舒芬太尼聯合右美托咪啶在創傷性腦損傷患者譫妄應用的療效觀察

譙明 彭艷 王俊英 文剛 彭雪剛 劉捷 嚴婷 朱晴

摘要：目的：探討舒芬太尼聯合右美托咪啶在創傷性腦損傷譫妄的應用效果。方法：將我院 ICU 于 2017 年 1 月—12月收治的 150 例創傷性腦損傷譫妄患者隨機分為三組：右美托嘧啶組（A組），舒芬太尼組（B組），舒芬太尼聯合右美托嘧啶組（C組），每組 50 例。比較三組的生命體征、鎮靜一躁動評分 （SAS）、意識模糊評分法CAM—ICU評分 。結果：與A組相比較 ，其余2組SAS和譫妄的發生率降低 ，差異有統計學意義（P<0.05）;心率 ，血壓降低 ，差異有統計學意義 （P<0.05）;與 B組相比較 ，C組在SAS和譫妄的發生率顯著降低 ，差異有統計學意義 （P<0.05）。結論 對已發生譫妄的創傷性腦損傷患者，抑制疼痛可能是降低譫妄發生的基礎，右美托咪定可以減少阿片類藥物的使用 ，從而減輕其不良反應。

關鍵詞：舒芬太尼 ;右美托咪啶 ;創傷性腦損傷 ;譫妄

Abstract： Objective To investigate the analgesic and sedative effect of sufentanil combined and dexmeimidine on Traumatic Brain Injury.

Methods 150 cases of ICU Traumatic Brain Injury patients in our hospital from January to December 2017 were randomly divided into the three groups：groupA，groupB，group

C.50 cases per group.Recording the vital signs，the SAS score，CAM —ICU score.

Results When compared with group A，the SAS scores and the CAM—ICU score were significantly lower in other two groups5（P<0.05）;.The vital signs were significantly lower in other two groups5（P<0.05）;Compared with B group，the SAS scores and the CAM-ICU score were significantly lower in C group5（P<0.05）.

Conclusion For patients with traumatic brain injury who have already experienced delirium， pain suppression may be the basis for reducing delirium， and dextrometadine can reduce the use of opioids and thus reduce their adverse reactions.

Keywords： Dexmedetomidine;Sufentani;Traumatic Brain Injury; Delirium

【中圖分類號】R651.1+5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）07-190-02

Nguyen等于2016年對世界各國1985—2014年創傷性腦損傷 （traumatic brain injury，TBI）發生率進行綜述，研究顯示全球 TBI的年發生率為每年349/10萬人[1]。張溢華等對中華創傷數據庫中210所軍隊醫院病例數據分析發現，2001— 2007年我國共有338083人因 TBI住院 ，患者平均年齡41歲，31～40歲住院患者最多 ，男性為女性3倍[2] 。造成大量殘疾和死亡，給個人、家庭乃至社會都帶來巨大的負擔。對TBI患者給予有力的鎮靜鎮痛是ICU加強治療的措施之一。其理論依據是適當的鎮靜鎮痛可通過降低代謝需求降顱內壓，減少疼痛對機體的應激[3]。適度鎮靜鎮痛可降低腦氧代謝速率 （cerebral metabolic rate for oxygen，CMRO）、改善腦血流、提高腦組織對于缺血缺氧的耐受性及自動調整各種物質的供需。而良好的鎮痛對預防譫妄有明顯效果[4]。譫妄是創傷性腦損傷患者術后最為常見的并發癥，可增加患者住院時間，術后病死率[4、5]。但是復習文獻，在創傷性腦損傷患者，格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow Coma Scale， GCS）評分8-11分時，我們否給予鎮靜鎮痛藥物，及是否單獨給予鎮靜劑、鎮痛劑，還是小劑量的鎮靜鎮痛劑聯合，那種方法更好文獻沒有明確。因此，本研究擬通過對創傷性腦損傷譫妄患者給予鎮靜、鎮痛及鎮靜鎮痛聯合進行觀察研究，依據《2013年美國ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南》進行指導 ，以期為臨床提供理論依據。

