經(jīng)皮全可視脊柱內(nèi)鏡360°椎管減壓術(shù)治療腰椎管狹窄癥的臨床對照研究

劉合慶，張娟，李松，劉桂英，楚超，沙啟樂

1.山東省菏澤市立醫(yī)院脊柱外科，山東菏澤 274000；2.菏澤市牡丹區(qū)人民醫(yī)院骨科，山東菏澤 274000；3.菏澤市立醫(yī)院急診科，山東菏澤 274000

腰椎管狹容癥（LSS）為中老年人常見病，發(fā)病率為1.7%~10%，已成為引起老年人腰腿痛因素的第二位，僅次于腰椎間盤突出癥（LDH）引起的腰腿痛，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量[1]。后路腰椎管減壓內(nèi)固定術(shù)（PLIF）是治療LSS最常用的主流方法，療效可靠，但缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，腰椎活動(dòng)受限，治療費(fèi)用高，且可能繼發(fā)臨近節(jié)段病變（ASDis）。近10余年，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的趨勢[2]，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療LDH和腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，獲得了良好的療效。但這些技術(shù)都是對腰椎管180°或270°范圍減壓，對于腰椎中央管狹窄癥和雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄癥的減壓效果有限，以往臨床應(yīng)用很少。菏澤市立醫(yī)院脊柱外科在經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰椎管270°范圍減壓效果良好的基礎(chǔ)上，結(jié)合經(jīng)皮椎間孔鏡單側(cè)入路雙側(cè)減壓治療LSS技術(shù)[3]，于2018年10月開始應(yīng)用經(jīng)皮全可視內(nèi)鏡下360°腰椎管減壓術(shù)治療腰椎中央管和雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄患者。該研究方便選取2018年10月—2019年3月在菏澤市立醫(yī)院脊柱外科分別行經(jīng)皮全可視脊柱內(nèi)鏡下360°腰椎管減壓術(shù)和PLIF的67例LSS患者，回顧分析臨床和影像資料，評價(jià)經(jīng)皮全可視脊柱內(nèi)鏡360°腰椎管減壓術(shù)的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院脊柱外科的67例LSS患者，根據(jù)手術(shù)方式不同，分為兩組，A組34例，行經(jīng)皮全可視脊柱內(nèi)鏡下360°椎管減壓術(shù)。B組33例，行PLIF。兩組患者一般資料比較。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。術(shù)前主要表現(xiàn)為腰疼50例 （74.6%），下肢疼麻48例（71.6%）， 跛行54例 （80.6%）。 中央管狹窄42例（62.7%），雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄25例（37.3%）。患者術(shù)前腰椎CT、MR均顯示雙側(cè)關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶肥厚、腰椎中央管或雙側(cè)隱窩狹窄。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

該研究方案經(jīng)菏澤市立醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有參與患者均簽署手術(shù)知情同意書。手術(shù)均為同一組醫(yī)師完成。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段LSS；②中央管或雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄癥；③采用經(jīng)皮全可視脊柱內(nèi)鏡下360°全椎管減壓術(shù)治療；④PLIF匹配對照。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段LSS；②合并腰椎不穩(wěn)或腰椎滑脫者；③合并嚴(yán)重創(chuàng)傷、精神疾患、惡性腫瘤等疾?。虎茈S訪資料不完整，隨訪時(shí)間不足12個(gè)月。

