改良型穿刺法用于經陰道注水腹腔鏡術的效果評價

溫開群，劉紅，馬汝嬋，畢紅，楊蕓，王杜娟，戴華

鹽城市婦幼保健院生育技術科，江蘇鹽城 224000

經陰道注水腹腔鏡技術 （transvaginal hydrolaparoscopy，THL），是經陰道后穹隆穿刺，向盆腔注入溫生理鹽水，并借助微型內鏡等，進行診斷和治療的新技術[1]。THL在臨床應用近20年，但應用不夠廣泛，穿刺安全性較低是主要原因。一旦穿刺成功，其操作與常規腹腔鏡沒有區別。常用的穿刺方法為腹部超聲監視下自宮頸下方10～15 mm處穿刺，該法雖在腹部超聲監視下進行，由于不能準確看清穿刺的位置和方向，因此穿刺損傷時有發生[2]。另一種方法為，在帶超聲探頭的窺陰器輔助下進行穿刺[3]。該法相比前者安全性有所提升，但窺陰器不帶穿刺架，超聲屏幕上也沒有“穿刺引導線”，對操作者熟練度要求高。嚴格來說，以上兩種穿刺法都屬于肓穿法，要求手術者有豐富的臨床穿刺經驗，嚴重影響了該技術的推廣應用，因此，急需對穿刺法進行改良，推動THL的應用。

該文中基于自主研發的器械設備，創新性提出了一套穿刺方案，并評價了改良穿刺法用于THL的有效性及安全性，旨在提高穿刺的容易程度和精準性，使穿刺更容易操作和復制，降低對穿刺者的技術要求，提高THL技術的推廣性。該研究中，統計了自2018年1月—2019年12月兩年期間，在該院利用改良穿刺法后THL治療的80例患者的治療數據進行分析，針對改良穿刺法進行了效果評價，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究方便選取在鹽城市婦幼保健院住院，且需要穿刺后行THL處理的女性患者共計80例，患者年齡為24～41歲，平均（33.4±2.1）歲；其中包括輸卵管檢查32例，卵巢囊腫穿刺及活檢15例，子宮內膜異位癥活檢28例和輸卵管造口術5例。該研究已獲得該院倫理委員會批準，所有患者本人均同意參與該研究，所有可能風險均已告知且患者已簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：患者自愿參與該研究，且需行THL治療。

排除標準：婦科檢查有明顯盆腔病變，有盆腔活動期感染，有活動性子宮出血，不能耐受局部麻醉或對局部麻醉藥物過敏，有明顯子宮直腸的結構異常（如子宮極度后屈，直腸子宮陷窩封閉或陰道頂端異常狹窄），患者處于月經期，存在凝血異常者，或醫學上認為的其他禁忌證。

1.3 設備

采用德國Storz公司的腹腔鏡系統（型號-26120BA），Toshiba（東芝）NemioXG SSA-580A型B超機配陰道探頭、穿刺架及21G取卵針（圖1），并根據實際需要選擇不同大小的鏡頭（1.9 mm、2.7 mm、4 mm）。

圖1 21G取卵針、穿刺架及陰道探頭（由上至下）

1.4 手術操作

接受手術操作的患者取膀胱截石位，暴露陰部，常規消毒，同時行靜脈麻醉，將陰道探頭置于陰道后穹窿，在超聲引導下，按照“試管嬰兒取卵”的方法，將裝有穿刺架的陰道探頭置入陰道，用21G取卵針 （外徑0.81 mm，粗細與普通肌肉注射器針頭相當），在盆腔找到一處5 mm以上的“微量液體池”，穿刺進入“微量液體池”后注入溫生理鹽水300～1 000 mL。盆腔會出現一個較大的液體池，同時子宮附件會“懸浮”在液體池中（圖2），若注水時發現嚴重粘連，則轉腹腔鏡進行后續治療或檢查。

圖2 盆腔微量液體池注水前后對比

退出取卵針，取出陰道超聲探頭及穿刺架。將陰道超聲探頭裝上“可拆卸式陰道探頭穿刺架”，再次置入陰道（圖3）。

圖3 自制可拆卸式陰道探頭穿刺架

該穿刺架在穿刺成功后，在穿刺針不退出的情況下，可將陰道探頭及穿刺架一同退出陰道。而且這種穿刺架的穿刺孔較大，可以通過較粗的鞘管針。移動陰道超聲探頭，重新觀察注水后的盆腔，將后穹窿最薄并且無血管處置于“穿刺引導線”上，同時將“穿刺引導線”調到盆腔液體池的中央。將 “經陰道注水腹腔鏡鞘管針”（圖4）穿入盆腔“水池”。確保鞘管針的前進方向一定是在“穿刺引導線”上，避免傷到盆底組織和血管等。鞘管針末端流出生理鹽水則表明穿刺成功。術中應注意觀察鞘管針末端流出液體的性質，如果含有血液則提示出現穿刺并發癥，按照應急預案行標準腹腔鏡手術。如果液體混濁，則插入“換水鞘”（圖4）置換盆腔的水，直至清潔，再次置入鏡子觀察盆腔。

圖4 經陰道注水腹腔鏡4 mm鏡頭（上）穿刺鞘管針（中）換水鞘（下）

穿刺成功后，按照患者疾病種類，行相關手術治療或者檢查。若發生穿刺并發癥，則轉腹腔鏡進行進一步治療。術畢取出鏡子，鞘管針留在盆腔內。插入“換水鞘”，放出盆腔內液體后，鞘管針與換水鞘一起拔出體外。.