1資料與方法

1.一般資料 ：選取仁壽縣人民醫院ICU 2017年1～12月收治的 150 例創傷性腦損傷譫妄患者。（1）入選標準：①患者年齡18～69歲，男性：98人，女性52人，②GCS評分8-11分，淺昏迷到昏睡狀態;③ 在 ICU停留時間>7天;④ 患者均為創傷性腦損傷患者， ICU住院滿14天 。

（2）排除標準 ：① 既往腦卒中等中樞神經系統疾病并遺留神經系統后遺癥;②既往有精神疾病史;③嚴重肝腎系統疾病患者;④出現心跳驟停和心肺復蘇者等嚴重不良反應;⑤乙醇成癮或藥物濫用史 。

2.分組情況 ：隨機將創傷性損傷譫妄患者分為3組，右美托咪定組 （A組 ）：0.4u g/kg負荷量靜脈泵入10min后，0.1u g/（kg·h）維持量靜脈泵入維持（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司 ，批號 ：15040932）;舒芬太尼組 （B組 ）：0.2ug/kg負荷量靜脈推注后 ，0.04ug/（kg·h）維持量持續靜脈泵入（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：1150502）;右美托咪定聯合舒芬太尼 組 （C組 ）：0.2ug/kg靜脈注射舒芬太尼負荷量后，右美托咪定0.2u g/（kg·h），舒芬太尼0.02u g/（kg·h）維持量持續靜脈泵入 。

3.觀察指標 ：（1）記錄患者生命體征 ：包括心率 、血壓、氧飽和度。（2）在第1天、第3天、第7天、第14天同一時間采用鎮靜一躁動評分 （sedation agitation scale，SAS）評估患者鎮靜深度，該量表包括對躁動患者的描述：1分：不能喚醒 ，2分：非常鎮靜 ，3分：鎮 靜 ，4分：安靜合作，5分：躁動 ，6分 ：非常躁動 ，7分 ：危險躁動 。 （3）采用意識模糊評分法（CAM—ICU）對患者進行譫妄評估 ，該量表包括對譫妄患者 4項特征的評估：① 急性發病或癥狀反復波動;②注意力不足;③ 思維瓦解;④ 意識水平異常 ，最終特征①和②為陽性加上③ 和（或）④ 陽性則判定為譫妄 性 ，評估譫妄的發生情況 。

4.統計學方法 ：計量資料以均數±標準差 （ ）表示 ，計數資料采用百分比（% ）表示 ，組間比較采用單因素方差分析 （One—way ANOVA）。計數資料采用檢驗 ，以 P<0.05為差異有統計學意義 。

2結 果

1.患者一般情況比較 ：與 A組相比較 ，其余2組在生命體征差異無計學意義 （P >0.05），在心率、血壓 ，差異有統計學意義 （P<0.05，表 1）。

2.患者 SAS、譫妄發生率的比較 ：與 A組相比較，其余 2組在 SAS和譫妄的發生率降低 ，差異有統計學意義 （P<0.05）;與 B組相比較，C組在 SAS和譫妄的發生率顯著降低 ，差異有統計學意義（P<0.05，表 2）

3討 論

TBI的創傷性疼痛可引起強烈的機體應激反應.誘發患者體內各種促炎因子如白細胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、IL一6、IL一8的釋放，以及細胞因子的超量表達可產生神經細胞毒性作用，導致細胞腫脹和死亡，破壞血腦屏障，誘發或加重腦水腫，還間接誘導其他大量炎癥介質的表達，從而引起繼發性顱腦損傷[6]。故給予TBI患者急性期鎮靜鎮痛尤為重要。目前臨床上使用的藥物為阿片類藥物、苯二氮卓類、巴比妥類藥物、丙泊酚、a-2受體激動劑（右美托咪定）等。最常用的是舒芬太尼和右美托咪定。舒芬太尼屬于高選擇性μ受體激動劑，鎮痛效果強、安全范圍廣、心血管的穩定性好。易通過血腦屏障，可降低體循環阻力、心肌耗氧量、心率和心臟指數[7]。右美托咪啶是一種高選擇性的α2受體激動劑，作用于腦干藍斑核，其主要作用機制為激動中樞突觸后以及交感神經末梢突觸前α2 受體激動劑，抑制交感神經興奮和腎上腺激素釋放，阻滯疼痛的傳導，減少患者譫妄癥狀[8]。

