護理風險評估干預對下腔靜脈濾器置入加溶栓術治療下肢DVT患者的影響

張雪英

徐州市賈汪區人民醫院介入科,江蘇徐州 221011

下肢深靜脈血栓（DVT）是由于血液在深靜脈內不能正常凝結，阻塞靜脈管腔致血液回流障礙而表現為下肢腫脹及疼痛的臨床長見的血管病[1-2]。此類患者一旦發生血栓脫落可堵塞肺動脈可引起肺動脈栓塞(PE)，是最嚴重的并發癥，可嚴重危及患者生命[3]。臨床上既往多采取華法林抗凝單純內科治療方法，但對于持續高凝狀態患者，近年多采取介入治療方法，如臨床實踐過程中應用較為廣泛的下腔靜脈濾器置入+溶栓術，具有微創、安全、費用較低、臨床療效良好等特點和優勢[4]。2017年6月—2020年2月間該院介入科開展54例下腔靜脈濾器置入+溶栓介入治療，于患者圍術期根據風險評估實施針對性護理干預，干預效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院介入科行下腔靜脈濾器置入加溶栓術下肢DVT患者54例，隨機均分為對照組（n=26）和觀察組（n=28）。納入患者入院時均為經下肢血管彩超檢查確診的新鮮血栓形成，該次入院均為首次急性發病（＜7 d）。術前凝血功能監測均位于正常范圍，肺動脈CTA未見肺動脈栓塞影像表現。排除既往周圍血管疾病史者。對照組男12例，女14例；年齡29～83歲，平均（52.32±8.24）歲；左下肢20例，右下肢6例；合并慢性基礎病8例；骨折術后8例，單純下肢深靜脈血栓10例。觀察組男14例，女14例；年齡30～84歲，平均（53.12±8.31）歲；左下肢21例，右下肢7例；合并慢性基礎病9例；骨折術后8例；單純下肢深靜脈血栓12例。兩組患者基本資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者及家屬均知情同意，術前簽訂同意書。該研究方法通過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者接受活血、抗凝對癥支持治療，完善術前準備。術中常規皮膚消毒后行穿刺區局麻后以穿刺針穿刺后置入4F導管鞘，超滑導絲導引下送入4F單彎導管于下腔靜脈造影，見無明顯缺損，血流通暢，并確定腎靜脈開口后置入交換導絲，退出單彎導管及導管鞘后經交換導絲送入濾器輸送器，定位下腔深靜脈開口以下水平，準確釋放濾器,再次造影見造影劑無外溢后退出長鞘，交換短鞘，導絲引導下將溶栓導管送至左或右下肢深靜脈血栓處，造影示深靜脈充盈缺損，經導管推注尿激酶10萬單位或20萬單位,拔除導管及鞘后包扎穿刺部位。

1.2.2 護理方法 對照組予圍術期行常規護理：①術前主動關心患者，了解患者心理活動及情緒變化，做好手術介紹，減輕患者緊張焦慮情緒。指導患者臥床休息并將抬高患肢保持在高于心臟平面20～30 cm水平，避免過度活動，促進血液回流。患肢禁止按摩和熱敷，以防血栓脫落發生意外[5]。指導患者選擇易消化、低脂食物，多攝食新鮮蔬菜水果等含豐富纖維素食物，以保持大便通暢。術前2～3 d予少渣飲食，術前禁食4 h。觀察記錄患肢的皮膚顏色、溫度，測量并記錄雙側大腿和小腿周徑以測算患肢腫脹程度。②術后做好常規心電監測和病情觀察記錄，重點觀察穿刺側肢體足背動脈搏動情況，記錄肢體皮膚顏色、溫度，如發現穿刺部位滲血及皮下血腫情況即刻匯報并妥善處理，嚴防并發癥的發生。妥善固定導管并嚴格消毒、換藥，防止感染的發生。嚴格按醫囑執行導管內用藥以提高溶栓治療效果，抗凝療法治療期間，每日檢查凝血功能，如發現出血傾向表現立即報告處理。③健康教育：做好術后運動、飲食、用藥、隨診指導，養成良好行為習慣，避免復發。

