肛瘺術后創面愈合質量與患者便秘史、營養狀況、合并癥相關性

肖鎮寰

南方醫科大學深圳醫院普外科，廣東深圳 518101

肛瘺是發生在肛門直腸周邊的膿腫潰破或切口引流的后遺病變，患者的常見癥狀為反復自外口流出膿液、腫痛、腫塊、瘙癢、排便困難等，對患者的日常生活及身心健康均造成較為惡劣的影響[1]。手術是臨床上治療肛瘺的主要方式，其可緩解患者的臨床癥狀，改善預后。但部分患者術后存在創面愈合不良的情況，增加了病情復發的風險，對患者身心健康也會造成二次傷害。因此，采取有效措施促進肛瘺患者術后創面愈合質量提升，對患者預后改善具有重要的臨床意義。相關研究表明[2]，肛瘺患者的便秘史、營養狀況、合并癥與術后創面愈合質量存在一定的關聯，但臨床上關于該類研究的相關報道較少。基于此，該研究回顧性分析2018年1月—2020年4月在該院完成肛瘺術治療及隨訪的患者臨床資料，旨在分析肛瘺術后創面愈合質量與患者便秘史、營養狀況、合并癥相關性，為預防措施的制定提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析在該院完成肛瘺術治療及隨訪的患者72例臨床資料，其中男49例，女23例；年齡60～75歲，平均（67.89±6.38）歲；體質量指數（BMI）18.42～25.37 kg/m2；平均（21.76±0.96）kg/m2。該研究經該院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：臨床資料完善；均符合《臨床疾病診斷與療效判定標準》[3]中肛瘺的診斷標準；凝血功能正常。排除標準：心肺或肝腎功能不足者；合并惡性腫瘤者；精神疾病、認知障礙者；合并傳染性疾病者；急性炎癥性疾病者；重度高血壓、糖尿病經過積極治療仍未控制者。

1.3 方法

回顧性分析所有患者的臨床資料，內容包括患者術前便秘史、營養狀況（營養不良：依據臨床癥狀如體質量減輕或不增加，腹部、腰部、面頰等皮下脂肪消失、消化不良，在結合實驗室指標，如血糖、膽固醇水平降低、轉鐵蛋白、白蛋白、總蛋白量降低等即可判定）、是否存在合并癥（糖尿病、慢性胃腸炎等）。

1.4 觀察指標

統計患者肛瘺術后創面愈合質量并統計創面愈合不良的患者例數，分析肛瘺術后創面愈合質量與患者便秘史、營養狀況、合并癥的相關性。并發癥轉行腹腔鏡（LAP）率、常見并發癥的發生率。

1.5 評價標準

創面愈合不良判定：術后14 d，依據患者創面分泌物、疼痛程度、肉芽組織生長情況評估患者的創面愈合質量。創面分泌物：創面未見明顯分泌物且敷料無浸潤情況為0分；創面存在少量分泌物，敷料浸潤情況＜1/3為1分，敷料浸潤在1/3～2/3的為2分；創面存在大量分泌物且敷料浸潤超過2/3的為3分。疼痛程度：0分為無痛；輕微疼痛但可耐受且對日常生活及睡眠無影響為1分；明顯疼痛患者耐受性較差，影響到日常生活及睡眠為2分；劇烈疼痛且需鎮痛藥物干預的為3分。肉芽組織生長情況：肉芽組織生長良好，創面完全愈合為0分；肉芽組織生長旺盛且穿棉憑證呈鮮紅色顆粒狀狀為1分；肉芽組織生長旺盛，創面較為平整，呈淡紅色為2分；肉芽組織生長緩慢，創面凹陷且呈暗灰色為3分。創面愈合質量總分為9分，總分≥4分即可判定愈合不良。

1.6 統計方法

2 結果

2.1 肛瘺患者術后創面愈合不良情況

72例肛瘺患者中，術后創面愈合不良的共17例，不良率為23.61%（17/72）。

2.2 不同創面愈合情況肛瘺患者的單因素對比

愈合不良的性別、年齡、BMI與愈合良好比較，差異無統計學意義（P>0.05）；愈合不良者中便秘史、營養狀況不良、存在合并癥占比高于愈合良好者，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 不同創面愈合情況肛瘺患者的單因素對比

2.3 便秘史、營養狀況、合并癥對肛瘺患者術后創面愈合質量的影響

將肛瘺患者術后創面愈合質量作為因變量，將便秘史、營養狀況、合并癥作為自變量并賦值，經Logistic回歸分析，肛瘺患者便秘史、營養狀況不良、存在合并癥是術后創面愈合質量不良的影響因素 （OR＞1，P＜0.05）。 見表2。

