PDCA循環(huán)法在降低住院患者導(dǎo)尿管非計劃性拔管中的應(yīng)用

謝綺雯，孫妙艷，賀寶金

(東莞市大朗醫(yī)院 廣東東莞523770)

留置導(dǎo)尿作為泌尿科的基礎(chǔ)操作，目的在于引流尿液，緩解患者尿潴留癥狀[1]。臨床根據(jù)患者具體情況分為一次性留置導(dǎo)尿和長期留置導(dǎo)尿，前者引流出尿液或檢查后即可拔除，后者因治療需長期留置。根據(jù)導(dǎo)尿管材質(zhì)，普通導(dǎo)尿管2周更換1次，硅膠導(dǎo)尿管28 d更換1次[2]。非計劃性拔管(UEX)指患者有意造成或意外所致的拔管，即非醫(yī)護(hù)人員計劃范疇內(nèi)的拔管。UEX通常包括以下情況：未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意,患者自行拔除導(dǎo)管；各種原因?qū)е聦?dǎo)管滑脫；因?qū)Ч苜|(zhì)量問題或?qū)Ч芏氯惹闆r需提前拔除的導(dǎo)管。長期留置導(dǎo)尿管患者易發(fā)生導(dǎo)尿管UEX，既往研究表明患者留置導(dǎo)尿管時間、相關(guān)知識認(rèn)知度、醫(yī)護(hù)人員操作技術(shù)等均為影響UEX發(fā)生的危險因素[3-4]。UEX會造成患者尿道損傷、延長住院時間、增加住院費用，且需要重新插管，增加了患者尿道感染發(fā)生風(fēng)險；耽誤病情觀察及治療效果；有醫(yī)療糾紛隱患。因此，如何有效降低導(dǎo)尿管UEX發(fā)生風(fēng)險是臨床醫(yī)護(hù)人員亟待解決的重要問題。PDCA循環(huán)法起源于美國管理學(xué)家，隨著其在臨床護(hù)理中的應(yīng)用，已發(fā)展為較好的護(hù)理質(zhì)量管理方法，但臨床多將其用于氣管插管護(hù)理、消毒中心供應(yīng)室等[5]。故本研究將其應(yīng)用于住院且留置導(dǎo)尿管患者中，旨在探討其對降低UEX發(fā)生率的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2018年12月31日在本院住院且留置導(dǎo)尿的260例患者作為對照組；選取2019年1月1日～12月31日在本院住院并留置導(dǎo)尿的180例患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在本院住院治療且留置導(dǎo)尿管；②長期留置導(dǎo)尿患者；③患者及其家屬知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①留置導(dǎo)尿前存在尿路感染者；②因轉(zhuǎn)院、死亡等原因退出本研究者。其中對照組男127例、女133例，年齡25～68(49.32±5.74)歲；基礎(chǔ)疾病：糖尿病29例，冠心病37例。觀察組男88例、女92例，年齡24～70(49.18±6.03)歲；基礎(chǔ)疾病：糖尿病21例，冠心病40例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。包括保持病房內(nèi)溫濕度適宜，控制感染；口頭對患者及其家屬進(jìn)行留置導(dǎo)尿相關(guān)知識健康教育，置管前熟知患者尿道置管適應(yīng)證，置管過程中動作輕柔，置管后妥善固定導(dǎo)尿管，并囑患者活動時注意防止導(dǎo)尿管脫落。每日查房評估患者尿液的顏色、性狀、量及導(dǎo)尿管留置情況。

