經小腦延髓裂手術切除第四腦室區腫瘤患兒的圍術期護理

李婷婷，柳艷濤，石莉莉

(山東省立第三醫院 山東濟南250031)

第四腦室腫瘤是比較常見的一種疾病，好發于兒童，往往累及小腦、延髓、腦橋等，其包括腦膜瘤、星形細胞瘤、海綿狀血管瘤、髓母細胞瘤、血管網織細胞瘤以及室管膜瘤等多種腫瘤類型[1]。通常情況下，根據腫瘤的基底部位可以將其分為兩種類型：起源于第四腦室側壁和頂部的腫瘤，如髓母細胞瘤、星形細胞瘤；起源于第四腦室底部，如脈絡叢乳頭狀瘤、星形細胞瘤以及室管膜瘤等。第四腦室腫瘤患兒發病后，以頭痛、四肢無力、視力減退、嘔吐等癥狀為主要表現，若不及時治療，腫瘤朝外側生長對顱神經進行壓迫，可出現舌肌萎縮、眼球震顫以及聽力下降等癥狀，嚴重危害患兒健康。當前手術是治療第四腦室腫瘤的常用方法，但是因為小兒的生理解剖位置特殊，切除難度大，在傳統術式中需要將小腦蚓部和部分小腦切除，使腫瘤充分暴露，容易損傷小腦皮質齒狀核束和齒狀核，誘發共濟障礙、小腦緘默綜合征等并發癥，不利于改善患兒預后[2]。而小腦延髓裂入路因為具有充分顯露且不切開小腦蚓部的優點，在第四腦室腫瘤切除中得到廣泛應用。本研究旨在探討經小腦延髓裂手術切除第四腦室區腫瘤患兒的圍術期護理方法及效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年2月1日～2019年7月31日我院收治的第四腦室腫瘤患兒45例為研究對象，男25例、女20例，年齡1～15(7.8±4.5)歲；病程2個月～5年，平均(2.4±1.5)年；癥狀和體征：耳鳴3例，共濟失調13例，吞咽困難2例，頭暈、頭痛40例。入選標準：臨床資料完善；經醫院倫理委員會批準；患兒家屬對本研究知情，且簽署同意書。排除標準：嚴重精神異常或意識障礙者；臨床資料缺失者；手術禁忌證者；中途退出研究者。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前1 d檢查術野皮膚，做好交叉配血試驗、備血；術前8 h囑患兒禁食，術前4 h禁飲；術前1 h備皮，若患兒煩躁不安，應在鎮靜后備皮，術前30 min嚴格按照醫囑給予藥物治療。

1.2.2 手術方法 所有患兒均行小腦延髓裂手術，即氣管插管全麻后，取左側臥位，用頭架固定患兒頭部，使頭頸部保持伸展位，盡量超前傾，若患兒合并腦積水，應先穿刺枕角，不放液，然后選擇后顱窩中線為手術入路，做一個切口，在中線枕內嵴處鉆一個骨孔，使小腦半球兩側硬膜充分暴露，運用銑刀處理“蘋果形”骨瓣，使橫突充分暴露，將寰椎后弓寬1.5 cm處咬除，由腦室外引流管將腦脊液緩慢引出直到硬膜明顯搏動。同時，將硬膜“Y”形剪開，對蛛網膜進行鈍性分離，將雙側隱窩后緣和脈絡叢帶切開，必要情況下將部分上蚯部切開，使腫瘤充分顯露出來。最后切除近中腦導水管下口的腫瘤，緊密縫合硬腦膜，將骨板回置，并且運用鈦釘進行固定，結束手術。

