2.2 肺部感染單因素分析結果

肺部感染單因素分析結果顯示：吸煙、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、血腫大約30 mL、GCS>8分、低蛋白血癥、鼻飼飲食、使用呼吸機及嚴重嘔吐兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05)；而年齡、性別、血腫清除術、反復吸痰、氣管切開在兩組間差異無統計學意義(P>0.05),詳見表1。

表1 肺部感染組與非感染組一般資料比較Tab.1 Comparison of data between pulmonary infection group and non-infection group

2.3 肺部感染多因素分析結果

單因素分析中有意義的相關因素繼續納入Logistic回歸進一步分析(表2)。慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、GCS>8分、低蛋白血癥及嚴重的嘔吐均為腦出血患者發生肺部感染的獨立危險因素(P<0.05)。

表2 肺部感染危險因素多因素分析Tab.2 Multivariate analysis of risk factors for pulmonary infection

3 討論

3.1 肺部感染發生率及病原菌分析

既往文獻[3-6]報道肺部感染發生率為12%～18%。本研究中368例高血壓腦出血患者發生肺部感染者占19.6%，與文獻[3-6]報道相符。本研究病原學研究結果顯示革蘭陰性桿菌仍是最常見致病菌，其次為革蘭陽性球菌，另外真菌導致的肺部感染比率存在逐漸增高的趨勢。

3.2 高血壓腦出血發生肺部感染危險因素

肺部感染危險因素分析可更好地了解發生機制，對感染防控提供理論依據[7-8]。本研究多因素分析顯示慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、GCS>8分、低蛋白血癥、及嚴重的嘔吐是發生肺部感染的獨立危險因素。通過多因素分析結果筆者認為，意識障礙重(GCS>8分)、肺部病史的腦出血患者更容易發生肺部感染，需從保持呼吸道通暢、防止嘔吐、誤吸，加強營養、提高機體免疫力，同時穩定血糖等方面著手防控肺部感染。

3.3 防治措施

肺部感染的防治可從以下兩方面進行，包括早期肺部感染預防(保持氣道通暢、口腔護理、加強營養和血糖控制)和肺部感染的治療(病原學培養、有效抗生素治療及防止交叉感染)。

3.3.1 早期預防肺部感染

保持氣道通暢是預防肺部感染的主要措施之一[9]。對于意識障礙需長期臥床患者在病情允許的情況下鼓勵半臥位，定期更換體位、翻身、扣背防止墜積性肺炎的發生?？人苑瓷淙?，不能有效排痰的患者，應進行吸痰護理[10-11]。吸痰前清潔雙手、戴無菌手套，操作時要緩慢逐漸進行，過程中應避免污染，減少對呼吸道黏膜損傷。每日3～4次超聲霧化吸入稀釋黏稠痰液利于排出。氣管插管或切開，呼吸機輔助呼吸患者，需使用呼吸機濕化器對管路濕化，定期更換呼吸機管路，病情穩定允許的條件下盡早撤離呼吸機、拔除氣切。

口腔內部環境特別適合病原微生物繁殖，細菌可沿氣管進入肺內，進而導致肺部感染[3]。本研究結果顯示早晚各一次口腔護理可顯著降低腦出血患者發生肺部感染的風險(P<0.05)。口腔護理時可根據病情或口腔細菌涂片結果選擇不同漱口水，用無菌鑷夾持棉球由外向內清潔牙齒各面、舌頭及口腔黏膜。操作時動作輕柔避免損傷口腔黏膜。

急性腦出血本身處于高分解、高代謝，然而肺部感染后發熱可進一步加重能量的損耗，使患者呈負氮平衡。對于意識不清、吞咽困難的患者應盡早鼻飼飲食，鼻腸管可減少反流、誤吸發生[4,12-13]。鼻飼飲食患者需注意以下方面問題：如回抽胃液發現胃潴留情況，需適當延長營養液鼻飼間隔時間，根據情況加用胃腸動力藥物；對于反流、誤吸者可取半臥位促進胃排空，同時注意鼻飼液的濃度、速度、量及溫度，遵循量由少到多，先增高濃度后提高量，速度由低到高的原則；如嗆咳頻繁、出現呼吸困難應立即停止胃腸營養，同時清理呼吸道并保持氣道通暢；嚴格無菌操作，防止營養液污染導致腹瀉；胃液回抽有咖啡色樣胃內容物時行胃液潛血試驗檢查，若考慮消化道出血，需停止鼻飼，改用靜脈營養支持，給予抑酸、保護胃黏膜等對癥治療多可得到控制。

研究[5]顯示科學的營養并達到穩定的血糖控制不僅可降低肺部感染發生率，對改善預后提高療效也具有十分重要的臨床意義。本研究結果也同樣顯示糖尿病是發生肺部感染的獨立危險因素。除了營養支持外，需要做好每日空腹和三餐前血糖監測與控制，每日餐食記錄在飲食卡上，讓患者及家屬能了解飲食與血糖的關系。

3.3.2 控制和治療肺部感染

血液或痰液細菌培養可以明確肺部感染的細菌種類，進而依據藥敏試驗指導敏感抗生素的使用，早期、足量有效的抗生素使用是治療關鍵。革蘭陰性桿菌是最常見的病原菌占60%，其主要包括鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯等。革蘭陽性菌占到32%，包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及糞腸球菌等。真菌中白假絲酵母占6%、光滑假絲酵母占2%。廣譜抗生素使用、免疫力下降是真菌性肺部感染比率逐漸增高的主要原因。依據經驗，肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮較為敏感，而葡萄球菌和葡萄球菌陽性球菌對萬古霉素敏感。然而，相應的藥敏試驗是抗菌藥物的選擇的金標準。

對于診斷為肺部感染的患者需要進行接觸性隔離避免或減少醫源性交叉感染發生[6]。接觸的人員嚴格執行手消毒，加強無菌操作觀念。對胃管、尿管、吸痰管、氣管切開套管、濕化器及呼吸機管道等醫療器械定期嚴格消毒。每一個細節都是降低肺部感染發生和減少醫源性交叉感染不可獲取的重要環節[14-15]。

總之，肺部感染是腦出血患者最常見及嚴重的并發癥。意識障礙重、肺部病史的腦出血患者更容易發生肺部感染，需從保持呼吸道通暢、防止嘔吐、誤吸，加強營養、提高機體免疫力，同時穩定血糖等方面著手防控肺部感染。