1.2.2 觀察組 采用PDCA循環(huán)法進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。①成立專項干預(yù)小組：由護(hù)理質(zhì)量管理委員會啟動項目，聯(lián)合管道專科小組、泌尿外科、手術(shù)室、采購辦等多部門組成專項干預(yù)小組，管道專科小組組長擔(dān)任PDCA小組組長，負(fù)責(zé)整體工作統(tǒng)籌與安排；采用PDCA循環(huán)進(jìn)行降低住院患者UEX的干預(yù)，分析近3年我院UEX監(jiān)控指標(biāo)；調(diào)研全體護(hù)理人員UEX相關(guān)知識知曉率；由組長對小組成員進(jìn)行PDCA循環(huán)法、留置導(dǎo)尿護(hù)理和UEX風(fēng)險評估等知識進(jìn)行培訓(xùn)。②計劃階段：小組成員統(tǒng)計并分析2017年1月1日～2018年12月31日期間導(dǎo)尿管UEX的發(fā)生原因，結(jié)果證實共有39例患者發(fā)生UEX，原因主要有以下幾個方面。a.患者因素。因認(rèn)知水平低、依從性差，缺乏保護(hù)導(dǎo)尿管風(fēng)險意識；用力排便致腹部壓力過大；留置導(dǎo)尿管引起不適，導(dǎo)致患者自行拔管。b.醫(yī)護(hù)因素。護(hù)士對管道風(fēng)險評估能力不足，缺乏意外拔管的預(yù)見性；約束帶使用不規(guī)范，部分護(hù)理人員未掌握有效的約束方法和技巧；對高危患者未進(jìn)行有效約束，時機把握不準(zhǔn)確；未及時發(fā)現(xiàn)患者腹脹情況；溝通能力不足；健康教育時機及重視度不夠，未評價健康教育效果，指導(dǎo)內(nèi)容單一化；夜間人力資源不足；留置導(dǎo)尿管固定不規(guī)范；醫(yī)生未及時評估留置導(dǎo)尿管；部分煩躁患者鎮(zhèn)靜不完全。c.其他因素。導(dǎo)尿管水囊破裂，因泌尿系結(jié)石術(shù)后碎石與水囊產(chǎn)生摩擦、術(shù)中操作者水囊注水過多過快、導(dǎo)尿管質(zhì)量存在問題；陪護(hù)人員不固定導(dǎo)致家屬對管道護(hù)理重視度不高。③實施階段：針對UEX事件及其原因制定相應(yīng)的改進(jìn)和管理方案，并定期總結(jié)。a.提高患者舒適度。根據(jù)患者具體情況選擇合適型號的導(dǎo)尿管，尿道狹窄者選擇偏細(xì)的導(dǎo)尿管等，男性以12～16號導(dǎo)尿管為宜，女性以16～18號導(dǎo)尿管為宜，水囊注入水量為8～10 ml。調(diào)查分析導(dǎo)尿管UEX發(fā)生率高原因，與相關(guān)科室醫(yī)生、護(hù)士協(xié)調(diào)溝通，加強對其導(dǎo)尿管留置后風(fēng)險評估與管理；制定泌尿外科手術(shù)導(dǎo)尿管水囊注入自查表，重點監(jiān)控內(nèi)容包括：導(dǎo)尿管類型、導(dǎo)尿管型號、水囊注水(ml)、水囊注入溶液、操作醫(yī)生等。保持大便通暢，避免增加腹部壓力，采用通便干預(yù)措施。提高護(hù)士風(fēng)險評估能力，并通過護(hù)理查房提升其風(fēng)險意識。正確掌握拔管時機，采用醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房模式，設(shè)立導(dǎo)尿管拔管提醒單，與醫(yī)生共同評估導(dǎo)尿管拔除時間并記錄。b.加強健康教育。醫(yī)護(hù)人員共同對患者及其家屬進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括留置導(dǎo)尿管的目的、重要性、維護(hù)管理等知識，著重強調(diào)UEX發(fā)生的危險因素及后果，采用口頭健康教育、圖文手冊、列舉案例、多媒體等多種形式，由護(hù)士在術(shù)前向患者示范模擬攜帶導(dǎo)尿管活動。c.規(guī)范管道二次固定，采用高舉平臺法，導(dǎo)尿管采用3-2-3裁剪法，根據(jù)留置管道不同采取不同的固定方法，確保管道固定安全有效；建立導(dǎo)尿管UEX風(fēng)險評估表，每日3次查房評估并記錄，在高危患者床頭貼“防脫管”警示標(biāo)識；根據(jù)情況增加夜間護(hù)士人力，煩躁患者必要時給予鎮(zhèn)靜或約束；加強夜間巡視，增加巡視次數(shù)，確保護(hù)理安全。病房管理：保持病房良好的光線，督促患者盡量固定陪護(hù)人員，減少更換。d.建立并完善護(hù)理職責(zé)、制度、指引、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等，要求各科室每季度均組織學(xué)習(xí)脫管風(fēng)險評分、管道護(hù)理要求及脫管后應(yīng)急處理、拔管指征、管道固定方法等相關(guān)知識。④檢查階段：組長全程監(jiān)測各護(hù)理環(huán)節(jié)，對導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量每周進(jìn)行督導(dǎo)并反饋。⑤處理階段：每月月初召開會議，對上月導(dǎo)尿管UEX事件進(jìn)行統(tǒng)計分析，討論存在的問題，提出并實施改善對策，同時擬定本月循環(huán)的工作重點。由組長及小組成員實時追蹤整改情況，及時處理。