本研究發現：TBI所致疼痛及神經功能損害可能是引起患者譫妄的主要原因 。當病后靜脈注射小劑量阿片類藥物后 ，患者在SAS和譫妄的發生率立即降低，而同一時刻的A組，雖然SAS和譫妄的發生率有所下降 ，但效果不及其余2組。 隨著疼痛趨于好轉 ，譫妄發生率隨之降低。在《2013年美國ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南》中提及對于ICU 內有發生譫妄危險的成年患者，應用右美托咪定鎮靜譫妄發生低 （中度推薦 ） 。據本研究顯示，小劑量舒芬太尼+右美托咪定持續靜脈泵入，可以在有效降低譫妄發生率，并有呼吸抑制少，藥物清除及喚醒快，肝腎蓄積少，對血流動力學影響小，減少兩種藥物的用量，從而降低阿片類藥物的不良反應，這可能與譫妄患者在疼痛得到緩解后，腦功能恢復有一定關系[9]。

TBI譫妄可造成患者和家庭、社會巨大的精神和經濟負擔 ，因此做好譫妄的防控 ，具有重要的社會和經濟意義。在控制感染、吸氧和人性化護理管理策略的前提下，進行適當鎮靜鎮痛治療是必要的[10]。

綜上所述，舒芬太尼聯合右美托咪啶對創傷腦損傷患者譫妄治療效果滿意，且不良反應少，起效快。

參考文獻：

[1]Nguyen R，Fiest KM，Mcchesney J，et al.The international incidence of traumatic brain injury：a systematic review and meta analysis[J].Can J Neurol Sci，2016，43（6）：774-785.

[2]張溢華 ，邱俊 ，王吳 ，等.338083例顱腦損傷流行病學特點分析 [J].創傷外 科雜志，2016，18（6）：328—330

[3]Barr J，Fraser GL，Puntillo K，et al.Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit.Crit Care Med.2013;41（1）：263PMID：23269131.

[4]潘寵勤，錢向東，劉海洲等。右美托咪啶對老年創傷性顱腦損傷合并心血管病患者手術全麻恢復期質量的影響。全科醫學臨床與教育，2016，14（5）：541-544.

[5]趙博，雷少青，劉戀等。右美托咪定聯合舒芬太尼在年輕患者術后譫妄中的應用.醫學研究雜志.2017，46（10）：68-71.

[6]Morganti-Kossmann MC，Rancan M，Stahel PF，et al·Inflammatory response in acute traumatic brain injury：a double—edgedsword.Curt Opin Crit Care，2002，8（2）：101—105.

[7]彭振麗，羅艷麗，趙立昆，等.ICU患者126例鎮靜鎮痛藥物應用體會.中國現代 醫藥雜志，2003，5（5）：52—53

[8]郝江，羅積慎，翁奇，等.右美托咪定與異丙酚對顱腦創傷患者β-內啡肽水平的影響及鎮靜療效對比研究。中華危重病急救醫學，2013，25（6）：373.376.

[9]安友仲，邱海波，黃青青，等 .中國重癥加強治療病房患者鎮靜和鎮痛治療指導意見。中華外科雜志，2006，44（17）：1158—1166

[10]Pajoumand M，Kufera JA，Bonds BW，e t al.Dexmedetomidine as an adjunct for sedation in patients with traumatic brain injury].J Trauma Acute Care Surg，2016，81（2）：345—351.