護理風(fēng)險評估干預(yù)對下腔靜脈濾器置入加溶栓術(shù)治療下肢DVT患者的影響

張雪英

徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院介入科,江蘇徐州 221011

下肢深靜脈血栓（DVT）是由于血液在深靜脈內(nèi)不能正常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔致血液回流障礙而表現(xiàn)為下肢腫脹及疼痛的臨床長見的血管病[1-2]。此類患者一旦發(fā)生血栓脫落可堵塞肺動脈可引起肺動脈栓塞(PE)，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可嚴(yán)重危及患者生命[3]。臨床上既往多采取華法林抗凝單純內(nèi)科治療方法，但對于持續(xù)高凝狀態(tài)患者，近年多采取介入治療方法，如臨床實踐過程中應(yīng)用較為廣泛的下腔靜脈濾器置入+溶栓術(shù)，具有微創(chuàng)、安全、費用較低、臨床療效良好等特點和優(yōu)勢[4]。2017年6月—2020年2月間該院介入科開展54例下腔靜脈濾器置入+溶栓介入治療，于患者圍術(shù)期根據(jù)風(fēng)險評估實施針對性護理干預(yù)，干預(yù)效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院介入科行下腔靜脈濾器置入加溶栓術(shù)下肢DVT患者54例，隨機均分為對照組（n=26）和觀察組（n=28）。納入患者入院時均為經(jīng)下肢血管彩超檢查確診的新鮮血栓形成，該次入院均為首次急性發(fā)病（＜7 d）。術(shù)前凝血功能監(jiān)測均位于正常范圍，肺動脈CTA未見肺動脈栓塞影像表現(xiàn)。排除既往周圍血管疾病史者。對照組男12例，女14例；年齡29～83歲，平均（52.32±8.24）歲；左下肢20例，右下肢6例；合并慢性基礎(chǔ)病8例；骨折術(shù)后8例，單純下肢深靜脈血栓10例。觀察組男14例，女14例；年齡30～84歲，平均（53.12±8.31）歲；左下肢21例，右下肢7例；合并慢性基礎(chǔ)病9例；骨折術(shù)后8例；單純下肢深靜脈血栓12例。兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者及家屬均知情同意，術(shù)前簽訂同意書。該研究方法通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者接受活血、抗凝對癥支持治療，完善術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中常規(guī)皮膚消毒后行穿刺區(qū)局麻后以穿刺針穿刺后置入4F導(dǎo)管鞘，超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下送入4F單彎導(dǎo)管于下腔靜脈造影，見無明顯缺損，血流通暢，并確定腎靜脈開口后置入交換導(dǎo)絲，退出單彎導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘后經(jīng)交換導(dǎo)絲送入濾器輸送器，定位下腔深靜脈開口以下水平，準(zhǔn)確釋放濾器,再次造影見造影劑無外溢后退出長鞘，交換短鞘，導(dǎo)絲引導(dǎo)下將溶栓導(dǎo)管送至左或右下肢深靜脈血栓處，造影示深靜脈充盈缺損，經(jīng)導(dǎo)管推注尿激酶10萬單位或20萬單位,拔除導(dǎo)管及鞘后包扎穿刺部位。

1.2.2 護理方法 對照組予圍術(shù)期行常規(guī)護理：①術(shù)前主動關(guān)心患者，了解患者心理活動及情緒變化，做好手術(shù)介紹，減輕患者緊張焦慮情緒。指導(dǎo)患者臥床休息并將抬高患肢保持在高于心臟平面20～30 cm水平，避免過度活動，促進血液回流。患肢禁止按摩和熱敷，以防血栓脫落發(fā)生意外[5]。指導(dǎo)患者選擇易消化、低脂食物，多攝食新鮮蔬菜水果等含豐富纖維素食物，以保持大便通暢。術(shù)前2～3 d予少渣飲食，術(shù)前禁食4 h。觀察記錄患肢的皮膚顏色、溫度，測量并記錄雙側(cè)大腿和小腿周徑以測算患肢腫脹程度。②術(shù)后做好常規(guī)心電監(jiān)測和病情觀察記錄，重點觀察穿刺側(cè)肢體足背動脈搏動情況，記錄肢體皮膚顏色、溫度，如發(fā)現(xiàn)穿刺部位滲血及皮下血腫情況即刻匯報并妥善處理，嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生。妥善固定導(dǎo)管并嚴(yán)格消毒、換藥，防止感染的發(fā)生。嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行導(dǎo)管內(nèi)用藥以提高溶栓治療效果，抗凝療法治療期間，每日檢查凝血功能，如發(fā)現(xiàn)出血傾向表現(xiàn)立即報告處理。③健康教育：做好術(shù)后運動、飲食、用藥、隨診指導(dǎo)，養(yǎng)成良好行為習(xí)慣，避免復(fù)發(fā)。