1.2.3 護理方法 ①體位護理：術后給予患兒1～2 cm水枕，減輕后頸部肌肉張力，增加舒適感。術后24～48 h協助患兒保持健側臥位和平臥位，定時幫助患兒改變體位，注意每次變動體位后用兩個沙袋固定患兒頭頸部，預防患兒自主扭動頭部導致腦干扭曲、擺動或呼吸驟停。若患兒和家屬的依從性較差，應主動與家屬交流溝通，面帶微笑，態度和藹，獲得家屬的理解和支持，并且為患兒進行反復形象化講解，給予患兒關心、安慰、鼓勵。增加巡視頻率，及時糾正不良體位。②監護血容量：患兒進行輸液和補血時將失血量、體質、年齡作為基本依據，合理控制劑量，補液過快或過量都會導致不良事件(如心力衰竭等)。術后要綜合評估患兒的各項指標，密切觀察患兒的皮膚濕潤度、黏膜顏色、尿量、心率等，嚴格遵醫囑調整輸液速度，年齡<3歲患兒用輸液泵或精密輸液器控制滴速，足量、勻速地輸注藥液。③監測生命體征：術后24～72 h在監護室密切監護，根據GCS評分每30 min評估1次患兒的四肢活動、瞳孔、意識情況，查看有無顱內血腫并做好相應記錄。有研究發現，第四腦室腫瘤術后因為血性腦脊液刺激體溫中樞升高患兒體溫，可用溫水擦浴的方法降溫，囑患兒多飲水，定時監測患兒體溫，及時更換汗濕衣服，必要情況下給予藥物降溫治療[3]。④管道護理：術后將引流管的要求高度和類型作為基本依據，選擇密閉式的引流裝置，即在床頭固定引流袋，高度與患兒頭部保持一致，引流管比側腦室角高15～20 cm，控制好引流速度，不能過快或過慢，5～8滴/min，24 h總量<300 ml[4]。同時妥善固定引流管，避免脫落、堵塞或扭曲，記錄引流液的性質、量。若患兒體位改變，要及時調整引流管高度，外出檢查及時夾閉引流管，避免引流液過度引流或倒流。患兒頭部切口敷料保持干燥，拔管前24～48 h夾閉引流管，觀察患兒精神狀態，查看有無嘔吐、頭痛癥狀，避免顱內壓升高，必要情況下可以行腦室腹腔分流術或暫行開放引流管。⑤并發癥護理：a.小腦緘默綜合征。根據患兒情況合理擺放病房物品，在墻壁上粘貼動漫卡通畫，在床上擺放毛絨玩具，盡量為患兒營造安靜、舒適、溫馨的病房環境，通過贈送小禮物、陪伴玩游戲等方式拉近與患兒之間的距離，減輕患兒對住院的恐懼感。b.后顱神經損傷。術后腦水腫或術中神經牽拉可導致患兒術后出現吞咽困難、飲水嗆咳情況。術后24 h保持禁食狀態，對患兒進行吞水試驗，評估其吞咽功能。若患兒無不良反應，則給予飼喂，一旦出現進食嗆咳情況，則暫停進食。同時，根據患兒實際情況合理安排日常飲食，對于輕度吞咽功能障礙者給予膠裝或半固體食物，以健側進食為主；對于中度及以上吞咽功能障礙者給予鼻飼喂養，定時評估患兒的吞咽功能，并告知家屬不可擅自喂食。c.皮下積液。由于后顱窩手術的切口位置比較特殊，縫合后具有較高的肌肉張力，無法固定頸部，加之患兒依從性不高，容易出現皮下積液、切口愈合不良等并發癥[5]。護理人員對患兒進行皮下積液抽吸后，觀察局部皮膚、引流液及敷料情況，定期評估和記錄，加強與家屬的交流溝通，取得家屬的理解和認可。d.呼吸功能障礙。因為第四腦室連接腦干，術后發生腦干功能障礙的風險較高，可出現不適應復位或反應性腦水腫情況，從而導致呼吸障礙[6]。術后要密切觀察患兒的血氧飽和度、呼吸節律、頻率等，給予氣道濕化，保持呼吸道通暢，并用生理鹽水進行霧化吸入，2次/d。同時對于咳嗽和呼吸功能較好的患兒，應盡早拔除氣管插管，減少并發癥，改善預后。

1.3 觀察指標 觀察患兒手術成功率、術后并發癥及癥狀改善情況。術后并發癥包括皮下積液、顱神經損傷后吞咽困難、小腦緘默綜合征等。癥狀有頭痛、頭暈、共濟失調以及耳鳴等。

2 結果

所有患兒均順利完成手術，手術成功率為100%，其中10例(22.22%)為次切除,35例(77.78%)為全切除。患兒術后耳鳴、共濟失調、頭暈、頭痛等癥狀減輕。術后12例發生并發癥，發生率為26.67%，其中3例小腦緘默綜合征，4例顱神經損傷后吞咽困難，5例皮下積液，均及時發現并處理，未出現不良后果。

3 討論

小腦延髓裂是顱內比較復雜的一個自然解剖間隙，位于延髓、二腹葉下方以及小腦扁桃體之間，此間隙圍繞枕大池交通和小腦扁桃體上極，直達第四腦室頂[7]。運用這一手術入路時，體位是比較關鍵的一個環節，傳統手術入路沒有嚴格規定對側臥位，因為術中要將小腦下蚯部切開，如果沒有充分顯露，還可以將一些小腦組織切除[7-8]。但小腦延髓入路為了避免損傷神經血管和腦組織，擺放體位時通常以側臥位為主，患側朝上，頭部處于伸展位，更容易抬起患側小腦組織[9-10]。在切除腫瘤過程中要認真分辨腦干和腫瘤的邊界，避免損傷腦干，但因為腦干長時間受到腫瘤壓迫，使第四腦室底的組織解剖結構發生改變，無法準確辨認四室底隆起核團，所以術中準確定位尤為重要[9，11]。同時，在小腦延髓裂手術中，精心護理與治療效果提高有著密不可分的聯系[12]。術后協助患兒合理擺放體位，不僅可以降低切口張力，還能增加患兒舒適度[13]。此外，加強血容量和生命體征監測，妥善固定管道，使其保持通暢，做好術后并發癥預防，能夠減輕機體損傷，減少術后并發癥，對改善患兒預后有著極其重要的意義[14]。

綜上所述，對第四腦室區腫瘤行小腦延髓裂手術治療患兒實施針對性護理干預，加強病情監測，保持管道通暢，控制輸液速度和量，并根據患兒實際情況制定針對性干預措施，可降低術后并發癥發生率，改善預后，具有臨床推廣價值。