經臍單一切口法與四孔法腹腔鏡囊腫切除對小兒膽總管囊腫的療效比較及對機體炎癥和應激反應的影響

韓旭，王書舉，谷華麗

（南陽市中心醫院，河南 南陽 47300，1.兒科，2.感染性疾病科）

膽總管囊腫是小兒外科常見的先天性膽道疾病，因為膽管壁薄弱使膽管處于低張狀態，膽總管遠端梗阻提升管內壓力，導致肝內及肝外膽管樹擴張，膽總管呈現囊狀或梭狀畸形[1]。該病的臨床表現主要為白陶土樣大便、腹部包塊、黃疸等，并且可發展成為膽道感染、膽管炎及膽管結石，嚴重者有癌變可能，威脅患兒生命健康[2]。目前臨床治療方法為膽總管囊腫切除及膽總管空腸吻合術，包括傳統手術基礎上的開腹手術及近年廣泛應用的腹腔鏡手術[3]。傳統手術多采用多切口法，存在手術創口大、風險高、預后差的缺點，因此，近年來逐步向單一切口轉變。隨著微創技術的發展，腹腔鏡因其具有創傷小、恢復速度較快等優點在臨床廣泛應用[4]。手術操作會給患者帶來刺激，提升機體炎癥因子超敏C反應蛋白（hs-CRP）及應激反應指標皮質醇（COR）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）的水平。本研究通過對比經臍單一切口法與四孔法腹腔鏡囊腫切除術治療小兒膽總管囊腫的療效及對hs-CRP、COR、MDA、SOD等含量的影響，以期為臨床實際應用提供參考價值，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6 月至2020年7 月南陽市中心醫院收治86例膽總管囊腫患兒的臨床資料，按照不同手術方式分為觀察組（n=44）、對照組（n=42）。兩組患兒性別、年齡、囊腫直徑、膽總管擴張類型比較均無統計學差異（P＞0.05），見表1。納入標準：（1）符合《小兒外科學》[5]中膽總管囊腫診斷標準，經過影像學檢查確診，臨床表現有典型三聯征，腹痛、黃疸、腹部腫塊者；（2）具有手術指征且首次治療者；（3）年齡3個月～14歲者；（4）臨床資料完整者。排除標準：（1）合并肝功能不全或其他重要臟器功能障礙、血液系統、免疫系統、內分泌系統疾病及反復感染者；（2）處于膽管炎急性期者；（3）合并肝內膽管擴張或胰管畸形者；（4）先行膽道外引流術者；（5）腹腔鏡中轉開腹者。

表1 兩組患者圍手術期指標比較（）

表1 兩組患者圍手術期指標比較（）

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組：經臍單一切口法腹腔鏡膽總管囊腫切除+Roux-en-Y肝管空腸吻合術。患兒取頭高腳低仰臥位，全身麻醉后于臍部作縱向長約3 cm的切口并橫向拉伸，置入Trocar及鏡頭，CO2氣腹壓力在6～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，見圖1）。第一根2-0絲線經過膽囊底漿膜層與腹壁懸吊膽囊，穿刺膽囊，使用20 號套管針行膽管造影。第二根2-0 絲線經過腹壁及肝總管近端，暴露肝門部。若膽總管囊腫巨大，則再取一根2-0絲線經腹壁懸吊，置于囊腫前壁中部，可將絲線針側暫時留在體內，順著囊腫游離，懸吊于后壁。調整牽拉懸吊線的方向及力度，游離囊腫后壁與遠端，需切開囊腫前壁，清除內容物。于胰膽合流水平處橫斷囊腫遠端，防止意外損傷胰管。共同管內蛋白栓清除可通過3 mm操作Trocar置入8號尿管至共同管，注入生理鹽水沖洗。膽總管遠端狹窄型遠端殘端不結扎，遠端非狹窄型遠端殘端結扎防止胰漏。囊腫近端游離至肝門部，沿囊腫上緣橫斷。應用腹腔鏡探查肝內膽管，發現合并肝管狹窄行肝管擴大成形術。清除囊腫內蛋白栓/結石，膽囊沿漿膜下切除，保留經腹壁和膽囊底漿膜層及肝總管前壁的懸吊線，便于肝管空腸吻合時牽拉肝臟暴露肝門部（見圖2、3）。依據臍部與肝門直線距離確定個體化短空腸Roux膽支長度，從結腸后隧道將膽支送往肝門，連續縫合于肝管空腸端側，選擇性放置引流管，術畢，MRCP及一次性單孔多通道穿刺器見圖4、5。

