167例非氣管插管麻醉胸腔鏡肺部手術的快速康復護理

陳潔雅 李平東 黃惠欣 宮玉翠

廣州醫科大學附屬第一醫院 廣州呼吸健康研究院 510120

快速康復外科是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法，以減少手術應激及并發癥，加速患者術后的康復［1］。隨著微創外科的發展，Chen等［2］在2011年報道了非插管硬膜外麻醉下的胸腔鏡肺葉切除術治療肺癌，證實了非插管麻醉技術下行胸腔鏡肺切除術是安全與可行的。在快速康復的理念下，本院胸外科也對肺部的手術方式及麻醉方式進行改良與優化，率先在中國大陸地區開展自主呼吸非氣管插管胸腔鏡下肺部手術，患者的康復時間縮短，減少創傷及并發癥。現將本院167例接受自主呼吸非氣管插管麻醉下胸腔鏡肺部手術患者的圍術期快速康復護理的體會總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用回顧性分析法，選取2017年1月至12月在本院胸外科行自主呼吸非氣管插管麻醉下行胸腔鏡肺大皰手術、肺楔形切除術、肺葉切除術患者共167例，其中男108例（64.7%）、女59例（35.3%），＜65歲131例（78.4%）、＞65歲36例（21.6%），肺大皰手術94例（56.2%）、肺楔形切除術47例（28.1%）、肺葉切除術26例（15.7%）。

1.2 護理

1.2.1 手術前病史初篩風險分層評估手術前患者是否合并以下疾病：慢性阻塞性肺疾病、哮喘、呼吸睡眠暫停綜合征、肺間質纖維化、氣管及肺手術史、血栓病史、胃食管反流病史等，評估患者是否耐受手術；患者年齡≥65歲要給予特別關注；肥胖超重者，聯合營養科及內分泌科會診，建議減肥。做好術前的初篩風險分層，可以判斷患者是否可實施自主呼吸下非氣管插管麻醉手術，或者對于高風險患者提前做出護理干預，減少術后并發癥的發生。

1.2.2 手術前預防性肺康復訓練術前就開始進行肺康復鍛煉與術后開始肺康復鍛煉相比，在降低術后呼吸系統并發癥發生率方面的效果更好［3］。因此，對于圍術期護理，將關注點前移，術前就對患者進行預防性的康復鍛煉，包括呼吸肌鍛煉、有效咳嗽訓練、練習呼吸功能鍛煉儀的使用。針對有呼吸功能受損風險的高危患者需要接受呼吸肌肉鍛煉，可指導患者進行縮唇呼吸及腹式呼吸鍛煉呼吸肌及腹肌。術前2周的吸氣肌肉鍛煉可以減少術后呼吸系統并發癥的發生［4］。由于術后疼痛的原因，患者多不肯自發咳嗽排痰，因此必須在術前就要進行咳嗽訓練，囑患者記住咳嗽的要點，以跟術后的咳嗽無力進行對比，方能引起患者的比較及關注。指導患者使用呼吸功能鍛煉器，進行吸入式深呼吸練習，增強肺功能，適用于呼吸功能不全者的肺功能鍛煉。

1.2.3 合理評估，有計劃、預防性干預的疼痛管理充分止痛是快速康復計劃的重要環節，也是有利于早期下床活動及早期口服營養的必要前提，是減少手術應激反應很有意義的方法［5］。因此，做好有計劃的無痛管理很重要。護士主動參與疼痛管理，使用有效的評估工具進行疼痛評分，對于疼痛性質明顯、原因清楚的疼痛患者應該采用預防性用藥、定時用藥，而不是等到患者疼痛難以忍受時再給藥。不充分的鎮痛是術后患者早期運動失敗的原因［6］，因此術后應積極有計劃地鎮痛，減輕患者的不良感受。

