高強度聚焦超聲聯合清宮術及宮腔鏡治療Ⅱ型剖宮產瘢痕妊娠的臨床效果比較*

劉佳淑，黃 錦，曾玉華

(川北醫學院附屬醫院婦產科，四川 南充 637000)

剖宮產瘢痕妊娠(CSP)既往被稱為切口妊娠，是一種特殊類型的異位妊娠，其特點主要是患者既往有剖宮產史，此次妊娠孕囊著床在子宮下段剖宮產切口瘢痕處，是剖宮產的遠期并發癥之一。近年來，隨著人們“二孩”意愿的提升、剖宮產率的升高，該疾病發病率也呈上升趨勢[1]。目前，CSP分為三型，Ⅰ型指妊娠囊部分著床于瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內，與膀胱間肌層厚度大于3 mm；Ⅱ型指妊娠囊部分或大部分著床于瘢痕處，與膀胱間肌層厚度小于或等于3 mm；Ⅲ型指妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處并向膀胱方向外凸，與膀胱間肌層厚度小于或等于3 mm。由于子宮峽部肌層較薄弱，加之剖宮產瘢痕切口缺乏收縮能力，CSP在流產或刮宮時血管不能自然關閉，可發生致命性大出血，而繼續妊娠則可能發生兇險性前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等[2]。該疾病診療原則是早診斷、早終止、早清除，盡可能降低患者損傷，保留生育功能[3]。

高強度聚焦超聲(HIFU)是一種無創治療，除了能治療實體腫瘤外，也可以殺滅絨毛膜細胞，從而使胚胎死亡，因此逐漸運用于CSP的治療。有研究發現，HIFU術后行超聲監測下傳統清宮術對于Ⅱ型CSP是一種安全可靠的治療方式[4]。宮腔鏡是一種婦科微創治療，多應用于宮腔粘連、子宮內膜息肉電切、黏膜下肌瘤切除等。近年來，隨著宮腔鏡技術的發展，宮腔鏡在瘢痕妊娠中的應用受到越來越多的關注。目前對于CSP的治療，多采用HIFU聯合清宮術或者子宮動脈介入栓塞術聯合清宮術，尚無HIFU治療后聯合清宮術或宮腔鏡治療該疾病的療效對比研究，本研究從治療效果、可行性、安全性及術后恢復方面進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2017年9月至2020年9月被診斷為Ⅱ型CSP的患者共155例，患者自愿參與并簽署知情同意書。83例選擇HIFU后行清宮術(清宮術組)，72例選擇HIFU后行宮腔鏡治療(宮腔鏡組)。所有患者治療后隨訪3個月。2組患者年齡、妊娠次數、剖宮產次數、停經時間、孕囊最大直徑及胚胎存活比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：既往有剖宮產史；被診斷為早孕，血人絨毛膜促性腺激素(HCG)或尿HCG陽性；通過陰道超聲或核磁共振成像(MRI)檢查，考慮為CSP(Ⅱ型)；患者生命體征正常，無陰道大出血；孕周小于12周。排除標準：合并嚴重的內外科疾病；凝血功能異常及盆腔炎性疾病；在接受HIFU治療以前已接受過其他方式的治療；不能忍受俯臥位下HIFU治療1 h；術前定位不適合HIFU治療。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1超聲引導下的HIFU消融術 由2名有經驗的醫生采用JC-200型HIFU儀(重慶海扶公司生產)進行HIFU治療，其中1名具有副高及以上職稱。所有患者在進行HIFU治療前均做好術前準備，包括空腹、灌腸、術區備皮及導尿等。根據孕囊大小及血流信號，初步評估治療參數，包括焦點、消融范圍、治療能量、消融時間,治療功率為300～400 W，引導超聲頻率3.5 MHz。HIFU治療在超聲實時監測下進行，患者處于鎮靜、鎮痛狀態(枸櫞酸芬太尼1 μg/kg，咪達唑侖0.03 mg/kg靜脈推注)。消融前后使用六氟化硫微泡(意大利博萊科公司生產)對靶區行超聲造影(將六氟化硫微泡溶于5 mL生理鹽水，配制成混懸液，取1.5 mL快速靜脈推注，再用5 mL生理鹽水沖管)。先消融胎心搏動處，再消融妊娠組織周圍以封閉滋養血管。當妊娠組織與瘢痕部位血流信號明顯減少甚至消失，或靶組織灰度明顯增加時結束治療。

