1例臨床藥師參與的急性胰腺炎、膽囊結石伴膽囊炎患者的抗菌藥物治療病例分析

楊玲

（錦屏縣人民醫院 藥械科，貴州 錦屏 556700）

0 引言

抗菌藥物的不合理使用以及濫用導致全球耐藥菌逐年上升。基層醫療機構中細菌感染患者的抗感染治療以經驗治療為主，經驗治療也需有據可依，這對合理使用抗菌藥物防此耐藥菌的過快增長具有重要意義。現就一例急性胰腺炎、膽囊結石伴膽囊炎抗菌藥物治療患者的病例進行分析與討論。

1 病史資料

患者潘某某，女，69歲，身高155cm。因“突發腹部疼痛2d”于2017年11月3日臥床入院。2d前無明顯誘因出現右上腹疼痛、呈持續性脹痛陣發性加劇，伴惡心、嘔吐、嘔吐為胃內容物，疼痛并放射至右肩背部，無畏寒發熱，無咳嗽咳痰，無尿頻尿急及肉眼血尿。在敦寨衛生院抗炎對癥治療[1]，癥狀無明顯緩解轉入我院，在急診科查腹部CT提示：①急性胰腺炎；②膽囊結石膽囊炎。急診科以“膽囊結石”收入住院。患者神志清醒，皮膚粘膜無黃染，急性痛苦面容，腹平軟，全腹有壓痛，反跳痛，無肌緊張、雙側腰腹部壓痛明顯，莫非氏征陽性、肝脾未及，肝腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。輔助檢查：WBC：22.87×109；N%：91.9%；ALT：179U/L；Cr：104umol/L；K+：4.31mmol/L。入院診斷為：①急性胰腺炎；②膽囊多發膽囊結石膽囊炎。

2 主要治療經過

入院當天給予：頭孢孟多酯鈉粉針2g+0.9%氯化鈉注射液100mL，ivgtt，bid；奧硝唑注射液0.5g，ivgtt，bid藥物治療。d3，患者生命體征平穩，腹部較前疼痛好轉，無惡心、嘔吐，未排氣排便。WBC：19.01×109；N%：89%；ALT：69U/L。治療同前。d5，左上腹壓痛較前好轉，無血便黑便。WBC：17×109；N%：82%；ALT：41.6U/L；Cr：130umol/L；CRP：118.68mg/L。治療同前。d8，患者仍訴腹部疼痛，WBC：27.45×109；N%：88.1%；ALT：41.6U/L；Cr：130umol/L；臨床藥師建議：將頭孢孟多改為頭孢哌酮舒巴坦3g，ivgtt，q8h給藥。d12，患者訴腹部疼痛明顯好轉，腹部壓痛減輕，WBC：9.89×109；N%：80.8%；ALT：25.0U/L；Cr：110umol/L，停用奧硝唑，其余治療同前。d17，患者無特殊不適給予出院，出院醫囑給予：①注意休息，清淡飲食，加強營養，少量多餐。②不適隨診。患者住院期間，實驗室檢查結果見表1。

3 分析討論

急性胰腺炎是胰腺的炎癥，該患者的臨床表現為持續性劇烈腹痛，伴惡心嘔吐，疼痛放射到背部。結合該患者臨床表現以及膽囊炎為急性胰腺炎的危險因素[2]；患者入院時血象陽性（WBC：22.87×109；N%：91.9%）以及腹部CT示：胰腺炎胰腺滲出，膽囊炎。根據患者的臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查入院給予抗感染治療適宜。

胰腺炎及膽囊炎常見的病原菌為：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌腸桿菌科屬、銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌，以及常見脆弱擬桿菌厭氧菌。入院d1給予頭孢孟多+奧硝唑聯合抗感染治療從表1入院第一天到第八天四次實驗室檢查，血象處于高值不降可看出入院8d的抗感染治療效果不佳。頭孢孟多為二代頭孢，對革蘭陰性菌β-內酰胺酶穩定性不及頭孢呋辛，對革蘭陰性菌的強度不及第三代頭孢[3]。另頭孢孟多的半衰期短，為時間依賴型抗菌藥物，多次給藥方能維持藥物濃度在 MIC(最低抑菌濃度）殺菌濃度范圍內，因此頭孢孟多給藥頻次達不到有效的殺菌濃度也是治療效果不佳的原因之一。

表1 實驗室檢查結果

除了適應證、抗菌譜以及用法用量分析，還需從藥物對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌以及銅綠假單胞菌的耐藥率以及對腸桿菌科屬、銅綠假單胞菌敏感的抑菌圈直徑及MIC折點等進行比較，見表2。CLSI標準指出抑菌圈直徑折點越大，MIC折點越小表明病原菌對抗菌藥物越敏感[4-5]。另根據藥物藥代動力學學特點：頭孢哌酮舒巴坦與頭孢曲松主要經膽汁排泄，其它三種主要經腎排泄。

表2 我院三代頭孢抗菌藥物比較

從表2的抗菌強度、病原菌的耐藥性、敏感折點比較：頭孢哌酮舒巴坦對大腸桿菌耐藥率最低，對銅綠假單胞菌耐藥率與頭孢他啶比較差別不大，無統計學意義。再結合藥代動力學特點綜合考慮，臨床藥師在患者入院第8天參與臨床查房時，建議將頭孢孟多換為頭孢哌酮舒巴坦3g q8h ivgtt。需囑咐患者用藥期間以及用藥后的兩周內戒酒以避免發生“雙硫侖樣”反應。續觀，必要時行血培養，根據培養結果及藥敏試驗調整用藥方案。

對于厭氧菌的治療，頭孢哌酮舒巴坦在國家抗微生物治療指南未明確指出有作用，因此對于厭氧菌的治療抗菌藥物為硝基咪唑類有甲硝唑、替硝唑、奧硝唑。甲硝唑和替硝唑對厭氧菌有廣譜、強大的抗菌作用，替硝唑對革蘭陰性厭氧菌強于甲硝唑。奧硝唑的藥理作用與替硝唑基本相同。在治療厭氧菌感染方面，奧硝唑的抑菌殺菌率高于甲硝唑和替硝唑，奧硝唑的血漿半衰期為14h，較甲硝唑、替硝唑長，故藥物作用時間長，使用方便較前面兩種更具有優勢。奧硝唑治療急性厭氧菌感染總有效率高，不良反應發生率小[6-7]。但有相關報道研究奧硝唑可引起自體免疫性肝炎。選用該藥物時需注意監測肝功能。

經過將頭孢孟多改為頭孢哌酮舒巴坦方案治療4d后白細胞降到正常值，說明抗感染治療有效。

4 結論

對于急性胰腺炎、膽囊炎的感染患者，給予正確抗菌藥物治療可降低膿毒血癥的發生率，以及避免其它并發癥的發生。正確抗菌藥物治療可以減輕患者腹痛，縮短住院療程，對于預后具有重要意義。抗菌藥物的正確選擇除了適應證、抗菌譜還需從抗菌強度、耐藥率以及藥代動力學學特點等綜合考慮，選擇適合患者的最佳的治療方案，達到個體化給藥方案對于臨床藥師具有重要意義。同時還需做好藥物監測，從而做到以患者為中心，合理使用藥物。