短時效肌松藥物米庫氯銨在兒科日間手術中的應用

任 娜,趙宏娟,楊 雪,劉曼嘉,趙曉春*

0 引言

日間手術是指患者在1個工作日內可以完成入院、手術以及出院的手術[1]。其概念自提出以來,在全球范圍內廣泛開展[2-3]。小兒扁桃體切除術是臨床上最常見的日間手術之一,因其具有時間短、麻醉深度要求高的特點,要求麻醉醫生在滿足麻醉深度的同時縮短蘇醒時間,因此，選擇合適的肌松藥至關重要。本實驗探究臨床上常見的兩種肌松藥米庫氯銨和順苯磺酸阿曲庫銨在小兒扁桃體切除術中的應用。

1 材料和方法

1.1 主要儀器和藥品 主要的儀器:肌松監測儀、麻醉機(mindray WATO EX-55)、監護器、靜脈輸液泵。藥品:米庫氯銨(葛蘭素史克)、順苯磺酸阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)、依托咪酯、鹽酸瑞芬太尼注射劑、酮咯酸氨丁三醇注射液、地塞米松磷酸鈉注射液、七氟烷(SeV)。

1.2 研究對象 在獲得醫學倫理委員會批準以及患者知情同意后,選取2018年2月至2020年2月于沈陽二四二醫院行小兒扁桃體切除術患者60例,年齡 2～7 歲。納入標準:ASA 分級 I、Ⅱ級；無麻醉藥過敏史;2周內無上呼吸道感染史;BMI≤28 kg/m2。排除標準:嚴重心肺病史;肝腎功能異常;有哮喘病史、有先天性畸形。采用隨機數字表法將60例患者分為米庫氯銨組(M 組)和順苯磺酸阿曲庫銨組(C 組),每組均30例。

1.3 實驗方法 患兒術前均禁食6～8 h,禁清水2 h。患兒入室前20 min給予酮咯酸氨丁三醇注射液0.5 mg/kg、地塞米松磷酸鈉注射液40 μg/kg作為麻醉前用藥。患兒入室后常規監測心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)和脈搏血氧飽和度(SpO2),正確連接肌松監測儀。麻醉誘導采用依托咪酯0.2 mg/kg,瑞芬太尼1 μg/kg靜脈緩慢推注,之后M 組患兒靜脈注射米庫氯銨0.2 mg/kg,C 組患兒靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/kg,托起患兒下頜、緊扣面罩供氧2～3 min,待患兒完全松弛后在可視喉鏡引導下明視氣管插管,聽診雙肺呼吸音對稱固定導管,連接呼吸回路行機械通氣。根據患兒體重及相關標準調節麻醉機呼吸參數:潮氣量(VT)8～10 ml/kg,呼吸頻率(RR)15～22 次/min,使呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在 35～45 mmHg。術中吸入麻醉氣體 SeV 2～3 L/min、50%O21 L/min,MAC 維持在1.3左右,鹽酸瑞芬太尼(0.1～0.3 μg)/(kg·min)靜脈泵注。術中肌松藥M 組按照0.04 mg/kg 追加米庫氯銨,C 組按照0.02 mg/kg追加順苯磺酸阿曲庫銨。手術結束前3 min結束吸入SeV,結束前2 min停止靜脈泵入瑞芬太尼。拔管條件為4個成串刺激(TOF值)達到90%以上、神志清楚、自主呼吸完全恢復。如手術結束后 10 min，患兒自主呼吸、肌力仍未完全恢復并且TOF小于90%,應予以肌松藥拮抗,采用靜脈注射阿托品10 μg/kg、新斯的明 20 μg/kg,待滿足拔管條件時方可拔出氣管導管。

1.4 觀察指標 (1)脈搏血氧飽和度:分別記錄患兒入室(T0)、置入氣管導管后 1 min(T1)及3 min(T2)、拔出后1 min(T3)及3 min(T4)的脈搏血氧飽和度(SpO2)。(2)呼吸動力學參數:記錄麻醉機呼吸參數 Ppeak、Pmean、PETCO2。(3)肌松檢測:①肌松起效時間(ThD95):肌松藥開始注射至TOF值最大所需的時間。②臨床作用時間(TOFR25):指從注射肌松藥開始至TOF值恢復25%之間所需的時間。③恢復指數(Recovery index,RI):TOF值由25%恢復到75%所需的時間。(4)相關時間及肌松拮抗情況:記錄手術時間、蘇醒時間、拮抗藥使用情況。(5)不良反應發生情況:記錄患兒出現皮膚紅疹、支氣管痙攣、躁動、惡心、嘔吐、低氧血癥的發生情況。(6)手術醫生滿意度:記錄手術醫生對術中肌松效果滿意程度,分別記為優良組和不良組。

2 結果

2.1 一般資料 兩組患兒年齡、BMI指數、手術時間差異無統計學意義,具有可比性(P>0.05)。M組蘇醒時間明顯短于C組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒基本情況比較

2.2 脈搏血氧飽和度比較 T0、T1、T2、T3、T4時刻兩組間SpO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒呼吸動力學參數情況

