成人住院患者氧氣驅動霧化吸入護理實踐的最佳證據總結

汪亞男，厲美蕓*，顧艷葒，王智禮

（1.復旦大學附屬上海市第五人民醫院，上海 200240；2.上海健康醫學院附屬衛生學校，上海 201318）

氧氣驅動霧化吸入是指通過高速氧氣氣流，使藥液分散成微小的霧滴或顆粒，使其懸浮于氣體中進入呼吸道及肺內，以達到潔凈、濕化氣道的作用，具有用藥療效好、顯效較快、安全性高及不良反應少等特點，在哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張癥、慢性支氣管炎及呼吸機相關性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）等呼吸系統疾病中得到廣泛應用[1-3]。

通過回顧文獻[4-5]發現，氧氣驅動霧化吸入的療效受諸多方面因素的影響，臨床在氧氣驅動霧化吸入治療中存在許多不規范之處。一項現況調查[6]發現，臨床護理人員欠缺氧氣驅動霧化吸入護理相關知識，對霧化吸入治療的認知存在不足，進而影響氧氣驅動霧化吸入治療的效果。有研究指出，氧氣驅動霧化吸入護理操作的規范性對藥物治療效果具有較大影響，存在的主要問題有：錯誤的吸入方法[7]、藥物劑量不準確[8]、吸入前未進行充分評估[9]及患者的認知與配合程度等[1]。此外，由于客觀環境條件有限，氧氣驅動霧化裝置使用后的沖洗、晾干及保管等環節仍存在不足，有待改善。住院期間，35%的護士使用無菌水沖洗可重復使用的噴霧器，但65%的噴霧器在使用后未能被清洗、晾干備用，導致感染發生的風險[10]。林兆淑[11]研究提出，科學、合理的護理操作技術是氧氣驅動霧化吸入療效的重要保證。本研究旨在將氧氣驅動霧化吸入治療的最佳護理實踐證據應用于住院期間接受氧氣驅動霧化吸入治療的成年患者，改善現有的護理實踐，以提高霧化吸入治療效果、降低霧化吸入的并發癥、提高患者的依從性，從而提升護理質量。

1 方法

1.1 檢索策略

以 “atomization inhalation”“atomization therapy”“aerosol therapy”“nebulizer therapy”和“systematic review”“meta-analysis”“evidence summary”“expert consensus”“guideline”為英文關鍵詞，以“霧化吸入”“霧化治療”“霧化器治療”和“氧氣驅動”為中文關鍵詞，基于證據“6S”模型，檢索BMJ Best Practice、美國指南網、安大略省注冊護士協會、美國呼吸道護理協會、Joanna Briggs Institute循證衛生保健中心數據庫（JBI）、Cochrane Library、PubMed、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）。檢索時限為建庫至2019年5月。

1.2 證據的納入、排除標準

納入標準：（1）研究類型為指南、共識及證據總結；（2）研究對象為成人患者；（3）所涉及的推薦措施包括護理相關內容；（4）發表語言為英文或中文。排除標準：（1）研究內容為非氧氣霧化吸入；（2）僅包括推薦意見，缺乏且無法追蹤到指南制定的方法學。

1.3 文獻質量評價標準

采用指南研究與評價工具（AGREE）[12]，由2名經過規范化培訓的研究者對指南分別進行獨立評價。該工具共6個領域，涉及23個條目，包括范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、清晰性與可讀性、應用性和編撰獨立性，另附加對指南的總體評價項。各條目的評分為1～7分，得分越高說明該條目符合程度越高。通過公式進行各領域標準化百分比得分計算：領域得分=（該領域實際分值-該領域最小可能分值）/（該領域最大可能分值-最小可能分值）×100%。基于2人對各指南各領域評分情況，將指南推薦級別劃分為A、B、C 3級。若6個領域得分均≥60%，為A級推薦；若3個及以上領域得分≥30%，且有＜60%的領域，為B級推薦；若3個及以上領域得分＜30%，為C級推薦，暫不推薦[13]。使用AMSTAR評價工具對系統評價進行質量評價[14]，使用JBI循證衛生保健中心推薦的專家共識評價工具（2016）對專家共識進行質量評價[15]。對于證據總結的質量評價，研究者需查閱證據所依據的原始文獻，根據文獻的不同類型選用相應的評價工具。本研究共納入3篇證據總結，提取的證據分別來源于1篇系統評價[16]、2篇臨床實踐指南[17-18]、2篇專家共識[19-20]。