1.3 觀察指標(biāo) ①UEX發(fā)生率：比較兩組患者UEX發(fā)生情況。②一般指標(biāo)：比較兩組住院時間和費用、尿路感染發(fā)生率。③UEX發(fā)生風(fēng)險認(rèn)知度：參考相關(guān)文獻(xiàn)[6]自制UEX風(fēng)險認(rèn)知度調(diào)查問卷，內(nèi)容包括個人因素(21分)、環(huán)境因素(15分)、醫(yī)護(hù)人員因素(18分)3項，評分方式為Likert 4級計分法，總分為0～54分，分值越高表示患者認(rèn)知度越高。問卷發(fā)放452份，回收有效試卷440份(97.35%)。④護(hù)理舒適度：采用簡化舒適度調(diào)查表(GCQ)[7]，內(nèi)容包括心理、社會、環(huán)境和生理4個維度，共30個條目，分值越高表示患者舒適度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組UEX發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組UEX發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 兩組一般指標(biāo)水平比較 見表2。

表2 兩組一般指標(biāo)水平比較

2.3 兩組UEX發(fā)生風(fēng)險認(rèn)知度比較 見表3。

表3 兩組UEX發(fā)生風(fēng)險認(rèn)知度比較(分，

2.4 兩組護(hù)理舒適度評分比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理舒適度評分比較(分，

3 討論

人體尿道有豐富的神經(jīng)，對刺激的敏感性較高，而導(dǎo)尿管的置入會刺激尿道和膀胱黏膜，使患者煩躁不安，加重患者術(shù)后疼痛，導(dǎo)致膀胱不適[8]。部分患者甚至因感不適排斥留置導(dǎo)尿管，自行拔管，導(dǎo)致導(dǎo)尿管UEX的發(fā)生。既往研究表明應(yīng)盡可能避免非必要留置導(dǎo)尿管，其易干擾患者術(shù)后活動，增加感染風(fēng)險，是影響患者預(yù)后的獨立危險因素[9]。住院患者常規(guī)護(hù)理多側(cè)重于疾病和康復(fù)的護(hù)理，對留置導(dǎo)尿管的健康教育、關(guān)注度均不夠，導(dǎo)致臨床時有導(dǎo)尿管UEX的發(fā)生。本研究對采用常規(guī)護(hù)理的患者進(jìn)行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)2017～2018年導(dǎo)尿管UEX發(fā)生率占總UEX發(fā)生率的60%，與既往研究一致[10]，進(jìn)一步表明常規(guī)護(hù)理已不能滿足留置導(dǎo)尿管患者的需要，應(yīng)優(yōu)化導(dǎo)管護(hù)理方法。

