兒童分泌性中耳炎耳內鏡下鼓室置管術后復發因素分析

敬云龍 黃 敏 李 赟 謝 江 趙偉亮 胡彬雅

分泌性中耳炎是兒科常見疾病，是引起兒童聽力下降的主要原因，臨床表現為中耳積液和聽力下降，部分患者治療后會反復發作，嚴重影響患者的生活或學習[1]。分泌性中耳炎發病原因較為復雜，患者耳內持續性積液可導致鼓膜動度降低，阻礙聲音的傳導，是造成兒童聽力損失、語言障礙遲緩的主要原因[2]。鼓室置管術是治療兒童分泌性中耳炎的常用方法，有利于清除耳內積液，改善中耳通氣和引流[3]。國外研究顯示，在美國3歲以下幼兒中約6.8%接受了多鼓室置管術[4]。但有研究顯示，鼓室置管術后易復發，復發后需再次置管，增加了鼓室硬化、鼓膜穿孔不愈合等并發癥的發生風險，影響中耳功能恢復和患者的生活質量[5]。因此，探討影響鼓室置管術后復發的相關因素具有重要意義。目前臨床上與耳內鏡下鼓室置管術后復發相關的因素主要包括過敏性鼻炎、反復上呼吸道感染等，但關于最佳置管留置時間鮮有文獻報道[6]。為明確耳內鏡下鼓室置管術后復發的相關因素，本研究選取2017年3月至2018年3月在湖南省兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科行耳內鏡下鼓室置管術的93例患者作為研究對象，分析影響分泌性中耳炎耳內鏡下鼓室置管術后復發的危險因素，為降低復發率提供參考依據。

材料與方法

一、研究對象及分組

回顧性收集2017年3月至2018年3月于在湖南省兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科實施兒童分泌性中耳炎耳內鏡下鼓室置管術的93例患者作為研究對象，納入標準： ①符合分泌性中耳炎診斷標準； ②臨床資料完整； ③血流動力學穩定； ④病情穩定，無生命危險； ⑤簽署知情同意書。排除標準： ①存在生命危險； ②患有意識障礙、精神障礙； ③腭裂； ④混合性聾； ⑤急性感染； ⑥不能完成純音檢查； ⑦依從性較差； ⑧鼻咽部腫瘤。最終本研究納入93例分泌性中耳炎患者，依據隨訪1年后結果將患者分為復發組(n=23)和未復發組(n=70)，復發組中男14例，女9例，年齡4～14歲，平均年齡為(7.58±2.14)歲，單耳13例，雙耳10例，術前純音測聽平均聽閾為(39.61±9.52)dB；未復發組中男46例，女24例，年齡4.2～14歲，平均(7.48±2.11)歲，單耳39例，雙耳31例，術前純音測聽平均聽閾為(39.53±9.28)dbHL。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

二、相關定義

參照《兒童分泌性中耳炎治療國際共識(IFOS)解讀及國內診療現狀》[7]，分泌性中耳炎診斷標準： ①持續聽力減退； ②伴有耳痛、睡眠障礙等癥狀； ③電耳鏡檢查有積液。復發標準：聽力下降、耳閉塞感， 鼓膜內陷、呈黃色琥珀樣， 鼓室內壓力<-200 mmH2O，經保守治療4～6周無效。

吸煙環境定義：患者本人吸煙或與吸煙者共同生活。反復呼吸道感染：感染次數≥7次/年。變應性鼻炎：基因與環境互相作用而誘發的多因素疾病，特異性IgE檢測為陽性；噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢等癥狀出現2項以上。 慢性鼻竇炎：鼻竇的慢性化膿性炎癥，嗅覺障礙，聽力下降；鼻道鼻甲狀腺水腫、有膿性分泌物；咽干、頭痛、嗅覺障礙等臨床癥狀；影像檢查鼻腔黏膜充血；下鼻甲不平、充血；鼻鏡檢查下鼻甲后端肥大、黏膜肥厚。腺樣體肥大：炎癥反復刺激而發生的腺樣體病理性增生，增大的腺樣體影響呼吸通暢。乳突氣化不良:乳突里面含氣的空腔較少。

