白細胞變化在新型冠狀病毒肺炎治療中的意義與應對方法

譚杏才，潘越峻

（廣東省廣州市第八人民醫院 急診科，廣東 廣州 510410）

0 引言

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）可大量消耗CD4+與CD8+T 淋巴細胞，患者在初入院時淋巴細胞普遍減少，而白細胞水平大多正常。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中推薦的藥物包括α-干擾素、洛匹那韋、利托那韋、利巴韋林等，這些藥物的常見不良反應中包括白細胞與淋巴細胞減少[1]。因此新冠肺炎患者的治療過程中出現白細胞與淋巴細胞持續減少癥狀可能與藥源性損傷有關。因此在COVID-19 患者的臨床治療中務必重視患者白細胞總數與淋巴細胞計數的變化情況，及時給予干預，避免影響治療進程與效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標準：參考《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》[2]進行臨床診斷。流行病學史符合，臨床癥狀符合，肺部影像學檢查結果符合，并具備病原學/ 血清學檢查證據之一。所有患者均符合新型冠狀病毒肺炎確診病例診斷標準，對疑似病例以及兒童、孕婦、產婦予以排除。納入病例中男45 例，女35 例，年齡18～28 歲15 例，29～40 歲17 例，41～65 歲20 例，＞65 歲28 例；病情嚴重程度：重癥患者20 例，非重癥患者60 例；合并癥：其他肺部疾病17 例，糖尿病9 例，高血壓12 例，高血脂6 例，冠心病13 例，其他4 例。病程2～7d，平均（4.67±0.59）d。

1.2 檢測方法與結果

（1）檢測方法。所有患者均抽取靜脈血3mL進行五分類血細胞分析儀進行檢測。檢測于入院當天以及入院后每間隔2d 進行一次檢測，持續監測至患者實時熒光RT-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸陰性。

（2）結果。在院內持續血常規監測中，重癥患者有19 例（95.00%）出現淋巴細胞計數減少情況，非重癥為49 例（81.67%）。重癥患者中有13例（65.00%）出現白細胞減少，非重癥患者中為17 例（28.33%）出現白細胞減少。

1.3 應對方法與結果

參照美國國家癌癥研究所不良反應常用術評定標準，將白細胞字數以及各分類計數減少分為4 個等級，見表1。在COVID-19 患者的臨床治療過程中根據患者的白細胞總數與淋巴細胞計數變化以及既往病史使用口服升白制劑利可君（江蘇吉貝爾藥業股份有限公司，國藥準字H32025443，規格10mg）20～80mg/ 次，3 次/d 進行預防。對發生III/IV 級白細胞減少的患者對可疑藥物考慮停用，同時使用粒細胞刺激因子（G-CSF）注射液（華北制藥金坦生物技術股份有限公司，國藥準字S19991016）進行皮下或靜脈注射給藥，一次給藥2～5ug/kg，1 次/d，或者給予粒細胞巨噬細胞刺激因子（GM-CSF）注射液（哈藥集團生物工程有限公司，國藥準字S19991012）皮下注射，每次30～10ug/kg，1 次/d。

表1 白細胞計數減少程度分級（×109/L）

連續給藥4d 后檢測患者血常規指標改善情況，發現在存在淋巴細胞減少的非重癥患者中有34 例（69.39%）患者淋巴細胞計數上升，重癥患者中9 例（47.37%）患者上升。在白細胞減少的非重癥患者中13 例（76.47%）白細胞總數上升，重癥患者為6 例（46.15%）。

2 討論

2.1 COVID-19患者臨床治療過程中白細胞變化

COVID-19 患者的白細胞變化目前更多的關注在白細胞總數與淋巴細胞計數兩個方向，因為臨床中發現COVID-19 患者的白細胞總數與淋巴細胞計數之間變化并不完全一致，因此對COVID-19患者須采取白細胞總數與淋巴細胞計數分開討論的方法。房曉偉[3]等的研究中對79 例患者的血常規檢查報告，發現重癥與危重癥患者的淋巴細胞百分比與絕對值低于普通型患者。Zhang[4]等的研究中對140 例武漢COVID-19 患者的血常規結果進行調查，發現有白細胞增高的患者占比12.3%，白細胞降低的患者占比19.6%，，淋巴細胞計數減少75.4%，且重癥與非重癥患者間白細胞與淋巴細胞表達水平間存在顯著統計學差異（P ＜0.05）。Guan[5]等的研究對我國30 個省市，自治區的共552 家醫院內確診的共計1099 例患者進行了血常規分析，發現在入院時33.7%的患者發生白細胞減少，83.2%的患者發生淋巴細胞減少，其中重癥患者較非重癥患者減少程度更重，白細胞減少患者占比分別為61.1%與28.1%，淋巴細胞減少占比分別為96.21%與80.4%。本研究統計的數據顯示，重癥患者有19 例（95.00%）出現淋巴細胞計數減少情況，非重癥為49 例（81.67%）。重癥患者中有13 例（65.00%）出現白細胞減少，非重癥患者中為17 例（28.33%）出現白細胞減少，與既往研究結果存在一定一致性。

2.2 藥物對COVID-19患者白細胞與淋巴細胞的影響

《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中推薦的藥物包括α-干擾素、洛匹那韋利托那韋、利巴韋林等，淋巴細胞與白細胞減少為上述藥物的常見不良反應。我院患者大多接受了α-干擾素吸入（50ug/ 次，2 次/d）、阿比多爾口服（200mg/次，2 次/d）、洛匹那韋利托那韋口服（400/100mg/d，2 次/d），而重癥與危重癥患者給予3～5d 的糖皮質激素（40～80mg/d）、丙種球蛋白（15～20g/d），如發熱超過7d或CRP ＞30mg/L 時給予喹諾酮類與2 代β-內酰胺類抗菌藥物。在重癥以及危重癥患者中使用的抗病毒藥物、糖皮質激素、丙種球蛋白等藥物的量顯著高于非重癥患者，藥物聯合使用時患者發生白細胞與淋巴細胞減少的風險更高，且于用藥初期便可出現。

2.3 COVID-19患者發生白細胞與淋巴細胞減少的應對

依據白細胞減少的分級標準對患者進行相應的分級并給予升白藥物是更加合理的。在張喜平[6]等的研究中對多種口服升白藥物聯合G-CSF 在化療相關白細胞減少癥中的效果進行分析。結果發現按照升白細胞計數的效果進行高低排序G-CSF、利可君排在前2 位，而利可君還可以提高紅細胞計數、血紅蛋白濃度以及血小板技術。本研究應用G-CSF 或GM-CSF 聯合利可君應對COVID-19 患者治療期間出現的白細胞與淋巴細胞減少癥，在連續用藥4d 后重癥與非重癥患者白細胞總數上升率分別為46.15%與76.47%，而淋巴細胞計數上升率分別為47.37%與69.39%。表明G-CSF 或GM-CSF 聯合利可君在升高COVID-19 患者治療間期白細胞總數與淋巴細胞計數中具有一定效果。

綜上所述，在COVID-19 患者治療過程中易于發生白細胞與淋巴細胞減低癥狀，且多種藥物聯用可增加發生風險，重癥患者發生率高于非重癥患者，G-CSF 或GM-CSF 聯合利可君方案可用于對抗COVID-19 患者治療過程中發生的白細胞與淋巴細胞減少癥狀。