加速康復(fù)外科在老年患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開探查取石術(shù)中的應(yīng)用

張男男，吳鋼，2，周遠(yuǎn)航，廖芝偉，郭金星，黃琦，李曉東

（1.上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院 普外科，上海 200431；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 普外科，上海 200040）

隨著生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石發(fā)病率在老年人群中呈逐年上升趨勢，目前治療方式主要有腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）聯(lián)合腹腔鏡下膽總管切開探查取石術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）[1-2]。EST在一定程度上破壞了十二指腸乳頭括約肌的功能，對于較大的膽總管結(jié)石取出困難，有一定的取石失敗風(fēng)險(xiǎn)。LCBDE不破壞十二指腸乳頭括約肌并且對于較大的膽總管結(jié)石取出有一定的優(yōu)勢。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）因其具有減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間的優(yōu)勢[3]，許多措施已在臨床尤其外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[4-5]。但目前將ERAS應(yīng)用于老年患者LC聯(lián)合LCBDE治療的報(bào)道較少，本研究為此深入探討了ERAS對行LC聯(lián)合LCBDE的老年患者應(yīng)激狀態(tài)、肝腎功能及術(shù)后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院2015年4月至2019年4月?lián)衿谛蠰C聯(lián)合LCBDE的65歲以上老年患者145例，按圍術(shù)期管理方案將患者分為ERAS組和傳統(tǒng)組。所有患者術(shù)后病理診斷均為膽囊良性疾病伴膽總管結(jié)石。兩組患者的性別、年齡、病程、合并癥（高血壓、糖尿病、冠心?。┘澳懣偣芙Y(jié)石大小、數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組基線資料的比較

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并較嚴(yán)重的心肺疾病及難以控制的高血壓或嚴(yán)重糖尿病的患者；（2）合并有凝血障礙、肝硬化、慢性肝炎或肝癌的患者；（3）合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者；（4）合并其他消化道腫瘤疾病的患者；（5）同時(shí)進(jìn)行其他手術(shù)者。

1.2 治療方法

兩組患者采取四孔法LC聯(lián)合LCBDE術(shù)結(jié)合一期縫合術(shù)治療，手術(shù)由同一組醫(yī)師實(shí)施：全身麻醉后，取右高左低與頭高腳低體位，控制CO2氣腹壓力在10～12 mmHg；選擇電刀剝離膽囊，充分暴露膽囊管與膽囊動脈，Hem-o-lock夾閉膽囊管并暫不切斷，夾閉且離斷膽囊動脈；于膽總管上端附近剪開1.0～1.5 cm膽總管前壁，于劍突下穿刺孔置入膽道鏡，使用取石網(wǎng)籃或沖水法取凈結(jié)石，較大結(jié)石可先碎石后取出，膽道鏡確定膽總管下段開口無狹窄及沒有殘余結(jié)石后，使用4-0 可吸收線連續(xù)或間斷縫合膽總管前壁；不常規(guī)放置T管。檢查無膽漏，切除膽囊，沖洗腹腔并吸盡積液后，引流管放置于 Winslow孔處，由右肋緣下與腋前線交界處鞘卡孔引出。

出院標(biāo)準(zhǔn)：患者可自由活動，體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，疼痛緩解，進(jìn)食后無明顯不適，排氣排便通暢，手術(shù)戳孔愈合良好?；颊吒骨灰髁看笥?0 mL/d 且引流液非膽汁樣時(shí)可帶管出院，擇期門診拔管。

出院后隨訪：出院24～48 h內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師與其電話聯(lián)系，了解病情，提供管理方案。術(shù)后1～2周來院由經(jīng)治醫(yī)師復(fù)查隨訪，評價(jià)切口愈合等情況。采用NRS評分（0～10分）評估患者疼痛情況。遠(yuǎn)期隨訪1年。

1.3 圍手術(shù)期管理

兩組患者圍手術(shù)期管理方式具體見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期管理方式

1.4 觀察指標(biāo)

應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：于術(shù)前1 d清晨及術(shù)后1 d清晨空腹安靜狀態(tài)下抽取肘靜脈血，檢測白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）和血糖水平。

肝腎功能指標(biāo)：于術(shù)前1 d清晨及術(shù)后1 d清晨空腹安靜狀態(tài)下抽取肘靜脈血，檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）和血尿素氮（BUN）水平。

術(shù)后并發(fā)癥：惡心嘔吐、戳孔疼痛、腹脹、發(fā)熱、尿潴留、肺部感染、出血、膽漏、膽總管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率。