觀察組采用系列護理風險綜合評估下針對性干預措施：①責任護士于患者入院2 h內使用Braden壓力性損傷評分表進行初次評估，處于高危狀態者每日評估，極高危患者每班評估，病情變化隨時評估，達到高度危險分值即＜12分者床頭設置警示標識，床尾懸掛交接記錄單，班班交接，并予應用床欄。合并心腦血管病患肢更換體位宜緩慢。②患者術前術后均使用數字評分量表（NRS）進行疼痛評估，輕度疼痛者給予心理疏導，轉移注意力以緩解疼痛。中重度疼痛遵醫囑給予藥物止痛。③患者入院2 h內，責任護士使用墜床評估表進行初次墜床風險評估，高風險者應用床欄保護并每日再評估。④術后采用Mores跌倒評分表評估跌倒風險，對高風險者每日再評估，預防跌倒措施包括穿大小合適的防滑鞋，或使用助行器，保持病區地面環境清潔干燥。⑤使用血栓風險因素評估表（Caprini）進行評分，該研究組患者均≥5分，每3天評估1次，病情變化隨時評估，并根據預防方案執行預防措施。如術前健肢做踝泵運動，術后則行雙下肢踝泵運動，3～5次/d，15～20組/次，以促進血液循環，避免行雙下肢進行穿刺，避免深靜脈血栓再次形成。⑥自理能力分級評估依據Barthel量表評分，并給予部分或全部相應的生活護理干預措施。

1.3 觀察指標

①運用數字評分量表（NRS）[7]進行疼痛評估，用數字1～9表示疼痛程度的逐漸加重。②每日測量患肢與健肢下肢周徑并記錄，下肢周徑測量以髕骨上緣15 cm下緣10 cm腿圍為準。③Mores跌倒評估表評估項目包括跌倒史、超過一個以上醫學診斷、行走輔助、靜脈輸液或有插管、步態/移動及認知障礙，低度危險0～24分，中度危險25～45分，高度危險＞45分[8]。④墜床風險評估：危險因素包括75歲以上高齡，合并意識障礙，感覺、視覺、聽力異常，精神躁動、躁狂、重度抑郁、焦慮，使用特殊藥物及最近1年曾有不明原因墜床經歷。總分1～3分為墜床高危患者，總分≥4分為墜床極高危患者[9]。⑤患者生活質量評定采用包括軀體、心理、社會功能及物質生活4個項目的GQOL-74評價[10]，各項目級總分均為0～100分，分值越高，代表生活質量越高。⑥對比較兩組治療后的患肢6段深靜脈評分總和情況，評分標準0～2分（其中，完全通暢記0分，部分通暢記1分，完全阻塞記2分）。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件予以數據處理，計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛評分、平均住院日及治療后靜脈通暢情況和、下肢周徑差比較

治療前，兩組患肢疼痛程度比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組患肢疼痛緩解程度和靜脈通暢情況明顯優于對照組，觀察組治療大腿、小腿周徑差明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。但兩組術后均無并發癥發生。見表1、表2。

表1 兩組患者治療前后疼痛評分及治療后靜脈通暢情況和平均住院日比較（±s）

表1 兩組患者治療前后疼痛評分及治療后靜脈通暢情況和平均住院日比較（±s）

組別NRS評分（分）治療前 治療后靜脈通暢評分（分）平均住院日(d)觀察組（n=28）對照組（n=26）t值P值3.73±1.22 3.52±1.29 0.614 0.541 1.65±0.32 3.39±1.04-8.438<0.001 2.79±0.18 5.35±0.55-23.335<0.001 10.69±1.15 15.28±2.34-9.250<0.001

表2 兩組患者治療前后大腿和小腿周徑差比較[（±s），cm]

表2 兩組患者治療前后大腿和小腿周徑差比較[（±s），cm]

組別 大腿周徑差治療前 治療后小腿周徑差治療前 治療后觀察組（n=28）對照組（n=26）t值P值7.23±1.52 7.32±2.32-0.169 0.865 3.23±0.52 5.35±0.59-14.031<0.001 4.57±0.94 4.55±0.69 0.089 0.929 2.97±0.32 3.36±0.24-5.036<0.001

