LC聯合LCHTD治療膽總管結石合并膽囊結石的效果及術后膽總管結石復發的相關因素分析

尼加提江·艾比不拉，阿力木江·阿布力米提，阿里旦·艾爾肯，阿依甫汗·阿汗

（新疆醫科大學第一附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830054，1.全科醫學科，2.肝膽包蟲科）

膽總管結石是常見的膽道系統疾病，部分患者伴有膽囊結石，近年來隨著人們生活方式的改變，膽總管結石發生率逐年升高，相關研究顯示，膽總管結石合并膽囊結石的發生率為12%～21%[1]。膽總管結石合并膽囊結石的主要表現為上腹部疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，若得不到及時治療可導致梗阻性黃疸，誘發急性胰腺炎等急腹癥，嚴重影響患者的生活質量。手術是目前治療膽總管結石合并膽囊結石的主要手段，其中腹腔鏡膽囊切除術（LC）聯合腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術（LCHTD）是最常用的方法之一[2-3]。LC聯合LCHTD具有創傷小、術后感染率低等優勢，但有研究顯示，LC聯合LCHTD治療膽總管結石合并膽囊結石術后仍有部分患者出現結石再發的情況，需進行二次手術，增加了患者身心痛苦及經濟負擔[4-5]。目前對于術后膽總管結石復發的影響因素也尚無統一定論。本研究觀察了LC聯合LCHTD治療膽總管結石合并膽囊結石的療效，并分析術后結石再發的相關因素，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月至2019 年1 月新疆醫科大學第一附屬醫院膽總管結石合并膽囊結石患者93例患者臨床資料，其中男57例，女36例；年齡38～61歲，平均（45.40±4.35）歲。合并基礎疾病：糖尿病25 例、高血壓36 例、呼吸系統疾病32 例。根據隨訪是否發生術后膽總管結石復發分為結石復發組（24例），結石未復發組（69例）。

診斷標準參照文獻[6]：（1）伴有上腹痛；（2）伴有發熱、黃疸；（3）B超、胰膽管成像明確為膽總管結石。

納入標準：（1）符合上述診斷標準；（2）無其他上腹部手術史者；（3）無手術禁忌證；（4）無肝內膽管結石；（5）手術均為同一醫師完成，縫合材料相同；（6）簽署知情同意書。排除標準：（1）嚴重心肺疾病者；（2）免疫系統疾病者；（3）全身感染性疾病；（4）精神性疾病者；（5）麻醉過敏者；（6）血液系統疾病者；（8）肝功能衰竭者。

1.2 手術方法

患者全麻后，腹腔鏡輔助切除膽囊，切開膽總管前壁后插入膽道鏡，網籃取石可行就直接取石，較大結石進行碎石術后取出；退出膽道鏡后膽總管內放置T管引流，吸收線縫合膽總管切口。

1.3 觀察指標

觀察記錄患者手術情況；所有患者均進行隨訪，分析患者臨床資料，其中包括年齡、性別、病程、膽總管結石類型、結石直徑、結石數量、膽總管直徑、碎石術、膽總管擴張、膽囊管擴張、合并炎癥。采用多因素Logistic回歸分析術后膽總管結石復發的危險因素。

1.4 統計學分析

以SPSS 18.0軟件包進行統計學處理，符合正態分布計量資料用（）表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗，計數資料以率表示，χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床治療效果觀察

93 例患者中，手術成功90 例，中轉開腹3 例。手術時間（109.4±10.6）min，術中出血量（80.2± 19.1）mL，總住院時間（9.2±1.2）d，住院費用（1.9± 0.4）萬元。

2.2 術后膽總管結石復發情況

所有患者均完成隨訪18個月，術后膽總管結石復發24例（25.81%），平均復發時間（10.25±2.12）個月。

2.3 術后膽總管結石復發單因素分析

剔除中轉開腹3 例不納入本次單因素分析。分析表明，結石復發組和結石未復發組患者年齡、性別、病程、結石直徑差異無統計學意義（P＞0.05）；膽總管結石類型、結石數量、膽總管直徑、碎石術、膽總管擴張、膽囊管擴張、合并炎癥與膽總管結石合并膽囊結石術后膽總管結石復發相關（P＜0.05），具體見表1。