1.2.4 積極開展早期下床活動術后前3 d的臥床會增加患者呼吸系統并發癥、胰島素抵抗、肌肉萎縮等多種并發癥［7］。在納入標準范圍內的肺切除患者，術后24 h內下床活動是安全可行的，且利于術后腸道功能的恢復［8］，國外甚至主張術后4 h即可被動下床活動［9］。因此，術后6 h患者無頭暈氣促，可指導患者在床上進行上下肢肢體活動，包括上肢肘關節的屈伸、腕關節屈伸旋轉、足拓關節的屈伸旋轉、膝關節的屈伸等動作，早期拔除尿管及胸管，術后24 h內鼓勵患者離床活動。手術后早期下床活動，能有效促進肺康復，預防并發癥發生［10］。

1.2.5 手術后的有效排痰干預包括呼吸功能鍛煉及指導有效咳嗽，促進痰液排出。指導患者進行深呼吸、縮唇呼吸及腹式呼吸鍛煉，制定量化計劃表，并監督落實。鼓勵患者家屬參與康復鍛煉，提高患者鍛煉的積極性。有效咳嗽是保證呼吸道通暢的唯一簡單而可行可靠的方法，防止肺部感染的發生，促進肺復張。因此，需要指導患者進行有效咳嗽，促進痰液排出。同時可利用機械振動輔助排痰，使呼吸道內分泌物松動并排出體外，或通過霧化吸入、化痰藥等幫助痰液稀化易咳出，使用呼吸功能鍛煉器鍛煉呼吸功能。

1.2.6 舒適護理既往常規術后管理中，為了防止反流、誤吸及呼吸道梗阻，采用術后去枕平臥，頭偏向一側［11］。在本手術方案的術后管理中，術后早期采取舒適體位，麻醉清醒后，若無其他禁忌證，患者可取舒適體位［12］。患者術后麻醉清醒，1 h內監測生命體征平穩，無相對禁忌證可采取舒適體位（全肺切除患者禁止完全健側臥位），減少因去枕平臥引起的僵硬不適感，也可改善患者及家屬的緊張情緒。167例患者均未出現因臥位改變而發生反流誤吸現象。早期進食可有效增進患者的舒適度，術后6 h胸片檢查或B超檢查見術側肺完全膨脹，且引流量顯示沒有活動性出血，患者無明顯惡心嘔吐，予以進食清飲料或流質飲食。早期允許進食，減少由于禁食帶來的低血糖、低血壓反應以及減少饑餓感等不愉快體驗。早期拔除尿管及引流管，減少引流管帶來的疼痛及不適。

1.2.7 預防深靜脈血栓的護理干預在患者入院24 h內或者術前使用深靜脈血栓風險評估量表評估深靜脈血栓風險水平，根據易感因素評估風險層度而采取相應護理措施。術中及術后指導患者使用分級加壓彈力襪，可以降低下肢活動減少引起的深靜脈血栓的發生率［13］。對于深靜脈血栓評分中高危患者，穿著彈力襪與間歇充氣加壓泵氣壓治療聯合使用。

1.2.8 其他護理（1）術前戒煙戒酒。（2）術后做好病情觀察、引流管護理等。（3）做好營養支持，胸外科術后早期要提供足夠的營養物質，減輕分解代謝，促進傷口愈合，監測和處理水、電解質紊亂，控制血糖；其次是補充已丟失的營養貯存，調節免疫反應。對營養狀況多采用歐洲營養學會營養風險評分（NRS2002），或采用簡單的按體質量指數＞18.5 kg/m2、血清清蛋白＞30 g/L、血紅蛋白＞80 g/L作為營養狀況的底線，補充營養仍以口服或腸內營養為主，需要時輔以腸外營養［14］。（4）心理護理：對于患者對手術的恐懼及焦慮心理，積極主動與患者溝通，理解并尊重患者，做好耐心的解釋工作，使患者降低對手術的恐懼心理，鼓勵患者正確面對疾病，配合治療及護理措施。

