前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（SLNB）在早期浸潤(rùn)性乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷及在整形保乳手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

黃勇，王健，臧圣彬，李慶春，周梅

鹽城市大豐人民醫(yī)院甲乳科，江蘇鹽城 224100

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，早期診治是改善乳腺癌預(yù)后、延長(zhǎng)患者生存的關(guān)鍵。對(duì)于早期浸潤(rùn)性乳腺癌，臨床以手術(shù)治療為首選[1]。改良根治術(shù)是現(xiàn)階段手術(shù)治療乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但手術(shù)創(chuàng)傷仍較大，術(shù)后并發(fā)癥多，易累及患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能，影響患者術(shù)后生存質(zhì)量[2]，而且術(shù)后美觀度差，難以滿足患者對(duì)美學(xué)的要求。整形保乳是將整形外科思路與乳腺癌手術(shù)技巧巧妙融合的一種乳腺外科新理念，可以在做到腫塊全切的同時(shí)，減少手術(shù)創(chuàng)傷，保證外形美觀，其應(yīng)用的關(guān)鍵是準(zhǔn)確把握手術(shù)指征[3]。前哨淋巴結(jié)是乳腺癌轉(zhuǎn)移必經(jīng)的第一批淋巴結(jié)，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（SLNB）可以有效明確乳腺癌患者有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為臨床制定手術(shù)方案提供重要依據(jù)。該研究隨機(jī)擇取2017年7月—2020年7月該院收治的100例早期浸潤(rùn)性乳腺癌患者為例，探討SLNB診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及基于此行乳腺癌整形保乳術(shù)的臨床價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從該院收治的乳腺癌患者中隨機(jī)擇取100例行手術(shù)治療的早期浸潤(rùn)性乳腺癌患者為研究對(duì)象，患者均為女性，依據(jù)治療方法不同分為兩組。研究組（50例）：年齡28~75歲，平均（44.7±9.1）歲；左側(cè)病變26例，右側(cè)病變24例；臨床分期I期33例，IIa期17例；浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌43例，浸潤(rùn)性小葉癌7例。對(duì)照組（50例）：年齡29~73歲，平均（45.2±8.8）歲；左側(cè)病變25例，右側(cè)病變25例；臨床分期I期34例，IIa期16例；浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌41例，浸潤(rùn)性小葉癌9例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)乳腺病變，病理組織學(xué)證實(shí)為浸潤(rùn)性乳腺癌；腫塊長(zhǎng)徑≤3 cm，TNM分期為I~IIa期的早期乳腺癌；首發(fā)病例，既往未行乳腺癌手術(shù)，無患側(cè)腋窩手術(shù)史，未接受術(shù)前新輔助治療；臨床及隨訪資料齊全；倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意；患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：乳腺癌多中心病灶；腫塊邊緣距乳暈邊緣＜2 cm；合并其他惡性腫瘤，或乳腺癌遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；外科手術(shù)禁忌證；妊娠哺乳期女性；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，一般狀況差，影響術(shù)后評(píng)估。

1.3 方法

1.3.1 研究組（乳腺癌整形保乳術(shù)+SLNB）術(shù)前完善檢查，全面臨床與影像學(xué)評(píng)估，明確手術(shù)指征，個(gè)體化制定手術(shù)方案。腫塊位于乳頭水平線以下者做弧形切口，位于乳頭水平線以上者做放射狀切口，逐層切開暴露腺體，切除病變及周圍1~2 cm正常組織，行快速病理檢查，標(biāo)本周邊切緣均為陰性者，保乳成功。SLNB：乳暈周及腫瘤部位邊緣皮下注射1 mL指示劑亞甲藍(lán)，輕柔注射部位約10 min，采用原保乳切口或者腋窩切口，常規(guī)皮下分離，暴露藍(lán)染的淋巴管，沿走形尋蹤，藍(lán)染最強(qiáng)處為前哨淋巴結(jié)，取樣快速病理檢查，藍(lán)染不佳者，采用傳統(tǒng)九格法定位取樣。腺體殘留空腔缺損銀夾標(biāo)記瘤床后，則采用腺體瓣、腹直肌、腺體前后或腋窩脂肪旋轉(zhuǎn)充填（SLNB后）等復(fù)合技術(shù)塑形，判斷整形后效果，置管引流，縫合切口。所有入組病例均切緣陰性，無前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.3.2 對(duì)照組（乳腺癌改良根治術(shù)）患者術(shù)前準(zhǔn)備同研究組，術(shù)中切除整個(gè)患病乳腺連同周圍至少5 cm皮膚脂肪，以及腋窩和鎖骨下所有淋巴結(jié)，但保留胸肌和筋膜。

1.4 觀察指標(biāo)