表1 術后膽總管結石復發的單因素分析

2.4 膽總管結石合并膽囊結石術后膽總管結石復發危險因素Logistic分析

多因素非條件Logistic分析顯示，膽總管結石類型、結石數量、膽總管直徑、碎石術、膽總管擴張、膽囊管擴張、合并炎癥均是膽總管結石合并膽囊結石術后膽總管結石復發的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 膽總管結石合并膽囊結石術后膽總管結石復發的多因素分析

3 討論

膽結石是普外科常見病，據調查顯示，我國膽結石平均發病率為5.56%，部分城市可高達10%，加重了家庭及社會負擔[7]。相比單純膽總管結石或膽囊結石，膽總管結石合并膽囊結石發病率更高，且發病機制及病情更為復雜，增加了治療難度[8]。相關研究顯示，膽總管結石合并膽囊結石是由多種因素造成的，其中運動較少可使膽汁排空延遲，引起膽汁淤積；長期不吃早餐則可引起膽汁濃度增加，促進膽囊結石的形成；同時該病在近親中更容易發生[9-10]。目前對于膽總管結石合并膽囊結石的主要治療方法為傳統開放手術及微創手術，近年來隨著對微創的要求及腹腔鏡技術的日臻成熟，及纖維膽道鏡、超聲刀、高清內鏡等先進器械的出現，LC聯合LCHTD成為治療該病的新選擇[11]。有研究顯示，LC聯合LCHTD具有手術時間短、恢復快、粘連形成少等特點，具有和傳統開腹手術相同的結石清除率[12]。本研究結果顯示，使用LC聯合LCHTD手術成功率較高，且手術時間短及術中出血量少，說明LC聯合LCHTD在膽總管結石合并膽囊結石中具有較好的效果。

目前對于膽總管結石合并膽囊結石患者術后結石復發影響因素的研究結論不一，導致其復發的因素也很多，因此，分析術后膽總管結石復發的危險因素，尋求有效的防治措施及方法，可減少術后結石復發的風險[13]。本研究中使用LC聯合LCHTD治療膽總管結石合并膽囊結石患者術后復發率為25.81%。有研究顯示，膽總管直徑≥15 mm、膽總管及膽囊管擴張會影響括約肌功能，破壞膽管及膽囊管的正常生理功能，導致膽汁流速緩慢及膽汁中的部分有形成分更易發生沉積，從而導致術后膽囊結石復發[14]。本研究進一步分析發現，膽總管結石類型、膽總管直徑、膽總管擴張、膽囊管擴張與膽總管結石合并膽囊結石患者術后膽總管結石復發相關，與上述文獻報道相似。同時結石數量也是膽總管結石合并膽囊結石術后膽總管結石復發的危險因素，劉洪鋒[15]研究也顯示，結石數量過多的患者膽汁中膽固醇容易析出形成結晶，而其本身有結石形成體質，增加了術后結石復發的風險，同時給予熊去氧膽酸藥物輔助治療，以促進膽汁酸分泌，改變膽汁成分，降低術后結石復發的風險發生。本研究還顯示，碎石術、合并炎癥是膽總管結石合并膽囊結石患者術后膽總管結石復發的危險因素，分析其原因可能是因為碎石術在治療過程中會對膽管壁造成損傷，同時形成一些微小碎石黏附在膽管管壁上，難以清理，導致術后結石的復發；而當膽管和膽囊處于炎癥狀態時可減弱吸收、分泌膽汁的功能，導致膽汁淤積，增加細菌感染的風險，從而促進膽固醇結石形成。

綜上所述，在膽總管結石合并膽囊結石患者中應用LC聯合LCHTD療效顯著，術后膽總管結石復發受多種因素影響，積極干預可有效降低復發率。