1.3 方法

A組：俯臥位，定位手術(shù)間隙及一側(cè)穿刺點(diǎn)。常規(guī)術(shù)區(qū)準(zhǔn)備。靜脈麻醉輔助局麻，1 cm縱切口，常規(guī)置內(nèi)鏡，顯露椎板、同側(cè)小關(guān)節(jié)、黃韌帶，鏡下可視環(huán)鋸切除同側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣骨質(zhì)（見圖1）、黃韌帶，顯露硬脊膜、同側(cè)神經(jīng)根，探查神經(jīng)根及纖維環(huán)，取出突出髓核，纖維環(huán)成型，神經(jīng)根管減壓。環(huán)鋸沿上位椎椎板下緣切除黃韌帶止點(diǎn)骨質(zhì)，經(jīng)棘突根部向?qū)?cè)繼續(xù)減壓至對側(cè)小關(guān)節(jié)，同法對側(cè)神經(jīng)管減壓（見圖2），切除對側(cè)椎間盤，至對側(cè)神經(jīng)根周圍無壓迫。于下位椎椎板上緣咬除黃韌帶止點(diǎn)處骨質(zhì)，切除椎板間黃韌帶。探查兩側(cè)神經(jīng)根及硬膜囊無壓迫。減壓術(shù)后CT檢查見圖3。圖1和圖2為A組患者行全可視脊柱內(nèi)鏡下360°腰椎管減壓術(shù)示意圖，圖3為A組患者行全可視脊柱內(nèi)鏡下360°腰椎管減壓術(shù)后減壓效果圖。

圖1 全可視環(huán)鋸減壓

圖2 對側(cè)減壓

圖3 減壓術(shù)后

B組：全麻，取俯臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)準(zhǔn)備。取后正中切口，常規(guī)顯露，透視定位手術(shù)節(jié)段，顯露上、下位椎椎板及小關(guān)節(jié)。兩側(cè)椎弓根內(nèi)植入合適椎弓根螺釘。切除兩側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部、椎板部分骨質(zhì)和黃韌帶，顯露兩側(cè)神經(jīng)根及硬膜囊，兩側(cè)神經(jīng)根減壓，切除突出間盤，處理椎間，植入自體骨及合適Cage，塑型安裝連接棒，適當(dāng)加壓。透視位置良好。后外側(cè)植骨。留置負(fù)壓引流管一枚，縫合各層組織。

1.4 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期指標(biāo)：術(shù)中出血量（mL）、住院時(shí)間（d）。②影像學(xué)指標(biāo)腰總活動(dòng)度（ROM）：腰椎動(dòng)力位X線片，過伸位腰椎Cobb角度數(shù)+過屈位腰椎Cobb角度數(shù)所得總和。③腰腿疼痛評分：采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）0~10分的評分方式，0分為無痛，1~3分為輕度疼痛，4~6分為中度疼痛，7~9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛。④Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[4]。采用ODI評估手術(shù)前后的腰椎功能狀況，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：0%~20%：輕度功能的障礙；21%~40%中度功能障礙；41%~60%：重度功能障礙；61%~80%:嚴(yán)重的腰背疼；81%~100%:需要臥床休息或癥狀非常嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期情況比較

術(shù)中出血量：A組（59.3±12.6）mL；B組（242±29.1）mL。住院天數(shù)：A組平均（4.7±1.2）d；B組平均（12.8±2.4）d。以上指標(biāo)A組明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

組別 術(shù)中出血量（mL） 住院時(shí)間（d）A組（n=34）B組（n=33）t值P值59.3±12.6 242.0±29.1 33.520＜0.001 4.7±1.2 12.8±2.4 17.551＜0.001

2.2 兩組患者隨訪結(jié)果比較

兩組患者均獲隨訪1年。A組術(shù)前腰腿疼VAS評分：（8.39±1.24）分，術(shù)后疼痛逐漸下降至術(shù)后1年基本消失。B組術(shù)前（8.40±1.31）分，術(shù)后逐漸下降至術(shù)后1年時(shí)（2.74±1.52）分。兩組與術(shù)前相比較，疼痛明顯得到改善，A組各隨訪時(shí)間點(diǎn)VAS評分都低于B組 （P＜0.05）。 兩組ODI指數(shù)比較。A組術(shù)前平均 （49.1±2.54）%，術(shù)后逐漸下降至術(shù)后1年時(shí)（13.8±1.15）%。B組術(shù)前平均（49.5±2.38）%，術(shù)后逐漸下降至術(shù)后1年時(shí)（15.8±2.33）%。與術(shù)前比較，腰椎功能明顯得到改善，A組各隨訪時(shí)間點(diǎn)ODI指數(shù)都優(yōu)于B組（P＜0.05）。兩組ROM度數(shù)比較：A組術(shù)前平均（54.3±9.43）°，術(shù)后逐漸增大至術(shù)后1年時(shí)平均（71.2±9.37）°。B組術(shù)前平均（54.4±9.79）°，術(shù)后明顯下降，后逐漸增大至術(shù)后1年時(shí)（42.4±8.29）°，比術(shù)前明顯減小。A組各隨訪時(shí)間點(diǎn)ROM度數(shù)都優(yōu)于B組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3、12個(gè)月時(shí)的VAS評分、ODI指數(shù)、ROM度數(shù)(±s)

