分級診療制度下我國基層護士核心能力的培養策略

卿雅麗，李東洋，劉媛航，蔣慧玥，楊立會

（廣西醫科大學護理學院，廣西 南寧 530021）

在實施“全民健康”戰略過程中，為實現“人人享有基本醫療衛生服務”與醫療資源合理分配的目標，基層醫院需進一步促進分級診療體系的構建。分級診療的基本內涵可以歸納為：基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動，核心因素在于基層首診（見圖1）。目前，基層醫療機構服務能力不足、首診率低，導致患者流向并未發生根本性轉變。護士作為醫療服務的直接供給者，在提升醫院服務水平方面有促進作用[1]。因此，加強基層護士核心能力的培養勢在必行。

圖1 分級診療的基本內涵

1 分級診療

1.1 分級診療概述

分級診療是指依據疾病的輕重緩急及治療的難易程度，不同級別的醫療機構承擔相應疾病診治，逐步實現專業化醫療的過程，具體要求患者首次于基層醫院就醫。其中，常見病和康復治療主要在基層，危重病患、疑難雜癥則需要轉診至上級醫院，以確保患者能得到恰當治療，實現醫療資源合理利用的目標[2]。雙向轉診示意圖見圖2。

圖2 雙向轉診示意圖

1.2 我國分級診療發展現狀

2009年我國正式推行新醫改，首次提出要逐步實現分級診療。2015年9月，為解決患者就診中“看病難”問題，國家衛計委提出《關于推進分級診療體系建設的指導意見》，指出2017年我國分級診療政策體系應逐步完善，到2020年應基本建立符合國情的分級診療制度[3]。分級診療實施以來，我國各省份采取不同方式推進分級診療，發展不均衡。2013年，上海推出了家庭醫生制度，通過醫聯體建設、“1+1+1”簽約等諸多舉措，大力推動居民就診下沉，使“社區首診、雙向轉診”成為趨勢[4]。截至2018年8月，“1+1+1”醫療機構組合簽約人數已達到480萬，其中72%在“1+1+1”簽約醫療機構內就診，家庭醫生模式的分級診療制度初見成效[5]。西部大多數省份由于較偏遠，經濟較落后，醫療資源分布不均，分級診療實際運轉狀況不佳，距離2020年分級診療目標達成仍有一定差距[6]。

總體看來，我國分級診療制度的實施情況不容樂觀。據2019年《中國衛生和計劃生育事業發展統計公報》顯示，全國醫療衛生機構總數達1 007 545個，基層醫療衛生機構954 390個；全國醫療衛生機構總診療人次達87.2億人次，基層醫療衛生機構45.3億人次[7]。基層醫療機構數量占醫療機構總數的95%，其就診人次數僅占總數的52.0%，而占5.0%的二級、三級醫院卻接收了約半數的診療人次。如此看來，大型醫療機構人滿為患，基層醫院仍然不是居民就醫的首選，醫療衛生資源未得到有效利用。這說明我國分級診療實施以來，基層醫療機構建設布局已初步形成，但患者對其專業能力不太信任，較少選擇去當地醫院就診，導致大醫院“一號難求”，看病難的問題未得到根本解決。對此，加強基層醫護人員核心能力建設，以此提升醫療服務水平十分必要[8]。

2 基層護士核心能力

2.1 護士核心能力概述

護士核心能力是指專科護士在提供安全及合乎倫理準則的護理服務時所需的特殊技能、知識、判斷力和個人特質，在一定程度上體現了護理的專業文化和職業精神[9]。在大力推進分級診療體系與建設“健康中國”的趨勢下，國家提出要培養符合人民多元化、多層次衛生需求的護理人才，對其職業素質、心理素質、專業技能等多方面提出了更高要求。為適應時代需求，護士核心能力應不斷創新與提高[10]。

2.2 基層護士核心能力現狀及其原因

多數研究表明，基層護士的核心能力處于中等偏低水平，在臨床護理、領導能力、人際關系、倫理/法律實踐能力、專業發展、教育/咨詢、評判性思維/科研能力這7個維度上均處于低水平，其中評判性思維和科研能力這項整體水平最低，具有很大的進步空間[11]。（1）護士短缺是我國各醫院普遍面臨的問題，隨著我國老齡化進程不斷加快，慢性病的增多，社會對護士的需求也在逐年增長。截至2017年底，我國注冊護士有380萬人，就業于基層醫療單位的護士數僅有80萬人，僅占總數的21.1%[12]，遠低于美國基層護士占比52.7%的水平[13]。（2）基層醫療機構薪資低、較偏僻，所在位置工作環境較差。大多數護士每月收入不足4 000元，工作時長每周超過40小時，工作時長與薪酬不成正比，個人成就感不高，流失率很高。同時，基層醫院的護理管理系統不夠完善，護理質量把控不嚴，急救物品處于混亂狀態。部分護理人員工作分配不明確、無菌意識弱、護理記錄不完整，這不僅不利于護士核心能力的提高，也使護理工作存在巨大安全隱患[14]。（3）我國高等護理教育理念是以教師傳授知識為主，在課程設置上主要分為醫學基礎課、護理專業課、護理臨床實習3個階段。護生畢業后可根據自身情況選擇去不同級別的醫療機構、養老機構、母嬰機構等，對于基層護士的培養并沒有統一的方式，入職門檻低，導致基層護士的綜合能力較弱[15]。（4）在護士短缺、基層醫療機構條件差的情況下，就職于基層醫療機構的護士綜合能力較低，患者就醫多數也選擇三級醫院。基層護士對分級診療的內涵認識不到位，也沒能做好正確引導就醫。基層首診制得不到落實，基層護士得不到應有的鍛煉，如此惡性循環，護士在臨床護理、專業發展、教育咨詢等核心能力上也難以有效提升。