比較觀察兩組基本手術(shù)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)手術(shù)并發(fā)癥，評(píng)價(jià)兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量及術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，隨訪統(tǒng)計(jì)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。生活質(zhì)量于患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用歐洲生命質(zhì)量協(xié)作組制作的乳腺癌特異性生存質(zhì)量量表 （ROETC QLQBR23）問卷（第3版，中文版）[4]，問卷共計(jì)23題，采用四級(jí)評(píng)分法，得分越高，生活質(zhì)量越差。肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)于術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行，從疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力、日常活動(dòng)、局部形態(tài)5個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高，肩關(guān)節(jié)功能質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組術(shù)中出血量與術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者基本手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后引流量（mL）術(shù)后住院時(shí)間（d）研究組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值85.8±16.4 114.6±19.2 8.065＜0.05 125.4±37.6 262.6±41.2 17.39＜0.05 7.8±1.4 9.6±2.0 5.214＜0.05

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較

兩組術(shù)前QLQ-BR23與肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究組術(shù)后QLQ-BR23評(píng)分低于對(duì)照組，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者量表評(píng)分比較[(±s)，分]

表3 兩組患者量表評(píng)分比較[(±s)，分]

組別QLQ-BR23評(píng)分術(shù)前 術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)前 術(shù)后研究組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值58.2±10.8 57.6±10.4 0.283＞0.05 33.4±9.6 44.0±11.2 5.081＜0.05 92.2±5.4 92.6±5.2 0.377＞0.05 81.8±7.6 70.4±9.8 6.500＜0.05

研究組術(shù)后平均隨訪（22.42±3.23±）個(gè)月，對(duì)照組平均隨訪（21.08±3.45）個(gè)月，兩組隨訪期間乳腺癌轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移統(tǒng)計(jì)[n(%)]

3 討論

SLNB是近年乳腺外科臨床提出的腋窩手術(shù)新理念[5]。臨床研究證實(shí)[6]，乳腺癌的癌細(xì)胞想要通過淋巴道進(jìn)行擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，前哨淋巴結(jié)是必經(jīng)的第一站，鮮少有癌細(xì)胞越過前哨淋巴結(jié)進(jìn)行跳躍性轉(zhuǎn)移。因此，經(jīng)SLNB證實(shí)的無前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，癌細(xì)胞在區(qū)域內(nèi)基本不會(huì)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)中只需徹底切除乳腺病變癌組織即可，一般無需行淋巴結(jié)清掃或只行低位清掃即可，而對(duì)于SLNB提示陽性者，則需要切除淋巴結(jié)，必要者行改良根治術(shù)[7-8]。由此可見，SLNB可以為乳腺癌手術(shù)方案的制定提供重要依據(jù)和參考。

基于SLNB明確乳腺癌患者有無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其最大的臨床意義在于，可以有效避免SLNB陰性患者接受不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃，從而減少改良根治術(shù)的使用，縮小陰性患者的手術(shù)范圍，為整形保乳手術(shù)的應(yīng)用創(chuàng)造有利條件[9]，進(jìn)而在保證療效、避免遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)上，減少手術(shù)創(chuàng)傷，避免淋巴切除相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)患者早期恢復(fù)，提高術(shù)后生活質(zhì)量[10]。該次臨床研究，研究組行整形保乳術(shù)，術(shù)中依據(jù)切除組織快速病理診斷結(jié)果，視情況予以擴(kuò)大切除，依據(jù)SLNB視情況行腋窩下淋巴結(jié)清掃，結(jié)果顯示患者遠(yuǎn)期隨訪復(fù)發(fā)率（6.0%），轉(zhuǎn)移率（2.0%），同對(duì)照組改良根治術(shù)效果相當(dāng)，與文獻(xiàn)報(bào)道[11]基于SLNB行乳腺癌整形保乳術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率（5.6%）與轉(zhuǎn)移率（2.2%）相當(dāng)，肯定了基于SLNB行整形保乳術(shù)的臨床療效，在該研究中，筆者還合理運(yùn)用乳腺殘腔周圍的自體組織，尤其是SLNB后腋窩脂肪的旋轉(zhuǎn)充填等整形技術(shù)，保證了乳腺塑形的效果。另外，患者術(shù)中出血與術(shù)后引流均少于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后QLQ-BR23評(píng)分（33.4±9.6）分，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（81.8±7.6）分，均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道[12]的基于SLNB行乳腺癌手術(shù)治療后患者生活質(zhì)量評(píng)分（32.8±8.5）分、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（82.2±9.4）分的研究結(jié)論基本相符，提示基于SLNB行整形保乳術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高、肩功能受影響小、并發(fā)癥少，對(duì)患者康復(fù)具有積極作用，而且術(shù)后美觀度高，有助于維護(hù)患者身心健康。

綜上所述，SLNB可以為腋窩淋巴結(jié)清掃提供有價(jià)值的病理學(xué)依據(jù)，聯(lián)合保乳整形手術(shù)，在保證乳腺癌療效的同時(shí)，有利于減少手術(shù)損傷及對(duì)肩功能的影響，利于早期康復(fù)。