觀察組采用系列護理風(fēng)險綜合評估下針對性干預(yù)措施：①責(zé)任護士于患者入院2 h內(nèi)使用Braden壓力性損傷評分表進行初次評估，處于高危狀態(tài)者每日評估，極高危患者每班評估，病情變化隨時評估，達(dá)到高度危險分值即＜12分者床頭設(shè)置警示標(biāo)識，床尾懸掛交接記錄單，班班交接，并予應(yīng)用床欄。合并心腦血管病患肢更換體位宜緩慢。②患者術(shù)前術(shù)后均使用數(shù)字評分量表（NRS）進行疼痛評估，輕度疼痛者給予心理疏導(dǎo)，轉(zhuǎn)移注意力以緩解疼痛。中重度疼痛遵醫(yī)囑給予藥物止痛。③患者入院2 h內(nèi)，責(zé)任護士使用墜床評估表進行初次墜床風(fēng)險評估，高風(fēng)險者應(yīng)用床欄保護并每日再評估。④術(shù)后采用Mores跌倒評分表評估跌倒風(fēng)險，對高風(fēng)險者每日再評估，預(yù)防跌倒措施包括穿大小合適的防滑鞋，或使用助行器，保持病區(qū)地面環(huán)境清潔干燥。⑤使用血栓風(fēng)險因素評估表（Caprini）進行評分，該研究組患者均≥5分，每3天評估1次，病情變化隨時評估，并根據(jù)預(yù)防方案執(zhí)行預(yù)防措施。如術(shù)前健肢做踝泵運動，術(shù)后則行雙下肢踝泵運動，3～5次/d，15～20組/次，以促進血液循環(huán)，避免行雙下肢進行穿刺，避免深靜脈血栓再次形成。⑥自理能力分級評估依據(jù)Barthel量表評分，并給予部分或全部相應(yīng)的生活護理干預(yù)措施。

1.3 觀察指標(biāo)

①運用數(shù)字評分量表（NRS）[7]進行疼痛評估，用數(shù)字1～9表示疼痛程度的逐漸加重。②每日測量患肢與健肢下肢周徑并記錄，下肢周徑測量以髕骨上緣15 cm下緣10 cm腿圍為準(zhǔn)。③Mores跌倒評估表評估項目包括跌倒史、超過一個以上醫(yī)學(xué)診斷、行走輔助、靜脈輸液或有插管、步態(tài)/移動及認(rèn)知障礙，低度危險0～24分，中度危險25～45分，高度危險＞45分[8]。④墜床風(fēng)險評估：危險因素包括75歲以上高齡，合并意識障礙，感覺、視覺、聽力異常，精神躁動、躁狂、重度抑郁、焦慮，使用特殊藥物及最近1年曾有不明原因墜床經(jīng)歷。總分1～3分為墜床高危患者，總分≥4分為墜床極高危患者[9]。⑤患者生活質(zhì)量評定采用包括軀體、心理、社會功能及物質(zhì)生活4個項目的GQOL-74評價[10]，各項目級總分均為0～100分，分值越高，代表生活質(zhì)量越高。⑥對比較兩組治療后的患肢6段深靜脈評分總和情況，評分標(biāo)準(zhǔn)0～2分（其中，完全通暢記0分，部分通暢記1分，完全阻塞記2分）。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)處理，計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛評分、平均住院日及治療后靜脈通暢情況和、下肢周徑差比較

治療前，兩組患肢疼痛程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組患肢疼痛緩解程度和靜脈通暢情況明顯優(yōu)于對照組，觀察組治療大腿、小腿周徑差明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但兩組術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。見表1、表2。

表1 兩組患者治療前后疼痛評分及治療后靜脈通暢情況和平均住院日比較（±s）

表1 兩組患者治療前后疼痛評分及治療后靜脈通暢情況和平均住院日比較（±s）

組別NRS評分（分）治療前 治療后靜脈通暢評分（分）平均住院日(d)觀察組（n=28）對照組（n=26）t值P值3.73±1.22 3.52±1.29 0.614 0.541 1.65±0.32 3.39±1.04-8.438<0.001 2.79±0.18 5.35±0.55-23.335<0.001 10.69±1.15 15.28±2.34-9.250<0.001

表2 兩組患者治療前后大腿和小腿周徑差比較[（±s），cm]

表2 兩組患者治療前后大腿和小腿周徑差比較[（±s），cm]