圖1 切開擴張膽管

圖2 膽管腸管吻合中

圖3 膽管腸管吻合完畢

圖4 磁共振膽胰管成像技術

1.2.2 對照組：傳統四孔法腹腔鏡囊腫切除+肝管空腸吻合術，具體手術方法參照文獻[6]。

1.3 指標檢測方法

（1）圍術期指標：包括手術時間、術中出血量、術后首次排便時間、術后首次進食時間、留置引流管時間、住院時間。（2）肝功能：術前及術后7 d抽取患兒清晨空腹靜脈血，離心處理后留取血清，采用AU2700全自動生化分析儀（日本Olympus公司）測定谷丙轉氨酶（GPT）、谷草轉氨酶（GOT）、γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）、總膽紅素（TBIL）水平。（3）炎性因子：術前及術后3 d抽取患兒清晨空腹靜脈血，離心處理后留取血清，采用免疫比濁法測定hs-CRP水平，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定IL-6。（4）應激反應指標：術前及術后3 d抽取患兒清晨空腹靜脈血，離心處理后留取血清，采用ELISA法測定COR水平，采用WST法測定MDA水平，采用比色法測定SOD水平。（5）術后并發癥：包括切口感染、吻合口瘺、胰瘺、膽漏、膽管炎、肝內膽管結石、腸梗阻、切口疝。

圖5 一次性單孔多通道穿刺器

1.4 指標觀察

比較兩組圍術期指標，比較術前及術后7 d肝功能（GPT、GOT、GGT、TBIL）、炎性因子（hs-CRP、IL-6）、術前及術后3 d應激指標（COR、MDA、SOD）水平，比較兩組并發癥發生情況。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患兒圍手術期指標比較

兩組術中出血量、術后首次進食時間、留置引流管時間、住院時間比較無統計學意義（P＞0.05），觀察組手術時間明顯長于對照組，術后首次排便時間明顯早于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患兒肝功能比較

術后7 d，兩組GPT、GOT、GGT、TBIL水平均較術前顯著降低（P＜0.05），兩組之間比較無統計學差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒GPT、GOT、GGT、TBIL水平比較（）

表2 兩組患兒GPT、GOT、GGT、TBIL水平比較（）

2.3 兩組患兒炎性因子水平比較

術后7 d，兩組hs-CRP、IL-6水平均較術前顯著降低（P＜0.05），兩組之間比較無統計學差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒hs-CRP、IL-6水平比較（）

表3 兩組患兒hs-CRP、IL-6水平比較（）

2.4 兩組患兒應激指標水平比較

術后3 d，兩組患者COR、MDA、SOD水平明顯高于術前，觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒COR、MDA、SOD水平比較（）

表4 兩組患兒COR、MDA、SOD水平比較（）

2.5 兩組患兒手術并發癥發生情況

兩組患兒均未出現切口感染、吻合口瘺、胰瘺、膽漏、膽管炎、肝內膽管結石、腸梗阻、切口疝等手術并發癥。

3 討論

小兒膽總管囊腫發病可能與膽總管發育異常、膽總管遠端狹窄、膽胰管合流異常等有關[7]。膽總管囊腫是指膽總管囊樣擴張，多發于嬰幼兒，患兒總膽管壁肌層薄弱遠端狹窄，膽總管進入十二指腸壁角度過于彎曲使得阻塞上方出現囊樣擴張，臨床表現為間歇性、阻塞性黃疸，腹痛等，并且膽管擴張會導致反復黃疸及炎癥，損傷患兒肝臟[8]。膽囊囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術是根治該病的唯一手術方式。傳統開腹手術創傷較大，術后并發癥也較多，隨著醫療技術的發展，腹腔鏡技術在我國臨床廣泛應用，通過腹腔鏡能夠直觀觀察患兒膽總管、膽囊及周圍的情況，然后進行膽囊切除，手術創傷小且安全性高[9]。傳統四孔法腹腔鏡手術需多個操作孔，術后愈合時間長，并且目前對美觀的要求越來越高，臨床仍需探尋創傷較小的有效術式[10-11]。單一切口腹腔鏡手術，目前在單純性闌尾切除術、脾腎切除術、膽囊切除術中均有廣泛應用，外觀優勢明顯。