1.3 統計學方法計數資料以例（%）表示，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

167例患者均在自主呼吸非氣管插管全麻下行胸腔鏡手術，術前予以手術風險初篩及預防性的康復指導，術后采取早期舒適體位、有計劃的疼痛評估及管理、早期進食、早期下床活動、早期拔除引流管、DVT的評估及預防，有效地減少創傷，改善患者的舒適度，術后進食時間為（7.03±2.05）h，術后使用抗生素時間為（2.25±0.75）d，術后胸液引流量為（268.03±32.48）ml，術后住院時間為（5.24±1.73）d。167例患者術后出現并發癥6例，其中術后漏氣3例、肺部感染2例、肺不張1例，經對癥治療后好轉，無死亡，所有患者術后全部康復出院。患者的具體恢復情況見表1。

表1 167例非氣管插管麻醉下胸腔鏡肺部手術患者術后恢復情況（）

表1 167例非氣管插管麻醉下胸腔鏡肺部手術患者術后恢復情況（）

手術方式肺大皰手術肺楔形切除術肺葉切除術例數94 47 26術后進食時間（h）6.20±1.76 7.02±2.01 10.80±2.62術后使用抗生素時間（d）2.01±0.53 2.22±0.68 3.50±0.92術后胸液引流量（ml）256.01±30.46 228.00±39.58 457.75±38.56術后留置胸管時間（d）2.60±0.68 1.70±0.42 2.70±0.78術后住院時間（d）4.10±1.58 7.10±2.23 8.30±2.64

3 討 論

3.1 快速康復理念指導臨床護理是必然趨勢加速康復外科采用有循證醫學證據的圍術期處理的一系列優化措施，以減少手術患者生理及心理的創傷應激，達到快速康復的目的，是21世紀醫學一項新的理念和治療康復模式［15］。在手術及麻醉方式改良的情況下，本院采取自主呼吸非氣管插管麻醉下行胸腔鏡肺部手術，為快速康復護理的發展提供了條件，以快速康復的理念指導患者圍手術期的護理是護理理念新趨勢，也是時代發展的必然要求。

3.2 快速康復理念在臨床護理上的應用快速康復外科重要組成內容包含了以下幾個內容：（1）加強患者術前教育；（2）優化麻醉方法和外科技術，術后充分的止痛以降低手術的應激反應；（3）強化術后康復護理，鼓勵患者盡早恢復飲食及早期下床活動［1］。因此，對于這167例患者圍術期的護理，我們將護理關注點前移，把康復訓練移到手術前，進行預防性的康復鍛煉，使患者在手術前就參與圍術期的相關護理措施，并鼓勵患者家屬的參與，有利于術后各康復鍛煉的順利進行。術后更關注患者的舒適度，如早期改變舒適體位、早期進食、早期拔除引流管、預見性的疼痛管理及控制，減少患者的生理及心理上的不良應激反應，使患者更快地康復。

隨著手術越來越微創，麻醉方式不斷變革及創新，給患者帶來的創傷越來越小，護理難度逐漸降低，但護理的深度及廣度卻不斷延伸，護理理念應該不斷地更新，護理措施應產生于“預見”而非“遇見”，護理看似簡單卻需細微及耐心，細節彰顯專業。

胸外科的快速康復有賴于微創外科的發展、麻醉方式的改變及護理的相應配合。采用自主呼吸非氣管插管麻醉下進行胸腔鏡肺部手術已經得到越來越多人的認可和應用，在圍術期對患者進行術前的評估和干預、術后的快速康復護理，取得良好的效果。

綜上所述，快速康復的實施需要多學科的有效協作，因此應該更新護理理念，提高護理團隊的執行力，切實做好護理實施與評價，在手術前做好風險篩查，術后做好病情觀察及康復鍛煉，有利于促進患者器官功能早日恢復，提升患者舒適度、減少疼痛，預防并發癥發生，縮短住院時間，實現快速康復的目標。非氣管插管麻醉的胸腔鏡肺部手術安全可行，創傷小，康復快，呼吸道及麻醉并發癥減少，但手術適應證及手術長期效果等仍有待進一步探討，對外科醫生技術要求高，需要一定的技術支持，其相應的護理措施仍有待進一步研究和發展。