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3、12個(gè)月時(shí)的VAS評分、ODI指數(shù)、ROM度數(shù)(±s)

項(xiàng)目 組別 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月VAS評分（分）ODI（%）ROM（°）A組（n=34）B組（n=33）t值P值A(chǔ)組（n=34）B組（n=33）t值P值A(chǔ)組（n=34）B組（n=33）t值P值8.39±1.24 8.40±1.31 0.032 0.975 49.1±2.54 49.5±2.38 0.665 0.508 54.3±9.43 54.4±9.79 0.043 0.966 2.78±1.63 5.21±1.73 5.919＜0.001 24.6±2.30 25.2±2.58 1.006 0.318 57.6±8.83 23.9±9.91 14.707＜0.001 1.91±0.83 4.51±2.37 6.028＜0.001 16.8±1.76 18.7±2.11 4.007＜0.001 63.3±8.64 30.6±8.34 15.755＜0.001 1.12±0.54 2.74±1.52 5.847＜0.001 13.8±1.15 15.8±2.33 4.476＜0.001 71.2±9.37 42.4±8.29 13.310＜0.001

3 討論

LSS發(fā)病機(jī)制是某些原因發(fā)生腰椎管骨性纖維性結(jié)構(gòu)異常致椎管狹窄至臨界點(diǎn)，站立或行走時(shí)椎管內(nèi)壓力急增，阻止硬膜和神經(jīng)根伸縮及微循環(huán)障礙，因此治療LSS的關(guān)鍵是椎管擴(kuò)大減壓。脊柱內(nèi)鏡椎管減壓術(shù)已廣泛應(yīng)用于LSS，取得優(yōu)良的遠(yuǎn)期臨床療效[5]。經(jīng)皮全可視脊柱內(nèi)鏡下精準(zhǔn)減壓術(shù)治療LSS較傳統(tǒng)椎板切除減壓術(shù)更能有限改善癥狀[6]。Komp等[7]經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板間入路治療中央型LSS，術(shù)中僅對椎管背側(cè)減壓，ODI仍有明顯改善。常峰等[8]認(rèn)為恢復(fù)椎管的有效容積是手術(shù)療效的保證。廖鑫等[9]報(bào)道內(nèi)鏡下可視化椎間孔成形術(shù)治療側(cè)隱窩狹窄癥，1年隨訪療效優(yōu)良率達(dá)91.2%，療效滿意。

該研究A組術(shù)中出血量（59.3±12.6）mL，住院時(shí)間(4.7±1.2)d，明顯優(yōu)于于PLIF術(shù)式的（242.0±29.1）mL和（12.8±2.4)d，與孫鳳龍等[10]經(jīng)皮內(nèi)鏡下單側(cè)椎板減壓術(shù)[（出血量 （55.63±10.14）mL和住院時(shí)間8.53±2.75)d]對比，出血量無明顯差異，而住院時(shí)間明顯縮短，表明該研究360°腰椎管減壓術(shù)式，優(yōu)于經(jīng)皮內(nèi)鏡下單側(cè)椎板減壓（180°）術(shù)式。A組在術(shù)后1年時(shí)VAS評分（1.12±0.54）分、ODI（13.8±1.15）%、ROM（71.2±9.37）°都顯著優(yōu)于PLIF術(shù)式 （2.74±1.52） 分、（15.8±2.33）%、（42.4±8.29）°，對比孫鳳龍等經(jīng)皮內(nèi)鏡下單側(cè)椎板減壓術(shù)1年時(shí)VAS評分（1.06±0.56）分、ODI（13.25±1.08）%數(shù)據(jù)相近，表明此術(shù)式360°腰椎管減壓術(shù)優(yōu)于孫鳳龍等單側(cè)椎板減壓（180°）術(shù)式。孫鳳龍等在經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板減壓術(shù)切除部分小關(guān)節(jié)治療LSS的研究中，隨訪患者腰椎節(jié)段活動(dòng)度、椎間隙高度無明顯變化，表明部分小關(guān)節(jié)切除對腰椎穩(wěn)定性無明顯影響。相關(guān)研究報(bào)道脊柱內(nèi)鏡可視環(huán)鋸去除部分上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，對于脊柱穩(wěn)定性無明顯影響[11-12]。中央型LSS不適用椎間孔入路減壓[13]。而經(jīng)皮全可視內(nèi)鏡下腰椎管360°減壓在兩椎弓根間進(jìn)行，有效減壓的同時(shí)，避免因操作空間小導(dǎo)致過度牽拉神經(jīng)根[14]。多節(jié)段混合型LSS患者，ULBD技術(shù)不能獲得廣泛徹底的減壓[15]。椎板間入路大通道內(nèi)鏡技術(shù)，可有效解除范圍較大的中央管狹窄或雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄[16]。