1.2.2清宮術治療流程 83例清宮術組患者步入清宮室，取膀胱截石位，常規消毒、鋪巾，術前充盈膀胱，消毒陰道，在B超監測下按孕周及宮腔大小給予負壓，一般控制在400～500 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，B超提示宮內無明顯組織殘留即結束操作。若術中出現瘢痕處活動性出血，可靜脈推注卡貝縮宮素或采用Foley尿管球囊內注射生理鹽水壓迫。

1.2.3宮腔鏡治療流程 72例宮腔鏡組患者于手術室取膀胱截石位，靜脈麻醉，常規消毒、鋪巾；采用OLYMPUS生產的膨宮儀，膨宮液為5%葡萄糖注射液，流速控制在150～250 mL/min，膨宮壓控制在80～120 mm Hg，功率50 W。檢查鏡緩緩進入宮腔，觀察妊娠病灶大小、著床部位、周圍血供等。若病灶周圍血供豐富，宮腔鏡直視下使用電切環電凝血管，若病灶較大，可先予以負壓吸引出大部分妊娠組織，再予以電切。若術中出現瘢痕處活動性出血，可靜脈推注卡貝縮宮素或采用Foley尿管球囊內注射生理鹽水壓迫。

1.2.4觀察指標 記錄每例患者HIFU治療參數(包括治療時間、輻照時間、治療功率、治療強度)、術中出血量、手術時間、術中壓迫球囊例數；術后隨訪3個月，每周均行血HCG檢查，直至正常。記錄患者血HCG恢復正常時間、陰道流血時間、住院時間、住院費用、月經復潮時間及手術并發癥(包括子宮穿孔、病灶殘留、術后發熱、下腹痛等)發生情況。

2 結 果

2.1患者HIFU治療參數比較 2組患者HIFU治療時間、輻照時間、治療功率及治療強度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 HIFU治療參數比較

2.22組患者手術相關指標比較 清宮組術中出血量明顯多于宮腔鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)。清宮組中因出血多，需行球囊壓迫患者4例，宮腔鏡組中行球囊壓迫1例，差異有統計學意義(P<0.05)，患者均于術后第二日順利取出球囊，且無活動性出血。2組患者中均無因大出血需補充子宮動脈介入栓塞術或手術切除子宮的情況發生。清宮組手術時間、住院時間均長于宮腔鏡組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 手術相關指標比較

2.3術后隨訪指標比較 術后2周復查B超，2組患者中均無因漏吸需補充治療者。2組患者治療費用比較，差異無統計學意義(P>0.05)。清宮組術后陰道流血時間、術后血HCG下降至正常時間、月經復潮時間均長于宮腔鏡組，差異均有統計學意義(P<0.05)。清宮組術后有8例患者出現不同程度的下腹疼痛伴低熱，宮腔鏡組中有2例患者出現下腹疼痛，無明顯發熱，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 術后隨訪指標比較