3 提高基層護士核心能力的策略

3.1 加大衛生資源投入，優化護理管理

政府部門應加大對基層醫療硬件與軟件方面的投入。硬件方面：提供與其功能定位相符的醫療設備、基本檢查和檢驗科室，按標準化建設擴寬占地面積。軟件方面：提高基層醫護人員薪資水平，實行同工同酬制[16]。加強信息化建設，與上級醫院建立統一高效、共享的醫療衛生信息系統，實現患者信息在不同地區的醫療機構共享，開展遠程心電圖會診、影像會診、檢查檢驗結果互認等服務，讓居民在基層享受“三甲”醫院的優質資源。構建全科護士培養基地，通過門診帶教、講課查房、健康小屋、社區入戶等教學方法，幫助其建立全科臨床思維，不斷完善全科護士培養方案。同時，分級診療制度下可利用區域護理質控中心對基層醫院護理工作進行指導管控，讓基層護理工作有據可依、高效開展[17]。

3.2 組建區域醫聯體和專科聯盟，加強各級聯系

建立醫療聯合體（以下簡稱“醫聯體”）是當前我國實現分級診療的重要方式之一。北京已成立30余家醫聯體，如中日友好醫院醫聯體就是以中日友好醫院為核心醫院，由3家三級醫院、2家二級醫院及11家社區衛生服務中心組成。各級醫療機構之間的法人關系與財產所有權保持不變，醫療業務獨立運作，保證了各方的利益[18]。贛州市現已組建“贛州市結核病防治專科聯盟”，其以專科技術力量為支撐、以專科協作為紐帶，形成補位發展模式，提升專科疾病救治能力[19]。趙楊秋等[20]則通過組建護理專科聯盟，以縣級三級醫院為核心單位，由護理部牽頭下基層指導，帶領基層醫療機構護理部門，兼顧分級診療需求，指導基層護士參加短期進修與培訓，召開聯盟例會，建立聯盟微信群，及時反饋、交流，強化對護士專業能力的培養。以上是醫聯體建設經過磨合形成的可行模式，值得借鑒。

3.3 培養科研能力，提高基層護理水平

當今社會醫療與護理知識日新月異、進展迅速，基層護士要緊跟護理前沿，就必須開展科研活動。護理高等院校、科研單位等可以通過線上線下授課講解文獻檢索、數據分析、撰寫論文等方法，給基層護士答疑解惑，加強對其科研能力的培養。基層醫療機構應積極尋求與上級醫院的科研合作機會，對有意申報課題或撰寫論文發表的護士采取“一對一導師制”進行個性化科研指導。護士科研能力的提高能促進基層業務增長，轉診數量的增多為科研提供了足夠的樣本量可供研究。同時，上級部門也要注意給予政策、資金等方面支持，設立護理科研專項基金，保障課題的實施、論文發表及學術交流[21]。

3.4 加強在職繼續教育，提升護士學歷

有研究顯示，繼續教育能縮小護理人員因學歷低造成的差距[22]。醫院要鼓勵低學歷護士參加更高學歷的繼續教育，建立激勵機制，將參加業務培訓作為評獎、升職稱的必要條件，將培訓結果與績效考核、工資掛鉤，督促其主動學習，彌補自身不足[23]。護理院校要了解護士對于繼續教育的需求，制訂課程內容，運用靈活多樣的學習方式，利用在線教育、慕課、雨課堂、微信公眾號等平臺進行授課與互動。線上教育方式作為一種信息化遠程教育的擴展模式，不受傳統教育模式對時間、地點的限制，在注重學生自主性的同時，也能很好地營造課堂氛圍。多種在線學習課程及模擬考試，能較好地滿足在職護士的學習需求。

3.5 加強醫學院校的基層人才培養

醫學院校要為當地基層醫療事業發展提供支持，為其培養各層次護理人才。學校應增設有關醫療形勢與政策的課程，讓學生了解當前醫療背景，將健康教育、慢性病管理、老年護理、社區護理、中醫護理、預防保健等章節內容細化，社區急救技能需要做到人人掌握，突出基層醫療機構特色。理論與實踐并重，多開展基層醫療實踐，假期可安排護生去鄉鎮衛生院見習、開展義診活動等。定期邀請鄉鎮衛生院護士到學校宣講，向護生介紹當前鄉鎮衛生院的管理體制、福利待遇、職稱晉升、優惠條件等情況，讓其了解基層醫療衛生服務單位的發展前景。同時，可借鑒全科醫生的培養模式，向基層定向招生、定向培養、定向分配人才。離家近的工作對于獨生子女而言，是其擇業考慮的重要因素，鑒于這種地域優勢，可在基層醫療服務地區高中畢業生中進行有針對性的招生，就讀過程中享受一定的學費減免、評優評獎等傾斜政策，簽訂畢業后必須回生源地工作一定時間的就業協議，以實現人才培養與基層醫療單位需求相協調的“訂單”模式。