三、觀察指標

采用自制調查問卷收集患者臨床資料，包括病程、性別、年齡、吸煙環境、扁桃體炎癥、反復呼吸道感染、變應性鼻炎、乳突氣化不良、通氣管保留時間、慢性鼻竇炎及腺樣體肥大或鼻咽部淋巴組織增生。

四、統計學分析

結 果

一、兒童分泌性中耳炎耳內鏡下鼓室置管術后復發的單因素分析

所有患者完成隨訪，術后23例(24.73%)復發，平均復發時間為術后(9.56±1.56)個月。復發組與未復發組在病程、性別、年齡、吸煙環境、扁桃體炎癥方面差異無統計學意義(P>0.05)；反復呼吸道感染、變應性鼻炎、乳突氣化不良、通氣管保留時間、慢性鼻竇炎及腺樣體肥大或鼻咽部淋巴組織增生與術后復發有關(P<0.05)，見表1。

表1 兩組兒童分泌性中耳炎患者單因素分析[n(%)]Table 1 Univariate analysis of children in both groups[n(%)]因素復發組(n=23)未復發組(n=70)χ2值P值病程(月)≥128(34.78)32(45.71)<1215(65.22)38(54.29)0.844 0.358性別男14(60.87)46(65.71)女9(39.13)24(34.29)0.178 0.674年齡(歲)<107(30.43)28(40.00)≥1016(69.57)42(60.00)0.675 0.411吸煙環境有13(56.52)36(51.43)無10(43.48)34(48.57)0.180 0.671反復呼吸道感染有14(60.87)13(18.57)無9(39.13)57(81.43)15.033<0.001變應性鼻炎有13(56.52)11(15.71)無10(43.48)59(84.29)15.057<0.001乳突氣化不良有15(65.22)5(7.14)無8(34.78)65(92.86)34.588<0.001通氣管保留時間(月)≥64(17.39)46(65.71)<619(82.61)24(34.29)16.262<0.001扁桃體炎癥有6(26.09)12(17.14)無17(73.91)58(82.86)0.887 0.346慢性鼻竇炎有15(65.22)11(15.71)無8(34.78)59(84.29)21.063<0.001腺樣體肥大或鼻咽部淋巴組織增生有11(47.83)12(17.14)無10(43.48)58(82.86)13.658<0.001

二、術后復發的多因素Logistic回歸分析

將以上有統計學意義的因素作為自變量，以是否復發為因變量，進行多因素非條件Logistic回歸分析，發現反復呼吸道感染(OR=2.317,95%CI:1.381～3.227)、變應性鼻炎(OR=1.892,95%CI:1.519～3.028)、乳突氣化不良(OR=1.223,95%CI:1.026～1.898)、通氣管保留時間(OR=0.725,95%CI:0.382～0.897)、慢性鼻竇炎(OR=1.622,95%CI:1.072～2.438)及腺樣體肥大或鼻咽部淋巴組織增生(OR=1.187,95%CI:1.025～1.713)是兒童分泌性中耳炎耳內鏡下鼓室置管術后復發的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 兒童分泌性中耳炎術后復發危險因素的Logistic分析Table 2 Logistic analysis of risk factors for postoperative recurrence變量回歸系數Wald χ2值標準誤P值OR值OR值95%CI反復呼吸道感染4.23411.2170.127<0.0012.3171.381～3.227變應性鼻炎4.75918.5250.1360.0021.8921.519～3.028乳突氣化不良4.32515.4960.1420.0211.2231.026～1.898通氣管保留時間5.66816.2730.1410.0270.7250.382～0.897慢性鼻竇炎5.47919.6810.1150.0091.6221.072～2.438腺樣體肥大或鼻咽部淋巴組織增生6.21720.1190.1090.00421.1871.025～1.713