3 討 論

近10年來，隨著超聲診療技術水平提高、剖宮產率增加及“二孩”生育意愿的提升，CSP發生率逐年增高[5]。CSP病因尚不明確，可能與剖宮產后子宮切口愈合不良、瘢痕過大或者炎癥導致剖宮產瘢痕部位有微小裂孔有關[6]。由于瘢痕部位肌層菲薄，若未能及時診斷，繼續妊娠，可能出現穿透性植入，發生子宮破裂、陰道大出血等。因此，早期診斷、早期終止及選擇安全、合適的治療方式對該疾病的診療至關重要。目前，對于該疾病的治療，主要包括藥物治療、子宮動脈介入栓塞術后清宮、直接清宮、手術切除妊娠病灶及HIFU等[7]。藥物治療不良反應較大，主要包括口腔潰瘍、胃腸道反應、骨髓抑制、肝功能損傷、腎功能損傷等，且療效欠佳。有研究發現，CSP患者予以局部注射甲氨蝶呤治療，其成功率僅為61.1%[8]。子宮動脈栓塞后可能出現宮腔粘連、卵巢早衰等嚴重并發癥[9]。若CSP患者直接清宮，由于病灶周圍血供豐富、肌層菲薄，子宮收縮差而使術中大出血風險明顯增加[10]。手術切除妊娠病灶療效確切，且術中可一并修補薄弱肌層，但對患者創傷相對較大，術后并不降低CSP再發風險，并需嚴格避孕1年[11]。因此，CSP患者需要選擇一種安全、有效、創傷小、盡可能保留生育功能的個體化治療方式。

HIFU是一種新型微創治療，具有不開刀、損傷小、恢復快等優點，目前主要運用于腫瘤方面(如子宮肌瘤、子宮腺肌病、胰腺癌等)的治療。HIFU的原理是利用超聲發射器發射的高強度超聲波，在靶組織區域形成瞬間高溫，從而殺滅腫瘤細胞，但對靶組織區域以外的組織無明顯影響。越來越多的文獻報道，HIFU在治療CSP及滋養細胞疾病方面效果顯著。通過對孕囊聚焦干預，使孕囊內溫度瞬間達到60～100 ℃，促使絨毛及胚胎組織壞死，破壞孕囊周圍微血管系統、減少血流灌注，促進妊娠組織排出，并可減少清宮術中出血、病灶殘留風險[12]。

宮腔鏡作為一種婦科微創治療，近年來相關技術日益成熟。崔金秀[13]研究發現，宮腔鏡在治療CSP方面效果確切，對患者創傷小、恢復快、保留生育能力好。朱小剛等[14]研究認為，對CSP患者實施HIFU治療聯合宮腔鏡下清宮是一種可行的新型治療方案。宮腔鏡具有以下優點：手術創傷小；可直視妊娠組織周圍血管分布，有效電凝止血，減少出血量；準確定位妊娠病灶，避免殘留；不影響術后生育功能，提高患者生活質量。

本研究發現，2組患者治療術中、術后均未發生不可控制的大出血并需行介入栓塞術或子宮切除術的情況，2組患者術后復查B超均未提示殘留，均無治療失敗者。宮腔鏡組術中出血更少，手術時間、住院時間及術后陰道流血時間更短，這可能是因為宮腔鏡術中能直視妊娠組織周圍血管情況，切除病灶前對周圍血管有效電凝，從而減少術中出血量；切除病灶后，可再次電凝病灶周圍開放血管，從而減少術后出血量，縮短術后陰道流血時間，降低術后感染發生率，縮短住院時間。清宮組中有4例因術中活動性出血行Foley尿管球囊壓迫，宮腔鏡組中有1例行Foley尿管球囊壓迫。綜合分析這5例患者發現，其血HCG均高于同組患者(HCG>60 000 U/L，孕周7～8周，孕囊直徑大于35 mm)，術前MRI提示病灶周圍血供較豐富，而清宮術中不能對病灶周圍血管電凝。有研究發現，當患者血HCG>50 000 U/L時，清宮術中出血風險將增加17倍[15]。因此，對于血HCG高、血供豐富的患者需慎重選用清宮術。本研究術后隨訪中發現，清宮組術后有8例患者出現不同程度的下腹疼痛伴低熱，宮腔鏡組中有2例患者出現下腹疼痛，但無明顯發熱，這可能與清宮組術中行球囊壓迫、術后陰道流血時間長有關。

綜上所述，HIFU聯合宮腔鏡治療Ⅱ型CSP效果確切，可有效降低術中大出血風險，縮短術后陰道流血時間，降低術后并發癥發生風險，是治療CSP的有效方法。