術(shù)后康復(fù)情況：術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

滿意度（采用我院滿意度評分法）：80≤滿意度＜90分為比較滿意；90≤滿意度≤100分為非常滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：術(shù)前1 d兩組WBC、CRP及血糖水平組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而術(shù)后1 d ERAS組WBC、CRP及血糖水平組間比較均低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

肝腎功能指標(biāo)：術(shù)前1 d及術(shù)后1 d兩組ALT、TBIL及BUN組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組術(shù)前1 d及術(shù)后1 d應(yīng)激反應(yīng)及肝腎功能指標(biāo)比較

術(shù)后并發(fā)癥：ERAS組惡心嘔吐及戳孔疼痛的發(fā)生率較傳統(tǒng)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而腹脹、發(fā)熱、尿潴留、肺部感染、膽漏的發(fā)生率與傳統(tǒng)組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；兩組均無出血和膽總管狹窄發(fā)生，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、康復(fù)情況及滿意度比較

術(shù)后康復(fù)情況及滿意度：ERAS組肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及滿意度均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見表4。

3 討論

隨著人們生活水平的提高和人口老齡化，膽道疾病現(xiàn)已成為老年人群的常見疾病之一。盡管隨著手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，器械設(shè)備的不斷完善，LC聯(lián)合LCBDE的手術(shù)適應(yīng)證不斷在擴(kuò)大，越來越多的老年患者可行LC聯(lián)合LCBDE手術(shù)。但由于組織器官老化、免疫功能低下、基礎(chǔ)病較多、對手術(shù)耐受性較差、恢復(fù)緩慢等因素，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后并發(fā)癥多。雖然微創(chuàng)手術(shù)能夠有效減輕手術(shù)操作對老年患者機(jī)體的創(chuàng)傷，但術(shù)前的緊張焦慮情緒、禁食水、術(shù)中低體溫、術(shù)中高氣腹壓及術(shù)后疼痛等小刺激仍會累積、疊加而形成較大的應(yīng)激反應(yīng)[6]。因此，如何優(yōu)化圍手術(shù)期各種處理措施以減小應(yīng)激反應(yīng)對患者機(jī)體的影響，對老年患者術(shù)后快速康復(fù)具有重要意義。

本研究將ERAS應(yīng)用于LC聯(lián)合LCBDE，與常規(guī)圍手術(shù)期處理方法相比，有效降低了老年患者的應(yīng)激反應(yīng)[7]。WBC、CRP和血糖水平是目前最常用的應(yīng)激反應(yīng)評價(jià)指標(biāo)，本研究中，術(shù)后1 d ERAS組WBC、CRP和血糖的水平均較傳統(tǒng)組低，說明ERAS能明顯減小圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。本研究中ERAS組與傳統(tǒng)組肝腎功能比較無明顯差異，說明ERAS并未對機(jī)體產(chǎn)生負(fù)面影響，應(yīng)用于LC聯(lián)合LCBDE對于老年患者是安全的。術(shù)后ERAS組惡心嘔吐、戳孔疼痛的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組，而兩組腹脹、發(fā)熱、尿潴留、肺部感染、出血、膽漏、膽總管狹窄等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相當(dāng)，說明ERAS可降低部分老年患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，證實(shí)了ERAS技術(shù)在LC聯(lián)合LCBDE老年患者中應(yīng)用的安全性。對照組有2 例膽漏為微小針眼漏，通暢引流及營養(yǎng)支持治療7～14 d后痊愈。

當(dāng)膽總管結(jié)石較大行ERCP 取石困難時(shí)，我們建議膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者行LC聯(lián)合LCBDE術(shù)，我科采取一期縫合膽總管盡量避免放置T管從而最大限度地改善患者手術(shù)體感及生活質(zhì)量。在行LC聯(lián)合LCBDE術(shù)同時(shí)引入ERAS，在保證醫(yī)療安全的前提下能夠最大限度地促進(jìn)患者快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提高患者的滿意度。