本研究顯示，觀察組手術時間明顯高于對照組，術后首次排便時間明顯低于對照組，兩組術中出血量、術后首次進食時間、留置引流管時間、住院時間比較無統計學差異，提示經臍單一切口腹腔鏡手術在擁有與傳統四孔法腹腔鏡手術同樣療效的同時能夠進一步縮小外科創傷及疤痕，同時經臍單一切口腹腔鏡手術操作更為精細，難度更大，因此手術時間較長。曹振杰等[12]的研究顯示，給予經臍單一切口腹腔鏡手術治療的患兒手術時間明顯低于傳統四孔腹腔鏡手術的患兒，且對肝功能的改善與傳統四孔腹腔鏡手術相近，本研究也發現相似結果。手術操作方面，經臍單一切口腹腔鏡手術術野暴露困難，器械操作活動小，易導致血管及腸道損傷，因此需要借助腹壁牽引線游離囊腫，并且Roux-en-Y肝管空腸吻合術所用的雙針風險較傳統腹腔鏡常，鏡頭與操作器械幾乎平行，采用過度游離臍部周圍筋膜，水平牽拉切口，適度游離腹腔鏡鏡頭兩側Trocar，增加器械活動度，并且保留臍部外觀[13]。肝功能改善方面，膽總管囊腫會導致膽管狹窄、阻塞，膽汁排出不暢，損害肝臟[14-15]。本研究中，術后7 d兩組GPT、GOT、GGT、TBIL水平均較術前顯著降低，兩組之間比較無統計學差異，提示經臍單一切口腹腔鏡與傳統四孔法腹腔鏡囊腫切除均可解除膽總管囊腫患兒的膽管狹窄，緩解肝臟損傷程度，恢復肝功能。膽總管囊腫、手術操作均可活化患兒機體炎癥細胞，釋放hs-CRP、IL-6等炎癥因子[16]。

炎癥指標方面，術后7 d兩組hs-CRP、IL-6水平均較術前顯著降低，兩組之間比較無統計學差異，提示兩種腹腔鏡手術方法均可減輕患兒炎性反應，效果相近。但術后7 d觀察組COR、MDA、SOD應激反應指標水平明顯低于同期對照組，提示經臍單一切口對患兒造成的應激反應較傳統四孔法腹腔鏡小，分析是因為經臍單一切口只需作一個切口，相較傳統四孔法對機體造成的損傷小，因此應激反應較小。觀察組應激反應指標雖然較對照組低，但在圍術期兩組患者首次進食時間、住院時間等指標并不具有統計學差異，表示觀察組較低的應激反應并未對臨床療效產生較大影響，筆者分析可能是因為進食時間等圍術期指標受患者主觀影響較大，不如應激反應指標水平客觀，因此即使兩組患者應激反應指標有顯著差異，其反映在圍術期指標上產生的差異有限。兩組患兒均未出現切口感染、吻合口瘺、胰瘺、膽漏、膽管炎、肝內膽管結石、腸梗阻、切口疝等并發癥并發癥，考慮可能與回顧性研究、樣本量較少、隨訪時間較短有關。未來還需大樣本前瞻性隨機雙盲對照試驗進一步驗證本研究結果。

本研究所獲得的經驗：腹腔鏡下膽總管囊腫切除、Roux-en-Y肝管空腸吻合術，對術者的要求較高，需具備豐富的開腹手術經驗，同時需熟練掌握腹腔鏡操作技能。術前應用影像學檢查方法了解膽道基本形態，術中注意囊腫的切除和對囊腫遠端的處理，這些均為手術難點。并且，腹腔鏡手術中轉開腹并不意味著失敗，隨著經驗的積累，術中出血大部分能夠處理，遇到無法控制的出血仍需及時中轉。

綜上所述，經臍單一切口與四孔腹腔鏡囊腫切除在小兒膽總管囊腫的治療中均具有良好療效，能夠改善患兒肝功能，降低機體炎癥水平；且經臍單一切口對患兒造成的應激反應較小。