改良穿刺法的核心：先注水后穿刺及在“穿刺引導線”引導下穿刺。向盆腔中先注入溫的生理鹽水，將子宮附件浮于液體上，移動陰道超聲探頭，重新觀察注水后的盆腔，將后穹窿最薄并且無血管處置于B超屏幕的“穿刺引導線”上，同時將“穿刺引導線”調到盆腔液體池的中央，可以確保穿刺的準確性，避免誤傷周圍組織，見圖5。

圖5 B超圖像上的“穿刺引導線”

1.5 觀察指標

記錄穿刺成功率、穿刺并發癥轉行腹腔鏡（LAP）率、常見并發癥的發生率。

2 結果

納入研究的80例中，穿刺成功者為80例，成功率100.00%；其中1例因穿刺過程中發現鞘管針末端流出血性液體，轉腹腔鏡進行進一步治療，LAP率為1.25%；發生穿刺并發癥為2例，發生率為2.50%，后腹腔鏡觀察發現，其中2例均為子宮后壁損傷。各病例中穿刺并發癥發生情況見表1。

表1 各類型病例中穿刺并發癥發生情況

3 討論

近十多年來，經腹腹腔鏡技術得到了迅速發展，而THL沒有得到廣泛應用，其主要原因在于穿刺風險大。而一旦穿刺置鏡成功，不管是檢查還是操作，與經腹腹腔鏡相比，均無特別難度和風險。隨著生殖醫學的迅速發展，THL在不孕癥治療領域的臨床使用價值和發展前景逐漸顯現[4-5]。夏恩蘭等[6-7]認為，THL彌補了輸卵管造影與通液檢查的缺點，在輸卵管功能性不孕患者的診治工作中發揮了重要作用，值得開展與普及，陰道注水腹腔鏡宮腔鏡聯合術相比單純宮腔鏡手術對不孕癥治療效果好[8]，但穿刺方法的安全性是THL操作的瓶頸，穿刺時會因為操作者的經驗或者患者盆腔合并感染等因素，造成子宮后壁的損傷、直腸損傷等。因此穿刺這一環節是限制THL技術進一步推廣的重要因素。

以往研究中[9]主要評價了THL治療不孕癥的效果，研究顯示THL技術在輸卵管疏通、輕中度盆腔粘連松解、子宮內膜異位癥、輸卵管系膜囊腫等常見疾病的治療中有較好的效果，其中輸卵管的疏通率達到55.8%，且其余幾種疾病的治療術中、術后均無并發癥。同樣，研究結果顯示，對85例不孕癥患者進行診治的研究中顯示，其中成功從后穹隆穿刺入道格拉斯窩的為80例，穿刺成功率為94.1%。而在另一研究中顯示[10]，在118例行THL的患者中，112例患者穿刺成功，成功率為94.91%。因此，如何進一步提高穿刺的成功率，使其不再成為THL實施的限制因素，是目前需要提高的方面。以往研究顯示[11]，傳統穿刺法一般在超聲引導下直接穿刺，如果盆腔發生粘連等情況則很容易引起穿刺損傷，導致穿刺并發癥。以往的操作中[12]，研究者雖有注水操作，但其發生在穿刺之后進行THL之前。該研究中，作者做出兩點改進，一是先用取卵針進行注水后進行穿刺操作，21G取卵針外徑0.81 mm，粗細與普通肌肉注射針相當，組織損傷近乎忽略，B超下只要看到直徑0.5 mm以上的自然盆腔液體池，即可準確穿入注水。盆腔在有生理鹽水充盈的情況下穿刺，可以及時發現粘連，且避免刺傷周圍組織血管，安全性明顯提高；如果盆腔重度粘連，注水后不會形成清晰的“水池”，根據超聲圖像很容易作出“盆腔重度粘連”的判斷，提醒術者及時改做常規經腹腹腔鏡。在該次研究中，得益于先注水的改良操作，及時發現了兩例不適宜做THL的患者，因此保證了穿刺成功率達到100.00%。二是在陰道超聲引導下沿“穿刺引導線”穿刺，大量研究顯示[13]，THL有穿刺損傷的風險。主要是因為采用的是腹部超聲監視，無法清晰看清盆底情況，也不能引導穿刺的方向，甚至有研究者利用舉宮器聯合THL進行不孕癥檢查治療[14]。該研究中使用陰道超聲引導穿刺，盆底情況顯示清晰，同時，在“穿刺引導線”引導下可準確穿入盆腔“水池”。由于盆腔內充盈了生理鹽水，也能避開陰道壁血管，安全性明顯提高。該研究中接受THL治療的80例中，穿刺操作均能成功實施，其中1例因穿刺過程中出現血性穿刺液，為保障其安全而轉腹腔鏡進行后續治療。通過開腹手術發現，出現穿刺并發癥的2例均是子宮內膜異位癥患者，由于異位癥的子宮內膜與周圍組織發生粘連，導致穿刺時刺傷周圍組織，出現血性液體。其余的78例中，均未出現穿刺并發癥。在以往的THL手術中，此類情形為風險較高者，但在改良穿刺法中，由于提前注水及時發現粘連，且穿刺時臟器漂浮在液體中，從而降低出現并發癥而轉開腹，減少了患者痛苦。該研究中對穿刺方法進行改良后，穿刺成功率高于、而并發癥發生率低于以往研究報道[2]，但鑒于該研究納入的病例數仍較少，需擴大樣本量進一步驗證該改良方法的有效性。

綜上所述，微創化是手術及檢查沒有爭議的發展方向，因此經陰道注水腹腔鏡檢查是一項很有應用前景的技術，該研究提出的操作技巧能有效提高穿刺的成功率降低風險，助力經陰道注水腹腔鏡術的推廣。