經皮全可視脊柱內鏡360°椎管減壓術治療腰椎管狹窄癥的臨床對照研究

劉合慶，張娟，李松，劉桂英，楚超，沙啟樂

1.山東省菏澤市立醫院脊柱外科，山東菏澤 274000；2.菏澤市牡丹區人民醫院骨科，山東菏澤 274000；3.菏澤市立醫院急診科，山東菏澤 274000

腰椎管狹容癥（LSS）為中老年人常見病，發病率為1.7%~10%，已成為引起老年人腰腿痛因素的第二位，僅次于腰椎間盤突出癥（LDH）引起的腰腿痛，嚴重影響老年人的生活質量[1]。后路腰椎管減壓內固定術（PLIF）是治療LSS最常用的主流方法，療效可靠，但缺點是創傷大，恢復慢，并發癥多，腰椎活動受限，治療費用高，且可能繼發臨近節段病變（ASDis）。近10余年，隨著脊柱微創技術發展的趨勢[2]，經皮脊柱內鏡治療LDH和腰椎側隱窩狹窄癥的技術得到廣泛應用，獲得了良好的療效。但這些技術都是對腰椎管180°或270°范圍減壓，對于腰椎中央管狹窄癥和雙側側隱窩狹窄癥的減壓效果有限，以往臨床應用很少。菏澤市立醫院脊柱外科在經皮脊柱內鏡下腰椎管270°范圍減壓效果良好的基礎上，結合經皮椎間孔鏡單側入路雙側減壓治療LSS技術[3]，于2018年10月開始應用經皮全可視內鏡下360°腰椎管減壓術治療腰椎中央管和雙側側隱窩狹窄患者。該研究方便選取2018年10月—2019年3月在菏澤市立醫院脊柱外科分別行經皮全可視脊柱內鏡下360°腰椎管減壓術和PLIF的67例LSS患者，回顧分析臨床和影像資料，評價經皮全可視脊柱內鏡360°腰椎管減壓術的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院脊柱外科的67例LSS患者，根據手術方式不同，分為兩組，A組34例，行經皮全可視脊柱內鏡下360°椎管減壓術。B組33例，行PLIF。兩組患者一般資料比較。差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。術前主要表現為腰疼50例 （74.6%），下肢疼麻48例（71.6%）， 跛行54例 （80.6%）。 中央管狹窄42例（62.7%），雙側側隱窩狹窄25例（37.3%）。患者術前腰椎CT、MR均顯示雙側關節突增生、黃韌帶肥厚、腰椎中央管或雙側隱窩狹窄。

表1 兩組患者術前一般資料與比較

該研究方案經菏澤市立醫院倫理委員會批準，所有參與患者均簽署手術知情同意書。手術均為同一組醫師完成。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①單節段LSS；②中央管或雙側側隱窩狹窄癥；③采用經皮全可視脊柱內鏡下360°全椎管減壓術治療；④PLIF匹配對照。

排除標準：①多節段LSS；②合并腰椎不穩或腰椎滑脫者；③合并嚴重創傷、精神疾患、惡性腫瘤等疾病；④隨訪資料不完整，隨訪時間不足12個月。

1.3 方法

A組：俯臥位，定位手術間隙及一側穿刺點。常規術區準備。靜脈麻醉輔助局麻，1 cm縱切口，常規置內鏡，顯露椎板、同側小關節、黃韌帶，鏡下可視環鋸切除同側小關節內緣骨質（見圖1）、黃韌帶，顯露硬脊膜、同側神經根，探查神經根及纖維環，取出突出髓核，纖維環成型，神經根管減壓。環鋸沿上位椎椎板下緣切除黃韌帶止點骨質，經棘突根部向對側繼續減壓至對側小關節，同法對側神經管減壓（見圖2），切除對側椎間盤，至對側神經根周圍無壓迫。于下位椎椎板上緣咬除黃韌帶止點處骨質，切除椎板間黃韌帶。探查兩側神經根及硬膜囊無壓迫。減壓術后CT檢查見圖3。圖1和圖2為A組患者行全可視脊柱內鏡下360°腰椎管減壓術示意圖，圖3為A組患者行全可視脊柱內鏡下360°腰椎管減壓術后減壓效果圖。

