尼可地爾與硝酸甘油對缺血性心臟病患者冠脈循環的影響

李麟 金艷 王永莉

1南京醫科大學附屬無錫第二醫院心內科 214002；2江蘇省軍區無錫第四干休所康復科 214000

缺血性心肌病是由冠狀動脈粥樣硬化引起的心肌長期缺血，進而誘發心肌變性、壞死及纖維化，導致患者左心室功能障礙的一種特殊類型的冠心病，是引起心力衰竭的常見原因［1-2］。近年來，隨著人民生活水平的提高和生活方式的轉變，我國缺血性心臟病的發病率呈逐年上升的趨勢，特別在高血壓、肥胖的中老年人群中多見，威脅患者的生命安全，且對其生活質量產生較大影響［3］。目前，對本病的治療主要以藥物治療為主，且主要以常規的改善心肌缺血的藥物為主，同時有關該類藥物治療效果的評價多為小規模的隨機對照試驗，缺乏高級別的循證證據［4］。尼可地爾作為一種敏感性鉀離子通道開放劑，兼具硝酸酯樣作用和開放三磷酸腺苷（ATP）敏感性鉀離子通道的作用，對改善冠脈循環和緩解心絞痛癥狀具有一定效果［5］。但是目前，國內外有關尼可地爾改善缺血性心臟病患者冠脈循環的研究較少［6］。因此，本研究收集來本院臨床診斷為缺血性心臟病患者112例，采用隨機數字表法將其分為兩組，分別采用尼可地爾治療與硝酸甘油治療，各56例，觀察其治療效果，得出結論，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年1月本院臨床診斷為缺血性心臟病患者112例，采用隨機數字表法將其分為尼可地爾組與硝酸甘油組，各56例。尼可地爾組男17例，女39例；年齡范圍為42～68歲，年齡（53.4±5.7）歲；體質量指數（28.2±5.2）kg/m2；有吸煙史者22例，高脂血癥者13例，高血壓史者10例，糖尿病史者11例。硝酸甘油組男19例，女37例；年齡范圍為44～69歲，年齡（52.8±5.4）歲；體質量指數（27.6±4.9）kg/m2；有吸煙史者21例，高脂血癥者12例，高血壓史者11例，糖尿病史者12例。所有患者均對本次研究知情同意，并簽署知情同意書；本研究經醫院倫理委員會批準。納入標準：（1）所有患者均經冠狀動脈造影檢查證實為缺血性心臟病；（2）年齡＞18歲；（3）左心室射血分數（LVEF）30%～40%；（4）所有患者均未行冠狀動脈血運重建治療；（5）Syntax評分≥32分。排除標準：（1）急性心肌梗死；（2）合并瓣膜性心臟病或心律失常；（3）心功能為Ⅲ～Ⅳ級；（4）肝腎功能異常；（5）妊娠期或哺乳期婦女；（6）不愿接受本次研究、未按規定時間復診或中途退出研究的患者。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法所有患者在入院后均進行脈搏指示連續心排血量（PICCO）系統監測其血流動力學指標，并給予患者缺血性心肌病的常規藥物治療，主要的藥物包括β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、鈣離子拮抗劑、阿司匹林、利尿劑等。硝酸甘油組在必要時含服硝酸甘油片（北京益民藥業有限公司生產，國藥準字H11021022，規格0.5 mg×100 s），1次用量為0.25～0.50 mg，舌下含服，每5 min可以重復使用1次，直至疼痛緩解，若15 min后總量達到3片而癥狀仍未緩解，需請主管醫師對病情進行重新評估并對用藥進行調整。尼可地爾組患者使用尼可地爾（商品名：喜格邁，日本中外制藥株式會社生產，批準文號H20160539，規格5 mg×30 s），1次5 mg，3次/d。兩組患者均連續治療6個月后觀察其臨床療效，并對兩組患者隨訪1年。