討 論

分泌性中耳炎是兒童常見疾病之一，由于小兒咽鼓管短，管腔較大，與水平面夾角小，鼻咽部炎癥易侵入鼓室；同時小兒咽鼓管處于發育階段，咽鼓管軟骨彈性差，易致管腔狹窄，因此兒童分泌性中耳炎的發生率高于成人[8]。據統計，歐美國家10歲以下兒童約90%曾患過分泌性中耳炎，發病年齡集中在6個月至4歲，其中2歲以內兒童發病率超過60%[9]。分泌性中耳炎多伴上呼吸道感染，多數情況下可在3個月內自行痊愈，但部分患者中耳積液可持續3個月，甚至更長時間，此時自行恢復的概率會明顯降低[10]。因此，這類患者需在耳內鏡下行鼓室置管術，有利于恢復鼓室內空氣壓力，降低積液時間，利于恢復患者聽力，預防疾病進一步發展[11]。但臨床發現患者耳內鏡下鼓室置管術后復發率高達20%～25%[12]。本研究對93例患者進行隨訪發現，23例復發，復發率約為24.73%。國外文獻也顯示，分泌性中耳炎在初次置管通氣管脫落后約20%～50%的患者會再次復發，給其生活及學習造成不良影響。

分泌性中耳炎耳內鏡下鼓室置管術后復發的發生與多種因素有關，明確其術后復發的危險因素對預防術后復發具有重要意義。本研究通過多因素Logistics回歸分析，發現反復呼吸道感染、變應性鼻炎、乳突氣化不良、通氣管保留時間、慢性鼻竇炎及腺樣體肥大或鼻咽部淋巴組織增生是導致耳內鏡下鼓室置管術后復發的危險因素。Yin等[13]研究認為，呼吸道感染導致的炎癥水腫可引起粘液纖毛運輸系統的滲出和咽鼓管的異常開放，是引起分泌性中耳炎耳內鏡下鼓室置管術后復發的危險因素。分析其原因可能是因為呼吸道感染可引起粘液纖毛運輸系統滲出，而咽鼓管黏膜纖毛結構可阻止細菌進入中耳腔，長期中耳炎癥刺激釋放大量炎性介質，使血管通透性增加，抑制纖毛黏液運輸系統功能，影響咽鼓管功能。

莫賢海等[14]研究顯示，變應性鼻炎患者更易多次置管，分析其原因可能是變應性鼻炎患者可直接引起中耳黏膜炎癥，導致咽鼓管黏膜炎癥，促使鼻咽部富含細菌的分泌物反流至中耳。朱珠等[15]研究指出乳突氣化不良患者會出現中耳滲液，咽鼓室產生機械性壓迫，促使病情惡化。分析其原因可能是乳突由咽鼓管黏膜纖毛輸送系統排出鼻咽部，中耳腔氣體向乳突氣房彌散，乳突氣房面積大小可影響調節功能，氣化不良的乳突可減弱中耳腔的壓力調節能力，導致咽鼓管功能發生障礙，形成負壓而引起中耳滲液。

有研究顯示，鼓膜通氣管留置時間越長，越有利于恢復患者中耳黏膜功能，復發率隨之降低。這可能是因為鼓膜通氣管留置時間越長，給予中耳咽鼓管通氣功能的改善和恢復的時間就越充分。

本研究發現慢性鼻竇炎及腺樣體肥大是術后復發的危險因素，主要是因為肥大的腺樣體可壓迫咽鼓管咽口，造成咽鼓管的通氣引流障礙，咽鼓管逆行感染導致中耳炎，因此有學者提出分泌性中耳炎伴腺樣體肥大的患者可同期行腺樣體切除術；手術切除腺樣體組織時，刮除咽后壁組織過深，影響淋巴回流引起局部組織腫脹，以致增生肥大，影響術后復發。本研究相關性分析顯示，反復呼吸道感染、變應性鼻炎、乳突氣化不良等是影響分泌性中耳炎術后復發的危險因素，分析其原因可能是因為通風管留置時間越短，鼓膜穿孔、鼓室硬化、膽脂瘤中耳炎等術后長期并發癥發生率越低，因此與分泌性中耳炎術后復發關系密切。

綜上所述，反復呼吸道感染、變應性鼻炎、乳突氣化不良、通氣管保留時間、慢性鼻竇炎及腺樣體肥大或鼻咽部淋巴組織增生，是分泌性中耳炎耳內鏡下鼓室置管術后復發的危險因素，臨床上對于具有復發危險因素的患者應加以重視，以降低術后復發的概率，達到預防的目的。