ERAS的實(shí)施是一個(gè)多學(xué)科及團(tuán)隊(duì)協(xié)作的過程，不但需要外科醫(yī)師精湛的醫(yī)術(shù)，麻醉師保證患者麻醉順利及術(shù)中體溫的維持，護(hù)理人員對患者的宣教指導(dǎo)及術(shù)后護(hù)理，還包括患者和家屬的共同參與，積極主動配合。在這個(gè)過程中我們的體會：老年患者適應(yīng)能力及接受能力較年輕患者差，故ERAS組老年患者從入院開始，我們就采取宣教小冊子、視頻等多種方式對患者進(jìn)行健康教育。宣教內(nèi)容包括：ERAS實(shí)施的流程，術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式和疼痛的自我評分方法，早期下床活動的目的和方法，如何有效地咳嗽排痰防治肺部感染和預(yù)防下肢深靜脈血栓的踝泵運(yùn)動方法等。術(shù)前1 d專人進(jìn)行質(zhì)控，考核患者是否都已經(jīng)掌握宣教內(nèi)容。通過耐心細(xì)致的反復(fù)溝通和宣教，向患者及家屬詳細(xì)講解該手術(shù)的相關(guān)知識，說明術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況和注意事項(xiàng)等，最大程度的消除老年患者的恐懼和焦慮情緒，增強(qiáng)患者的安全感、信任感，使其以最佳的身心狀態(tài)接受手術(shù)，從而減輕患者對手術(shù)的心理應(yīng)激反應(yīng)，使老年患者盡可能遵從標(biāo)準(zhǔn)的ERAS指導(dǎo)流程，達(dá)到快速康復(fù)的效果。傳統(tǒng)組長時(shí)間禁食水使患者處于代謝的應(yīng)激狀態(tài)，可致胰島素抵抗，不利于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究報(bào)道術(shù)前2 h飲用少量葡萄糖可減緩饑餓、口渴、焦慮情緒，降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率，并促進(jìn)術(shù)后腸功能恢復(fù)[8]，這與本研究的術(shù)后ERAS組血糖低于傳統(tǒng)組相符。

術(shù)中注意體溫管理和低氣腹壓力控制，最大限度降低外界刺激對機(jī)體的不利影響，有助于患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。ERAS組用保溫墊將患者體溫控制在36 ℃以上，有效地減輕了術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，有利于減少機(jī)體分解代謝，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，這與文獻(xiàn)報(bào)道相符[9]。術(shù)中低氣腹壓，可以減少CO2對機(jī)體的刺激[10]，可減小術(shù)后血流動力學(xué)指標(biāo)波動，利于術(shù)后肝功能更快恢復(fù)，使術(shù)后康復(fù)更快[11]。本研究顯示ERAS組與傳統(tǒng)組術(shù)后ALT、TBIL及BUN指標(biāo)并無差異，證實(shí)了ERAS未對肝腎功能產(chǎn)生不利影響。

老年患者胃腸功能恢復(fù)慢，術(shù)后早期進(jìn)食及下床活動能夠促進(jìn)腸蠕動，有利于胃腸功能的恢復(fù)，縮短排氣時(shí)間，減少補(bǔ)液量；患者術(shù)后早期進(jìn)食可以補(bǔ)充足量的葡萄糖和氨基酸為正常蛋白質(zhì)合成提供充分保證[12]，而足夠的蛋白質(zhì)是機(jī)體迅速修復(fù)創(chuàng)傷、恢復(fù)體能的前提，可降低肺部、腹腔和切口感染的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。本研究ERAS組術(shù)后發(fā)熱、尿潴留、肺部感染的發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能和樣本量小有關(guān)。應(yīng)用甲氧氯普胺后早期飲食并沒有增加患者腹脹和嘔吐的發(fā)生率。早期下床可防止靜脈血栓的形成，患者的術(shù)后感受得以提升。術(shù)后6 h早期下床及進(jìn)食等能夠促進(jìn)患者恢復(fù)自理能力，從而減少術(shù)后康復(fù)需要的時(shí)間，進(jìn)而縮短住院時(shí)間及降低住院費(fèi)用，這與文獻(xiàn)相符[13]。術(shù)后專人負(fù)責(zé)建立檔案及隨訪指導(dǎo)，了解病情，提供處理方案?；颊咝g(shù)后1～2周來院由經(jīng)治醫(yī)師復(fù)查隨訪，評價(jià)切口愈合等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，最大限度的避免醫(yī)療隱患。ERAS技術(shù)提高了醫(yī)護(hù)質(zhì)量，減少了并發(fā)癥，縮短了住院時(shí)間，降低了醫(yī)療費(fèi)用，從而提高了患者滿意度[14]。

綜上所述，ERAS可以從心理、生理兩個(gè)方面為患者提供正性支持，提高患者的心理應(yīng)激水平及生理應(yīng)激能力，達(dá)到加速康復(fù)的目的。在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，ERAS應(yīng)用于老年患者行LC聯(lián)合LCBDE安全有效，可減小老年患者圍術(shù)期產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，加快患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高患者滿意度。