1.3 觀察指標（1）對兩組患者治療過程中的臨床指標進行比較，其中主要指標包括每個月心絞痛發作次數、每次心絞痛持續時間和ST段出現下移改變的起始時間。（2）對兩組患者治療前后的冠脈血流指標進行比較，其中反映冠脈血流的指標包括校正的TIMI幀數（CTFC）、TIMI心肌灌注幀數計數（TMPFC），兩者的觀測部位均為左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠狀動脈（RCA）。（3）對兩組患者治療前后的心指數（CI）和LVEF進行比較，其中LVEF采用彩色多普勒超聲診斷儀進行監測，CI采用右側股動脈置管和右側鎖骨下靜脈置管，PICCO矯正即刻所得的血流動力學參數為最終結果。（4）對兩組患者隨訪期間的不良事件發生情況進行比較，其中主要不良事件包括心源性猝死、腦卒中、急性心力衰竭發作和再發心肌梗死。

1.4 統計學分析本研究數據的分析采用SPSS 22.0軟件，符合正態分布的計量資料采用（）表示，組間行獨立樣本t檢驗，組內行配對t檢驗；計數資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床指標治療前，兩組缺血性心臟病患者在每個月心絞痛發作次數、每次心絞痛持續時間和ST段出現下移改變的起始時間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；兩組缺血性心臟病患者治療后的每個月心絞痛發作次數和每次心絞痛持續時間較治療前均有所減少，ST段出現下移改變的起始時間有所增加，且尼可地爾組心絞痛發作次數、每次心絞痛持續時間均低于硝酸甘油組，ST段出現下移改變的起始時間高于硝酸甘油組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組缺血性心臟病患者治療前后臨床指標比較（）

表1 兩組缺血性心臟病患者治療前后臨床指標比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

組別硝酸甘油組尼可地爾組t值P值例數56 56每個月心絞痛發作次數（次）治療前11.4±2.2 10.9±1.8 1.316 0.191治療后6.6±1.3a 2.1±0.7a 22.808＜0.001每次心絞痛持續時間（min）治療前10.2±1.9 10.7±2.1 1.321 0.189治療后7.5±1.4a 5.3±1.3a 8.617＜0.001 ST段出現下移改變的起始時間（min）治療前3.4±1.3 3.3±1.2 0.423 0.673治療后5.4±1.1a 7.2±1.5a 7.241＜0.001

2.2 冠脈血流指標治療前，兩組缺血性心臟病患者的CTFC（LAD、LCX、RCA）和TMPFC（LAD、LCX、RCA）值之間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；兩組缺血性心臟病患者治療后的CTFC（LAD、LCX、RCA）和TMPFC（LAD、LCX、RCA）值均較治療前有所下降，且治療后尼可地爾組下降的幅度大于硝酸甘油組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組缺血性心臟病患者治療前后冠脈血流指標比較（）

表2 兩組缺血性心臟病患者治療前后冠脈血流指標比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與硝酸甘油組治療后比較，bP＜0.05；CTFC為校正的TIMI幀數，TMPFC為TIMI心肌灌注幀數計數，LAD為左前降支，LCX為左回旋支，RCA為右冠狀動脈

組別硝酸甘油組例數56 CTFC TMPFC RCA 151.37±6.63 145.26±9.25a 152.39±7.94 125.64±7.95ab LAD 53.86±2.93 49.68±2.14a 52.87±2.85 44.87±1.73ab 56尼可地爾組時間治療前治療后治療前治療后LCX 44.17±2.61 39.05±2.45a 44.32±2.73 33.83±1.59ab RCA 41.34±2.07 37.11±2.05a 40.95±2.34 31.23±1.62ab LAD 125.26±8.36 116.37±8.19a 126.14±8.84 111.58±7.94ab LCX 113.42±8.31 106.94±6.82a 114.27±8.15 102.47±7.72ab

2.3 CI和LVEF治療前，兩組缺血性心臟病患者的CI和LVEF值比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；兩組缺血性心臟病患者治療后的CI和LVEF值較治療前均有所升高，且治療后尼可地爾組升高的幅度大于硝酸甘油組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組缺血性心臟病患者治療前后CI和LVEF比較（）

表3 兩組缺血性心臟病患者治療前后CI和LVEF比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；CI為心指數，LVEF為左心室射血分數

組別硝酸甘油組尼可地爾組t值P值例數56 56 CI［L/（min·m2）］治療前2.54±0.39 2.51±0.37 0.418 0.677治療后38.35±5.21a 44.34±5.53a 5.900＜0.001治療后3.21±0.53a 3.49±0.61a 2.593 0.011 LVEF（%）治療前34.91±3.42 34.23±3.13 1.098 0.275