圖1 全可視環鋸減壓

圖2 對側減壓

圖3 減壓術后

B組：全麻，取俯臥位，常規術區準備。取后正中切口，常規顯露，透視定位手術節段，顯露上、下位椎椎板及小關節。兩側椎弓根內植入合適椎弓根螺釘。切除兩側關節突內側部、椎板部分骨質和黃韌帶，顯露兩側神經根及硬膜囊，兩側神經根減壓，切除突出間盤，處理椎間，植入自體骨及合適Cage，塑型安裝連接棒，適當加壓。透視位置良好。后外側植骨。留置負壓引流管一枚，縫合各層組織。

1.4 觀察指標

①圍術期指標：術中出血量（mL）、住院時間（d）。②影像學指標腰總活動度（ROM）：腰椎動力位X線片，過伸位腰椎Cobb角度數+過屈位腰椎Cobb角度數所得總和。③腰腿疼痛評分：采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）0~10分的評分方式，0分為無痛，1~3分為輕度疼痛，4~6分為中度疼痛，7~9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛。④Oswestry功能障礙指數（ODI）[4]。采用ODI評估手術前后的腰椎功能狀況，評價標準：0%~20%：輕度功能的障礙；21%~40%中度功能障礙；41%~60%：重度功能障礙；61%~80%:嚴重的腰背疼；81%~100%:需要臥床休息或癥狀非常嚴重。

1.5 統計方法

2 結果

2.1 兩組患者圍術期情況比較

術中出血量：A組（59.3±12.6）mL；B組（242±29.1）mL。住院天數：A組平均（4.7±1.2）d；B組平均（12.8±2.4）d。以上指標A組明顯優于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較(±s)

表2 兩組患者圍術期指標比較(±s)

組別 術中出血量（mL） 住院時間（d）A組（n=34）B組（n=33）t值P值59.3±12.6 242.0±29.1 33.520＜0.001 4.7±1.2 12.8±2.4 17.551＜0.001

2.2 兩組患者隨訪結果比較

兩組患者均獲隨訪1年。A組術前腰腿疼VAS評分：（8.39±1.24）分，術后疼痛逐漸下降至術后1年基本消失。B組術前（8.40±1.31）分，術后逐漸下降至術后1年時（2.74±1.52）分。兩組與術前相比較，疼痛明顯得到改善，A組各隨訪時間點VAS評分都低于B組 （P＜0.05）。 兩組ODI指數比較。A組術前平均 （49.1±2.54）%，術后逐漸下降至術后1年時（13.8±1.15）%。B組術前平均（49.5±2.38）%，術后逐漸下降至術后1年時（15.8±2.33）%。與術前比較，腰椎功能明顯得到改善，A組各隨訪時間點ODI指數都優于B組（P＜0.05）。兩組ROM度數比較：A組術前平均（54.3±9.43）°，術后逐漸增大至術后1年時平均（71.2±9.37）°。B組術前平均（54.4±9.79）°，術后明顯下降，后逐漸增大至術后1年時（42.4±8.29）°，比術前明顯減小。A組各隨訪時間點ROM度數都優于B組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術前、術后3、12個月時的VAS評分、ODI指數、ROM度數(±s)

表3 兩組患者術前、術后3、12個月時的VAS評分、ODI指數、ROM度數(±s)

項目 組別 術前 術后3個月術后6個月術后12個月VAS評分（分）ODI（%）ROM（°）A組（n=34）B組（n=33）t值P值A組（n=34）B組（n=33）t值P值A組（n=34）B組（n=33）t值P值8.39±1.24 8.40±1.31 0.032 0.975 49.1±2.54 49.5±2.38 0.665 0.508 54.3±9.43 54.4±9.79 0.043 0.966 2.78±1.63 5.21±1.73 5.919＜0.001 24.6±2.30 25.2±2.58 1.006 0.318 57.6±8.83 23.9±9.91 14.707＜0.001 1.91±0.83 4.51±2.37 6.028＜0.001 16.8±1.76 18.7±2.11 4.007＜0.001 63.3±8.64 30.6±8.34 15.755＜0.001 1.12±0.54 2.74±1.52 5.847＜0.001 13.8±1.15 15.8±2.33 4.476＜0.001 71.2±9.37 42.4±8.29 13.310＜0.001

3 討論

LSS發病機制是某些原因發生腰椎管骨性纖維性結構異常致椎管狹窄至臨界點，站立或行走時椎管內壓力急增，阻止硬膜和神經根伸縮及微循環障礙，因此治療LSS的關鍵是椎管擴大減壓。脊柱內鏡椎管減壓術已廣泛應用于LSS，取得優良的遠期臨床療效[5]。經皮全可視脊柱內鏡下精準減壓術治療LSS較傳統椎板切除減壓術更能有限改善癥狀[6]。Komp等[7]經皮內鏡下椎板間入路治療中央型LSS，術中僅對椎管背側減壓，ODI仍有明顯改善。常峰等[8]認為恢復椎管的有效容積是手術療效的保證。廖鑫等[9]報道內鏡下可視化椎間孔成形術治療側隱窩狹窄癥，1年隨訪療效優良率達91.2%，療效滿意。