1.4 文獻質量評價過程

由2名經過循證規范化培訓的研究者使用上述質量評價工具，依據評價標準分別進行獨立評價。以“最新發表文獻優先、權威文獻優先、循證證據優先、高質量證據優先”為納入原則[21]。在評價意見遇到分歧時，由我院循證護理小組進行仲裁，最終達成共識。

2 結果

2.1 文獻篩選流程

成人住院患者氧氣驅動霧化吸入護理實踐最佳證據檢索流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的一般特征

本研究共納入5篇文獻，包括1篇臨床實踐指南[17]、1篇專家共識[22]、3 篇證據總結[23-25]，見表1。

表1 納入文獻的一般信息

2.3 納入文獻質量評價結果

2.3.1 指南質量評價結果 指南共3篇，1篇來源于AARC，2篇來源于2篇證據總結中證據所依據的原始文獻，其中1篇與AARC重復。2名研究者經過AGREE評價工具，逐一進行指南質量評價，具體結果見表2。

表2 指南評價結果

2.3.2 專家共識質量評價結果 專家共識共3篇，其中1篇[22]來源于CBM，2篇[19-20]來源于指南中證據所依據的原始文獻。專家共識質量評價結果見表3。

表3 專家共識評價結果

2.3.3 系統評價質量評價結果 系統評價共1篇，來源于1篇證據總結中證據所依據的原始文獻。Cates C J等[16]的研究發表于Cochrane library，條目4和條目11的評價結果為“否”，其他9個條目的評價結果均為“是”。整體質量較高，予以納入。

2.4 證據描述及匯總

采用JBI循證衛生保健中心證據分級及證據推薦級別系統（2014版）[13]，對納入的證據進行證據分級（1級為最高級別，5級為最低級別），證據等級越高，表明研究設計越嚴謹。根據證據的FAME原則（即有效性、可行性、適宜性和臨床意義），結合JBI推薦的證據強度分級原則，將推薦等級劃分為A級推薦（強推薦）和B級推薦（弱推薦）。通過證據提取和整合，對成人住院患者氧氣驅動霧化吸入護理實踐的證據進行匯總，見表4。

表4 成人住院患者氧氣驅動霧化吸入護理實踐的證據匯總

3 最佳證據總結及描述

3.1 氧氣驅動霧化治療前，應對患者進行全面評估，選擇最佳霧化方式及體位

常見的霧化器使用裝置有3種形式：口含式、面罩和頭罩。目前尚有相關循證研究證明哪種連接裝置最佳，通常根據患者的年齡、神志、認知能力及配合度決定，首選口含式，無法配合使用者選擇面罩式（A推薦）。呼吸系統特征，如支氣管痙攣、氣道狹窄或分泌物較多等增加了氣道的阻力，影響氣溶膠在呼吸道的輸送，導致吸入的氣溶膠在呼吸系統的分布不均一，降低臨床療效[26]，故中華醫學會呼吸病學會呼吸治療學組[4]推薦，霧化吸入治療前，應協助患者進行有效咳嗽、咳痰，排除呼吸道梗阻和肺不張等不利因素，以充分發揮藥物療效（B推薦）。研究[6]表明，患者在進行霧化吸入治療時，不恰當的治療體位，一方面影響藥物的治療效果，另一方面增加不良反應發生的風險性，如心率加快、呼吸費力及氧分壓急劇下降等。袁襯香等[27]研究發現，對于慢性阻塞性肺疾病患者而言，端坐前傾位較其他體位在臨床療效、安全性及舒適度等方面具有優勢。半坐位是患者治療時首選體位（B級推薦），對于病情較重、呼吸費力的患者，可將床頭抬高30°，協助取側臥位，從而保證最佳治療效果[6]。