陳康等[17]研究在脊柱內(nèi)鏡下椎板間入路進(jìn)行精準(zhǔn)骨性側(cè)隱窩減壓，切除椎板及內(nèi)存關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)約3 mm，切除黃韌帶顯露神經(jīng)根，沿神經(jīng)根走向行進(jìn)行內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除減壓，解除側(cè)隱窩內(nèi)神經(jīng)根骨性骨性致壓結(jié)構(gòu)，精準(zhǔn)完成骨性側(cè)隱窩減壓。該研究中經(jīng)皮全可視脊柱內(nèi)鏡下360°椎管減壓術(shù)經(jīng)椎板間入路，先行一側(cè)側(cè)隱窩180°精準(zhǔn)減壓，再行對側(cè)側(cè)隱窩180°精準(zhǔn)減壓，完成全椎管360°減壓，增加椎管橫斷面面積，改善硬膜和神經(jīng)根伸縮及微循環(huán)，顯著改善癥狀。錢宇等[18]報(bào)告切除增生內(nèi)聚關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及增厚黃韌帶，術(shù)前術(shù)后椎管橫斷面面積的差異優(yōu)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)皮全可視脊柱內(nèi)鏡下360°椎管減壓術(shù)中判斷是否徹底減壓參照白一冰等[19]提出的減壓標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)根周圍空間明顯擴(kuò)大；②可見神經(jīng)根、硬膜囊自主搏動(dòng)；③神經(jīng)根表明血運(yùn)明顯改善，血管充盈；④神經(jīng)根復(fù)位。 而術(shù)后CT、MRI等影像學(xué)變化常在術(shù)后半年才能顯示，患者癥狀一般在術(shù)后即可得到明顯改善，即所謂的“影像學(xué)變化滯后現(xiàn)象”[20]。近年來脊柱內(nèi)鏡手術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，逐漸在腰椎疾病的治療中取得了重要的地位。李振宙等[21]研究表明，經(jīng)皮經(jīng)椎板間隙完全內(nèi)鏡下腰椎側(cè)隱窩減壓術(shù)式治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的安全、合理療效優(yōu)異的脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)。楊賀軍等[22]應(yīng)用Delta內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄，椎板間入路，單側(cè)小切口，進(jìn)入行雙側(cè)神經(jīng)根管減壓，也能達(dá)到中央椎管及雙側(cè)側(cè)隱窩減壓的效果，與該研究中的經(jīng)皮全可視脊柱內(nèi)鏡下360°腰椎管減壓術(shù)有同樣的療效。

綜上所述，經(jīng)皮全可視脊柱內(nèi)鏡下360°腰椎管減壓術(shù)治療LSS，療效優(yōu)于PLIF。該研究為全可視脊柱內(nèi)鏡下360°腰椎管減壓術(shù)治療LSS應(yīng)用提供臨床數(shù)據(jù)，為治療LSS提供了一種可實(shí)際應(yīng)用的治療方式。鑒于病例比較少，隨訪時(shí)間短，還需要多中心、大樣本的數(shù)據(jù)來進(jìn)一步研究。