組別 大腿周徑差治療前 治療后小腿周徑差治療前 治療后觀察組（n=28）對照組（n=26）t值P值7.23±1.52 7.32±2.32-0.169 0.865 3.23±0.52 5.35±0.59-14.031<0.001 4.57±0.94 4.55±0.69 0.089 0.929 2.97±0.32 3.36±0.24-5.036<0.001

2.2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較

治療前，兩組患者生活質(zhì)量各維度評分及總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組生活質(zhì)量各維度評分及總分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較[（±s），分]

表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較[（±s），分]

項目軀體功能心理健康社會功能物質(zhì)生活總分治療前對照組（n=26） 觀察組(n=28)55.43±5.13 57.38±5.34 54.82±5.52 57.57±5.67 57.23±5.58 55.25±4.82 56.85±5.59 53.63±4.82 56.85±5.48 55.28±5.52 t值P值 治療后對照組（n=26） 觀察組(n=28)-0.133-0.356 0.845 0.474 1.290 0.895 0.724 0.402 0.637 0.203 62.22±5.58 64.89±5.79 64.52±6.34 73.75±6.79 67.77±6.04 76.38±5.69 79.43±6.44 79.81±6.52 84.56±7.64 80.92±6.72 t值 P值-9.223-8.701-8.726-5.479-7.542<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

3 討論

下肢DVT發(fā)病多與血液動力學(xué)改變有關(guān)，患者由于長期不動，缺乏肌肉的擠壓作用而導(dǎo)致血流緩慢，容易形成血栓；血液成分改變指的是分娩中的婦女或者腫瘤患者體內(nèi)會產(chǎn)生大量的凝血物質(zhì)，容易引起血栓；血管內(nèi)皮損傷指的是血管內(nèi)膜本身是有抗凝作用的，但由于一些醫(yī)學(xué)上的插管治療或者外傷等因素，造成血管內(nèi)膜的損傷，導(dǎo)致血管內(nèi)膜的抗凝能力下降，容易引起血栓；以上3種因素，單獨一種因素就足以引發(fā)下肢深靜脈血栓從而表現(xiàn)為下肢腫脹和肢體疼痛[11]。

以抗凝為主的綜合性治療方法是國際上大家公認(rèn)的治療下肢DVT最有效的方法，華法林是常用的抗凝藥物，但是需要定期監(jiān)測凝血指標(biāo)[12]。近年來，隨著血管介入技術(shù)的日趨成熟，臨床廣泛采用溶栓導(dǎo)管靜脈溶栓聯(lián)合下腔靜脈濾器置入治療，下腔靜脈濾器是為預(yù)防下腔靜脈系統(tǒng)栓子脫落引起肺動脈栓塞(PE)而設(shè)計的一種裝置，可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生[13]。

該研究所使用的下腔靜脈濾器置入屬導(dǎo)管接觸性溶栓方法，具有一定的優(yōu)勢，通過圍術(shù)期壓力性損傷、疼痛、跌倒、墜床、自理能力、腫脹程度及血栓風(fēng)險因素等綜合護理風(fēng)險評估，采取針對性干預(yù)措施，如協(xié)助生活護理，指導(dǎo)體位擺放及功能鍛煉，合理飲食及康復(fù)指導(dǎo)等。研究結(jié)果證明，干預(yù)后，觀察組大腿周徑差（3.23±0.52）cm，明顯小于對照組的（5.35±0.59）cm（P＜0.001）；觀察組小腿周徑差（2.97±0.32）cm，明顯少于對照組的（3.36±0.24）cm（P＜0.001）。 與劉霏霏[14]學(xué)者下腔靜脈濾器置入聯(lián)合置管溶栓治療下肢深靜脈血栓患者的護理報告研究基本一致，觀察組治療兩周后大腿周徑（5.40±1.61）cm小于對照組為（7.33±1.32）cm（P＜0.05）；觀察組小腿周徑（3.03±1.07）cm，對照組為（3.93±1.62）cm（P＜0.05）。

此外，通過干預(yù)，觀察組疼痛情況明顯緩解，NRS得分（1.65±0.32）分，明顯低于對照組的（3.39±1.04）分（P＜0.05）；觀察組靜脈通暢評分明顯優(yōu)于對照組 （P＜0.001）；觀察組治療大腿和小腿周徑差明顯短于對照組（P＜0.001），生活質(zhì)量各維度評分及總分均明顯高于對照組（P＜0.001）。兩組均無并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，對接受下腔靜脈濾器置入加溶栓術(shù)治療的急性下肢DVT患者實施圍術(shù)期綜合護理風(fēng)險評估干預(yù)，患者肢體腫脹和疼痛明顯得到及時緩解，治療周期明顯縮短，患者介入治療效果更為滿意，生活質(zhì)量也得到明顯提高。