表2 便秘史、營養狀況、合并癥對肛瘺患者術后創面愈合質量的影響

3 討論

肛瘺多發于20～40歲的男性群體，是一種肛管直腸周邊的肉芽腫性管道。肛瘺由內口、瘺管、外口三部分組成，內口多位于肛竇，常為一個；外口在肛周皮膚上，可為一個或多個，其臨床特點為經久不愈或間歇性反復發作，對患者的日常生活及身心健康造成了較為嚴重的影響[4]。該病癥多由肛周膿腫、直腸肛門損傷、肛門裂反復感染等因素誘發而成，且因外口生長速率較快，瘺管常呈假性愈合，致使膿腫反復發作破潰形成多個瘺管和外口，進而演變成復雜性肛瘺，增加臨床治療難度[5]。

目前，臨床在治療肛瘺患者時多采取外科手術治療，可以有效改善患者的臨床癥狀，促進病情轉歸，但肛瘺患者創面壞死組織較多，且多為炎性瘢痕，術后創面愈合需要一定時間且往往存在愈合不良情況，這在一定程度上增加了患者創面感染、復發、病情加重的發生風險，致使患者預后不良[6]。因此，如何采取有效措施促進肛瘺患者術后創面愈合，對患者預后改善具有積極意義。該研究結果顯示，72例肛瘺患者中術后創面愈合不良患者17例，不良率為23.61%；愈合不良的有便秘史、營養狀況不良、存在合并癥的例數占比高于愈合良好者，且經Logistic回歸分析結果顯示，肛瘺患者便秘史、營養狀況不良、存在合并癥是術后創面愈合質量不良的影響因素，這與馬志瓊等[7]研究結果相似，其結果中38例愈合不良患者中共有15例患者存在慢性便秘，有10例存在合并癥，且經Logistic回歸分析檢驗，便秘、合并癥均是導致肛周膿腫或肛瘺術后創面愈合不良的獨立危險因素（OR＞1，P＜0.05）。而該研究結果中17例愈合不良的患者，共有15例患者存在便秘，14例患者存在合并癥，且經Logistic回歸分析檢驗，便秘、合并癥是導致肛瘺患者術后愈合不良的危險因素（OR＞1，P＜0.05），與上述研究結果較為相似。同時在毛錄英等[8]研究中，經Logistic回歸分析檢驗，營養飲食不合理是導致肛周膿腫、肛瘺術后創面愈合質量不良的危險因素（OR＞1，P＜0.05）；而該研究中營養狀態不良是肛瘺術后創面愈合不良的危險因素（OR＞1，P＜0.05），研究結果較為相似。分析其原因為：①便秘史。既往有便秘史的患者，排便時間比正常患者長，深蹲過久易增加直腸肛管內淤血的風險，且干燥大便會增加腹壓，阻礙靜脈血液回流，致使靜脈叢屈曲擴張，對增加局部薄弱區域血管破裂出血、新鮮肉芽組織愈合速率造成影響。此外，便秘會增加患者疼痛程度，對腎上腺皮質激素、高血糖素等激素釋放具有刺激性，致使機體處于負氮平衡狀態，也在一定程度上影響了創面愈合速率[8]。因此，對于存在便秘史的患者，術后應進行營養干預，適時適量增加膳食纖維的攝入比例，并嚴格控制大便形狀，以促進創面愈合。②營養不良。肛瘺患者術后組織受損，加之創面較大，患者的免疫功能下降明顯，而營養不良會進一步加重免疫功能下降情況，弱化患者的全身狀況，致使其術后機體內環境難以達到正氮平衡，進而增加了創面愈合不良的風險[9]。因此，術前需對患者進行飲食干預，禁止患者食用辛辣、刺激性食物，多食用優質蛋白、富含維生素等食物，及時糾正患者的營養狀況，以促進患者創面愈合。③合并癥。合并糖尿病、高血壓等慢性全身性消耗疾病的肛瘺患者，會增加機體低蛋白血癥、免疫功能降低等發生風險。其中高血壓會增加患者動脈粥樣硬化的發生風險，致使患者血管管腔出現硬化、狹窄情況，對血管內皮功能造成損害，這在一定程度程度上影響了創面愈合速率，增加了患者創面愈合不良的發生風險[10]。而合并糖尿病的肛瘺患者，其機體長期處于一種高血糖狀態，增加了各類血管疾病的發生風險，為病原菌提供了較為優渥的定植及繁衍環境，進而導致合并糖尿病患者肛周膿腫的發病風險較高。而且術中麻醉、手術應激易加重糖尿病患者免疫功能受損程度，限制機體內吞噬細胞趨化、吞噬能力，導致機體處于一種炎性狀態，進而影響了患者創面愈合速率。而且高濃度的血糖水平會對血管內皮功能造成損傷，在一定程度上抑制及阻礙了創面部位蛋白的合成速率，降低了毛細血管、肉芽組織生長速率，致使創面愈合速率緩慢，增加了創面愈合不良的風險[11]。因此，手術前應充分了解患者的自身情況，圍術期內應嚴格控制患者的血糖、血壓水平，并及時糾正患者機體微環境紊亂情況。

綜上所述，便秘史、營養狀況不良、合并癥會增加肛瘺患者術后創面愈合不良的發生風險，故臨床在術前應充分了解患者的自身情況，并進行合理的術前干預，對促進患者術后創面愈合具有積極意義。