3.2 氧氣驅動霧化吸入操作過程中，規范護理操作

近年來，對霧化吸入的研究主要聚焦于對不同霧化吸入方式的有效性進行探討，忽視了霧化吸入操作規范性對藥物治療效果的影響。（1）護理人員在霧化操作過程中應嚴格執行查對制度，避免出現劑量不準確或用藥錯誤等現象[7]；（2）遵循無菌操作的原則，避免藥物污染，降低感染發生率（B級推薦）[24]；（3）規范護理操作，制定個性化的氧氣驅動霧化吸入操作護理規范，加強護理人員培訓，學習霧化吸入相關知識，掌握常見不良反應的預防及處理措施，從而保證霧化吸入的療效[7]。

3.3 為氧氣驅動霧化治療的患者建立巡視卡，記錄不良反應

氧氣驅動霧化治療出現不良反應較少，癥狀較輕，主要包括藥物的不良反應和氣溶膠相關的不良反應[22]。常見的不良反應包括聲帶喉頭水腫、呃逆、呼吸道分泌物增多、口腔局部出現不適現象和氣道高反應等。氣道高反應指患者在治療過程中出現氣喘、痙攣性咳嗽或呼吸困難等一系列病癥[7]。小容量霧化裝置（Small Volume Nebulizer，SVN）產生的氣溶膠溫度較低、濃度較高，當霧化氣體急速進入肺泡或支氣管后，易引起一定的刺激反應，刺激平滑肌，導致患者出現應激性的氣道痙攣，誘發氣道高反應，尤其是患肺部疾病的患者[7，22]。因此，在霧化吸入治療時，護士應加強巡視，及時觀察患者病情變化（B級推薦）。

3.4 氧氣驅動霧化治療結束后，氧氣驅動霧化裝置需妥善處置

現階段，臨床上常見的霧化吸入器為一人一物，可持續反復使用，且由患者或者家屬自行清潔和保管。調查數據顯示，在霧化吸入治療的第一天、第二天以及≥3天后，霧化裝置存在嚴重污染，不同部位均報告有大量的細菌菌落數，其中面罩內壁、儲藥杯內壁污染最為嚴重[28]。研究[29]發現，VAP的發生與霧化治療兩者之間存在一定的相關性，經環節分析發現，使用霧化裝置后的處置過程存在感染的風險，消毒不嚴、保管缺乏規范性等因素增加了管路系統污染的概率。為減少自身反復感染及避免交叉感染的發生，美國呼吸協會（AARC）[17]推薦氧氣驅動霧化裝置需用無菌水進行沖洗，酒精棉球擦拭消毒后晾干備用（B級推薦），備用時應將霧化器放置在有無菌治療巾的治療盤內保存，治療巾每天更換。陳斌[30]研究證實，合理、規范的霧化器管理可顯著減少VAP感染率。

3.5 教會患者氧氣驅動霧化吸入正確方式及吸入裝置清潔及儲存方法

滕月玲等[7]指出，護理人員在霧化吸入治療期間，未能給患者提供正確的健康宣教，患者因吸入方法存在錯誤而影響其治療效果，延長住院時間。患者能否正確進行霧化吸入，與治療效果和疾病的康復進展密切相關，護理人員的指導和教育又直接導致患者是否掌握有效的吸入方法。臨床實踐指南[17]建議，對于首次進行氧氣驅動霧化吸入的患者，應對其進行指導（指導的內容包括：呼吸方法、不良反應及氧氣驅動霧化吸入裝置清潔及儲存方法），并定期重新教授患者正確的方法（A級推薦）。一項隨機對照研究[31]發現，采用知—信—行理論模式對慢性阻塞性肺疾病患者進行健康教育，能夠提高進行氧氣驅動霧化吸入患者的遵醫行為，提高疾病的治療效果。

4 結語

本研究總結了氧氣驅動霧化吸入護理實踐的最佳證據，旨在為臨床護理人員建立基于循證的最佳氧氣驅動霧化吸入治療的護理實踐模式，提升護理質量。循證證據在臨床開展時，研究者應該考慮臨床情景，根據自身科室特征進行本土化，在結合護理專家判斷及患者意愿的基礎上，審慎地將證據融入原來的氧氣驅動霧化吸入技術操作流程中去[32]。