2.4 隨訪期間不良事件發生情況兩組缺血性心臟病患者在心源性猝死和腦卒中發生率方面比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；尼可地爾組急性心力衰竭發作率和再發心肌梗死發生率均低于硝酸甘油組，且尼可地爾組總不良事件發生率為28.6%（16/56），低于硝酸甘油組76.8%（43/56），差異均有統計學意義（均P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組缺血性心臟病患者隨訪期間不良事件發生情況比較[例（%）]

3 討 論

缺血性心臟病是由于心肌長期缺血而導致其發生纖維化，進而使患者出現各種臨床癥狀，包括心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等［7］。傳統的治療模式對本病的臨床效果并不理想，未達到預期的治療效果，且對患者的生活質量產生了較大影響，威脅其生命安全［8］。相關研究又指出，如果不及時對缺血性心臟病進行治療，就會導致冠心病的發生［9］。因此，對本病的治療已成為目前研究的一個重點問題。對缺血性心臟病治療的主要目的是預防心肌梗死和死亡的發生，延長患者壽命，其次是減少或消除患者的臨床癥狀，改善生活質量［10］。尼可地爾是首個上市的鉀離子通道開放劑，具有類硝酸酯的特性，同時還有敏感性鉀離子通道激動劑的作用，與硝酸甘油不同，該藥對患者心率、血壓的影響很小，而產生抗心絞痛作用的劑量對心臟收縮的影響也很小，并能夠對心臟起到長期保護的作用［11］。相關研究發現，缺血性心臟病采用尼可地爾敏感性鉀通道治療方案的效果十分理想［12］。通過筆者查閱大量文獻資料，發現當前臨床對本藥的相關研究較少，有關該藥對缺血性心臟病患者冠脈循環的研究更少。因此，本研究收集來本院就診的缺血性心臟病患者，將其分為兩組，分別采用硝酸甘油和尼可地爾進行治療，旨在進一步觀察尼可地爾對缺血性心臟病患者的臨床效果及對患者冠脈循環的影響，進而為本藥的臨床應用提供基礎數據。

本研究發現，治療后兩組患者每個月心絞痛發作次數和每次心絞痛持續時間較治療前有所減少，ST段出現下移改變的起始時間有所增加，且尼可地爾組的變化大于硝酸甘油組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。治療后兩組患者的LAD、LCX和RCA的CTFC和TMPFC值均較治療前有所下降，CI和LVEF值較治療前有所升高，且尼可地爾組的變化幅度大于硝酸甘油組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。尼可地爾組總不良事件發生率為28.6%（16/56），低于硝酸甘油組76.8%（43/56），差異有統計學意義（P＜0.05）。這說明缺血性心臟病患者長期服用尼可地爾可改善冠脈循環和心功能，降低心血管事件發生率，考慮可能與以下幾方面的原因有關：（1）尼可地爾是屬于硝酸酯類化合物，是ATP敏感性鉀通道開放劑，能夠通過促進ATP敏感性鉀通道開放而增加細胞內鉀離子的外流，擴張冠脈血管，改善患者心肌組織供血，從而達到提供患者心功能的作用［13］。（2）尼可地爾還能通過ATP敏感性鉀通道保護血管內皮細胞的功能，增加結構型一氧化氮合酶的活性，降低誘導型一氧化氮合酶的活性，從而減少過氧亞硝酸鹽的產生，進而減少缺血再灌注對心肌組織的損傷作用，進而改善心臟功能［14］。（3）尼可地爾還能在改善冠脈循環的基礎上起到保護心肌組織的作用，進而可以減少心肌梗死面積，減少不良反應的發生。（4）尼可地爾口服后吸收較快，生物利用度高，服藥0.5～1.0 h后便可達到血藥濃度的峰值，半衰期約為1 h，在體內的有效作用時間為12 h左右，且其代謝產物的藥理活性小，產生的不良反應較小，患者耐受性較高［15-16］。

綜上所述，缺血性心臟病患者長期服用尼可地爾可改善冠脈循環和心功能，降低心血管事件發生率，推薦在臨床上應用。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。