PDCA循環(huán)法通過計劃、實施等4個階段的無縫連接，實現(xiàn)對操作流程的全面科學(xué)管理，國內(nèi)外學(xué)者研究表示將該模式應(yīng)用于留置導(dǎo)管或插管患者可較好預(yù)防UEX的發(fā)生[11]。本研究將PDCA循環(huán)法應(yīng)用于住院留置導(dǎo)尿患者，結(jié)果顯示觀察組患者UEX總發(fā)生率低于對照組(P<0.01)，提示PDCA循環(huán)法可預(yù)防住院患者導(dǎo)尿管UEX發(fā)生。黃利平等[12]研究顯示，通過優(yōu)化導(dǎo)尿管固定方法也可降低導(dǎo)尿管UEX發(fā)生率，但其發(fā)生率仍高于本研究結(jié)果，分析其原因可能與本研究對導(dǎo)尿管UEX的發(fā)生原因和改善措施更全面相關(guān)。PDCA循環(huán)法在計劃階段對既往發(fā)生導(dǎo)尿管UEX的原因從患者、醫(yī)護(hù)人員、環(huán)境等因素進(jìn)行全面分析，并提出相應(yīng)的整改措施，可更好地降低了導(dǎo)尿管UEX發(fā)生風(fēng)險；在優(yōu)化導(dǎo)管固定方面，通過加強風(fēng)險評估和級別標(biāo)識有利于識別高風(fēng)險患者，并及時采取相關(guān)措施干預(yù)預(yù)防UEX。本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時間和費用、尿路感染發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，提示PDCA循環(huán)法可有效減少患者感染風(fēng)險，縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。UEX是尿路感染發(fā)生的危險因素之一，通過預(yù)防UEX可有效降低感染發(fā)生風(fēng)險，而術(shù)后感染的減少對患者康復(fù)、住院時間及費用有積極影響。風(fēng)險認(rèn)知度的提高被認(rèn)為是預(yù)防UEX發(fā)生的較好方法，本研究結(jié)果顯示，觀察組UEX發(fā)生風(fēng)險認(rèn)知度評分高于對照組(P<0.05)，提示PDCA循環(huán)法可提高住院留置導(dǎo)尿管患者UEX發(fā)生風(fēng)險認(rèn)知度，究其原因可能為常規(guī)護(hù)理缺乏預(yù)見性，導(dǎo)致患者即將或已發(fā)生UEX后才給予相應(yīng)干預(yù)，故其風(fēng)險較高。而PDCA循環(huán)法在計劃階段就通過研究既往案例、查閱文獻(xiàn)等多途徑，系統(tǒng)而全面地掌握UEX發(fā)生原因，并細(xì)分為患者個人因素、醫(yī)護(hù)因素等，根據(jù)原因制定干預(yù)措施，在源頭較好預(yù)防UEX；在留置導(dǎo)尿管前就通過多種形式加強相關(guān)健康知識教育[13]，并改良病房管理以加強對患者的監(jiān)督，雙管齊下，更好地預(yù)防了UEX。此外，本研究結(jié)果中觀察組患者心理、環(huán)境和生理維度評分均高于對照組(P<0.05)，兩組社會維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示PDCA循環(huán)法可提高患者舒適度，原因可能為通過督促醫(yī)生與護(hù)士共同進(jìn)行健康教育、豐富指導(dǎo)形式、干預(yù)前培訓(xùn)等提高了患者的認(rèn)知度水平；檢查階段的考核和處理階段的總結(jié)可幫助護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題，提高患者舒適度。

綜上所述，PDCA循環(huán)法應(yīng)用于住院且留置導(dǎo)尿管患者的護(hù)理，可有效降低導(dǎo)尿管UEX發(fā)生率，縮短患者住院時間，降低其感染風(fēng)險，提高患者對UEX發(fā)生風(fēng)險認(rèn)知度和護(hù)理舒適度。