2.3 呼吸動力學參數 兩組患兒氣道峰壓(Ppeak)、平均氣道壓(Pmean)、呼吸末二氧化碳(PETCO2)差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患兒各個時間點血氧飽和度(SpO2)情況

2.4 肌松檢測 C組肌松起效時間(ThD95)、臨床作用時間(TOFR25)、恢復指數(RI)均短于M組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒ThD95、TOFR25、RI情況比較

2.5 拮抗藥物使用和不良反應發生情況 C組拮抗藥使用率明顯高于M組,差異具有統計學意義(χ2=18.47,P<0.05),C組與M組不良反應發生情況比較,差異無統計學意義(χ2=0.18,P>0.05)。見表5。

表5 兩組患兒使用拮抗藥物、不良反應發生情況[例(%)]

3 討論

本研究表明,在小兒扁桃體切除術中,使用兩種肌松藥均可成功完成手術,且均保證術中通氣安全,但使用米庫氯銨組患兒術后蘇醒迅速,麻醉時間減少，機械通氣對患兒呼吸系統的影響減輕。米庫氯銨組術后使用拮抗藥物例數明顯少于C組,可避免拮抗藥物對患兒產生的不良反應。

日間手術具有住院時間短、院內感染率低、病人周轉率快等特點[4-6]，要求術后患者能夠快速蘇醒,縮短患者住院時間。肌松藥殘余可以延長患兒術后蘇醒時間,并可能導致一系列風險,嚴重者甚至危及生命。其主要表現為呼吸肌無力,呼吸費力,通氣血流比例失衡,未及時糾正可引起低氧血癥和(或)高碳酸血癥;咽喉部肌群無力可導致舌后墜等上呼吸道梗阻并發癥,存在窒息的風險;咳嗽、咳痰、吞咽無力增加術后反流誤吸的風險,甚至引起吸入性肺炎等肺部嚴重并發癥。

米庫氯銨是目前臨床上最短效的芐異喹啉類非去極化肌松藥,其特點是起效快、半衰期短、重復用藥體內無蓄積作用,對神經系統和心血管系統幾乎不產生影響。體外研究表明，米庫氯銨對神經元培養無毒性作用[7],對神經系統無不良反應[8]。楊斌等[5]研究提示，米庫氯銨對患兒誘導過程中BIS值無影響,無須減少鎮靜藥物使用劑量。有研究顯示，年齡及劑量不影響患兒的肌松恢復時間[9-10],米庫氯銨可安全應用于小兒外科短小手術的麻醉[11-13]。使用米庫氯銨肌松開始恢復時,對氣道壓沒有影響,藥物代謝較快且完全。扁桃體切除術對肌松要求不高,因此在手術中使用米庫氯銨既不影響手術操作,同時術后蘇醒迅速,無肌松藥殘留,在保證手術順利進行的情況下可縮短患兒的蘇醒時間。組胺釋放是米庫氯銨的不良反應之一,其主要表現為面部、頸部、前胸部紅疹或潮紅等皮膚癥狀,對循環系統的影響可引起心率增快或減慢、血壓下降、心律失常,對呼吸系統的影響主要表現為氣道痙攣和支氣管哮喘。因此，既往存在支氣管哮喘、心臟病病史的患者慎用米庫氯銨。有過敏病史、哮喘病史的患兒禁用。但組胺釋放具有自限性,采用小劑量分次注射、緩慢推注、用藥前給予抗組胺藥物如地塞米松、大量補液等措施均可以減輕組胺釋放引起的不良反應[14]。研究顯示，米庫氯銨雖然可引起組胺釋放,但可安全地應用于全麻手術患者[15]。

全麻患者術后肌松藥殘余發生率為5%～65%,可能與用藥習慣、個體差異等有關。術后肌松藥殘余需要及時拮抗,但傳統的拮抗藥膽堿酯酶抑制劑新斯的明的缺點表現為起效慢,給藥后約2～3 min起效,7～15 min到峰值;對深度肌松無效。而且新斯的明的肌松拮抗作用有封頂效應,即達到最大劑量后,再予追加并不能進一步拮抗肌松藥的殘留阻滯作用。同時，大劑量新斯的明可引起肌松效應以及膽堿能危象，興奮毒蕈堿型膽堿能受體引起心率減慢、心律不齊、腸蠕動增強、支氣管反應性增強和分泌物增加。本研究顯示，M組患兒術后肌松殘余人數少,拮抗藥物使用率顯著低于C組,可減少肌松拮抗藥物的不良反應,增加患兒蘇醒過程和術后舒適度。

瑞芬太尼為超短μ型阿片受體激動劑,注射后起效迅速,藥物代謝快,給藥后1 min 左右即達到血-腦平衡,停藥3～5 min患者自主呼吸可恢復,不影響術后蘇醒。因此，適用于短小和日間手術中。

綜上所述,米庫氯銨與順苯磺酸阿曲庫銨2種肌松藥在小兒日間手術中應用均可保障通氣安全,米庫氯銨起效快、作用時間短、蘇醒迅速,可減少麻醉對患兒產生的不良反應,同時，使用米庫氯銨術后肌松殘余少,可減少肌松拮抗藥物的使用,以減輕拮抗藥物不良反應的發生。