該研究A組術中出血量（59.3±12.6）mL，住院時間(4.7±1.2)d，明顯優于于PLIF術式的（242.0±29.1）mL和（12.8±2.4)d，與孫鳳龍等[10]經皮內鏡下單側椎板減壓術[（出血量 （55.63±10.14）mL和住院時間8.53±2.75)d]對比，出血量無明顯差異，而住院時間明顯縮短，表明該研究360°腰椎管減壓術式，優于經皮內鏡下單側椎板減壓（180°）術式。A組在術后1年時VAS評分（1.12±0.54）分、ODI（13.8±1.15）%、ROM（71.2±9.37）°都顯著優于PLIF術式 （2.74±1.52） 分、（15.8±2.33）%、（42.4±8.29）°，對比孫鳳龍等經皮內鏡下單側椎板減壓術1年時VAS評分（1.06±0.56）分、ODI（13.25±1.08）%數據相近，表明此術式360°腰椎管減壓術優于孫鳳龍等單側椎板減壓（180°）術式。孫鳳龍等在經皮內鏡下椎板減壓術切除部分小關節治療LSS的研究中，隨訪患者腰椎節段活動度、椎間隙高度無明顯變化，表明部分小關節切除對腰椎穩定性無明顯影響。相關研究報道脊柱內鏡可視環鋸去除部分上關節突骨質，對于脊柱穩定性無明顯影響[11-12]。中央型LSS不適用椎間孔入路減壓[13]。而經皮全可視內鏡下腰椎管360°減壓在兩椎弓根間進行，有效減壓的同時，避免因操作空間小導致過度牽拉神經根[14]。多節段混合型LSS患者，ULBD技術不能獲得廣泛徹底的減壓[15]。椎板間入路大通道內鏡技術，可有效解除范圍較大的中央管狹窄或雙側側隱窩狹窄[16]。

陳康等[17]研究在脊柱內鏡下椎板間入路進行精準骨性側隱窩減壓，切除椎板及內存關節突關節約3 mm，切除黃韌帶顯露神經根，沿神經根走向行進行內側關節突關節切除減壓，解除側隱窩內神經根骨性骨性致壓結構，精準完成骨性側隱窩減壓。該研究中經皮全可視脊柱內鏡下360°椎管減壓術經椎板間入路，先行一側側隱窩180°精準減壓，再行對側側隱窩180°精準減壓，完成全椎管360°減壓，增加椎管橫斷面面積，改善硬膜和神經根伸縮及微循環，顯著改善癥狀。錢宇等[18]報告切除增生內聚關節突關節及增厚黃韌帶，術前術后椎管橫斷面面積的差異優統計學意義。經皮全可視脊柱內鏡下360°椎管減壓術中判斷是否徹底減壓參照白一冰等[19]提出的減壓標準：①神經根周圍空間明顯擴大；②可見神經根、硬膜囊自主搏動；③神經根表明血運明顯改善，血管充盈；④神經根復位。 而術后CT、MRI等影像學變化常在術后半年才能顯示，患者癥狀一般在術后即可得到明顯改善，即所謂的“影像學變化滯后現象”[20]。近年來脊柱內鏡手術因其手術創傷出血少、住院時間短、術后恢復快等優勢，逐漸在腰椎疾病的治療中取得了重要的地位。李振宙等[21]研究表明，經皮經椎板間隙完全內鏡下腰椎側隱窩減壓術式治療腰椎側隱窩狹窄癥的安全、合理療效優異的脊柱外科微創技術。楊賀軍等[22]應用Delta內鏡技術治療腰椎管狹窄，椎板間入路，單側小切口，進入行雙側神經根管減壓，也能達到中央椎管及雙側側隱窩減壓的效果，與該研究中的經皮全可視脊柱內鏡下360°腰椎管減壓術有同樣的療效。

綜上所述，經皮全可視脊柱內鏡下360°腰椎管減壓術治療LSS，療效優于PLIF。該研究為全可視脊柱內鏡下360°腰椎管減壓術治療LSS應用提供臨床數據，為治療LSS提供了一種可實際應用的治療方式。鑒于病例比較少，隨訪時間短，還需要多中心、大樣本的數據來進一步研究。