2.2 兩組患者治療前后生活質量比較

治療前，兩組患者生活質量各維度評分及總分比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組生活質量各維度評分及總分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者治療前后生活質量比較[（±s），分]

表3 兩組患者治療前后生活質量比較[（±s），分]

項目軀體功能心理健康社會功能物質生活總分治療前對照組（n=26） 觀察組(n=28)55.43±5.13 57.38±5.34 54.82±5.52 57.57±5.67 57.23±5.58 55.25±4.82 56.85±5.59 53.63±4.82 56.85±5.48 55.28±5.52 t值P值 治療后對照組（n=26） 觀察組(n=28)-0.133-0.356 0.845 0.474 1.290 0.895 0.724 0.402 0.637 0.203 62.22±5.58 64.89±5.79 64.52±6.34 73.75±6.79 67.77±6.04 76.38±5.69 79.43±6.44 79.81±6.52 84.56±7.64 80.92±6.72 t值 P值-9.223-8.701-8.726-5.479-7.542<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

3 討論

下肢DVT發病多與血液動力學改變有關，患者由于長期不動，缺乏肌肉的擠壓作用而導致血流緩慢，容易形成血栓；血液成分改變指的是分娩中的婦女或者腫瘤患者體內會產生大量的凝血物質，容易引起血栓；血管內皮損傷指的是血管內膜本身是有抗凝作用的，但由于一些醫學上的插管治療或者外傷等因素，造成血管內膜的損傷，導致血管內膜的抗凝能力下降，容易引起血栓；以上3種因素，單獨一種因素就足以引發下肢深靜脈血栓從而表現為下肢腫脹和肢體疼痛[11]。

以抗凝為主的綜合性治療方法是國際上大家公認的治療下肢DVT最有效的方法，華法林是常用的抗凝藥物，但是需要定期監測凝血指標[12]。近年來，隨著血管介入技術的日趨成熟，臨床廣泛采用溶栓導管靜脈溶栓聯合下腔靜脈濾器置入治療，下腔靜脈濾器是為預防下腔靜脈系統栓子脫落引起肺動脈栓塞(PE)而設計的一種裝置，可以預防和減少PE的發生[13]。

該研究所使用的下腔靜脈濾器置入屬導管接觸性溶栓方法，具有一定的優勢，通過圍術期壓力性損傷、疼痛、跌倒、墜床、自理能力、腫脹程度及血栓風險因素等綜合護理風險評估，采取針對性干預措施，如協助生活護理，指導體位擺放及功能鍛煉，合理飲食及康復指導等。研究結果證明，干預后，觀察組大腿周徑差（3.23±0.52）cm，明顯小于對照組的（5.35±0.59）cm（P＜0.001）；觀察組小腿周徑差（2.97±0.32）cm，明顯少于對照組的（3.36±0.24）cm（P＜0.001）。 與劉霏霏[14]學者下腔靜脈濾器置入聯合置管溶栓治療下肢深靜脈血栓患者的護理報告研究基本一致，觀察組治療兩周后大腿周徑（5.40±1.61）cm小于對照組為（7.33±1.32）cm（P＜0.05）；觀察組小腿周徑（3.03±1.07）cm，對照組為（3.93±1.62）cm（P＜0.05）。

此外，通過干預，觀察組疼痛情況明顯緩解，NRS得分（1.65±0.32）分，明顯低于對照組的（3.39±1.04）分（P＜0.05）；觀察組靜脈通暢評分明顯優于對照組 （P＜0.001）；觀察組治療大腿和小腿周徑差明顯短于對照組（P＜0.001），生活質量各維度評分及總分均明顯高于對照組（P＜0.001）。兩組均無并發癥發生。

綜上所述，對接受下腔靜脈濾器置入加溶栓術治療的急性下肢DVT患者實施圍術期綜合護理風險評估干預，患者肢體腫脹和疼痛明顯得到及時緩解，治療周期明顯縮短，患者介入治療效果更為滿意，生活質量也得到明顯提高。