小兒腹腔鏡保脾胰腺體尾部切除手術七例

尹 強 彭宇明 謝惟心 陳立建 袁妙賢

脾動脈和脾靜脈與胰腺組織緊貼，尤其是位于動脈下方的脾靜脈，其主干接收縱行匯入的數支胰腺屬支。胰腺尾部和脾臟毗鄰關系密切，有時甚至深入脾門血管之間，難以分離[1]。自Mayo施行首例胰體尾切除術并脾臟切除以來，這一術式延續了數十年。隨著外科手術的發展，直至1982年Robey等報道在保留脾臟的前提下對胰腺實施體尾部切除術，學者們才開始重視脾臟的解剖學和免疫學研究[2]。對于位于胰腺體尾部的兒童胰腺惡性腫瘤，為達到手術的根治性目標，學者主張行胰腺遠端及脾臟的聯合切除。但對于胰腺體尾部的良性腫瘤以及交界性腫瘤，在完全切除胰腺腫瘤的同時保留患者脾臟的功能應是此類患者最佳、最合理的治療方式[3]。本研究對7例胰腺體尾部實性假乳頭狀瘤患者的手術治療過程進行總結分析。

材料與方法

一、研究對象

2015年1月至2020年12月，湖南省兒童醫院普外科共完成了7例保留脾臟和脾血管的胰腺體尾部切除手術。其中男2例，女5例。年齡4～15歲，中位年齡6歲。7例均因偶然體檢或腹部外傷導致疼痛，經進一步檢查發現，腫瘤標記物CEA、CA 199均在正常范圍內。影像學檢查提示7例患者腫瘤均位于胰腺體尾部，腸系膜上動脈的左側，其中1例靠近腫瘤的脾靜脈近端未見顯示，1例脾靜脈顯示腫瘤有推擠現象。綜合各項檢查結果，臨床診斷不考慮惡性腫瘤。5例選擇保留脾臟和脾動、靜脈的胰腺體尾部切除手術，2例選擇保留脾臟和脾動脈的胰腺體尾部+脾靜脈切除手術。

二、手術方式

患者平臥位，氣管插管全身麻醉后，于臍部做縱形小切口，直視下進腹置入10 mm Trocar，建立氣腹后進鏡行全腹探查。直視下于右側中腹部、上腹部、左側中腹部分別穿刺置入2個5 mm 及1個10 mm Trocar。用超聲刀切開胃結腸韌帶、脾腎韌帶、脾胃韌帶后暴露胰腺。在胰腺上緣根據動脈搏動位置游離脾動脈，血管吊帶向上懸吊后在其下方尋找脾靜脈，將遠端脾靜脈進行血管吊帶懸吊后游離胰腺尾部，用無損傷鉗將尾部向右側翻轉，分離脾動脈、脾靜脈和胰腺體尾部之間的粘連和分支血管，在腸系膜上動脈左側將胰腺體尾部切除，斷端使用4-0或5-0 Prolene縫線連續縫合，保留脾動靜脈和脾臟；其中1例脾靜脈被腫瘤包繞，脾靜脈近端未見顯示，胃大彎至脾上極已形成粗大脾胃分流血管，脾下緣可見經脾門向腸系膜上靜脈分流的血管，完整切除包含腫瘤在內的胰腺體尾部和脾靜脈，術中脾臟血運好。另外1例腫瘤和脾靜脈關系緊密，術中無法完整游離脾靜脈，遂切除脾靜脈，保留脾動脈和脾臟。2例術中均不離斷脾胃韌帶和脾腎韌帶，對脾臟不進行常規游離。

結 果

一、病理學檢查

7例均完整切除，最大腫瘤直徑6.5 cm。腫瘤大體標本呈實性、囊性、囊實性，色澤呈灰白或灰紅色，部分囊內可見出血及壞死物。術后病理結果均提示胰腺切緣干凈，免疫組化結果提示Ki-67(1%+)，CD10(+)，CD56(++)，Vim(+++)，CEA(-)，CD99(-)，NSE(-)，S100(-)，CgA(-)，E-CAD(-)，CD117(-)，PLAP(-)。

二、術后并發癥和遠期療效

術后住院7～12 d。1例(14.28%)發生胰瘺，經胰腺斷面引流管通暢引流結合抑酶等對癥治療后好轉；6例術后第4天拔除胰腺斷面引流管，1例術后第8天拔除引流管。7例均痊愈出院，均獲得隨訪，患者一般情況良好，1例切除脾靜脈者術后第7天B超監測顯示脾腎分流血管形成，無糖尿病、腹瀉、消化不良等胰腺功能減退情況發生，生長發育正常。

討 論

對于兒童胰腺體尾部腫瘤，在行胰腺體尾部切除過程中聯合脾臟切除，可在一定程度上縮小處理脾血管與腫瘤的難度，簡化手術。然而聯合脾臟的切除會增加脾臟周圍韌帶的游離、腹腔鏡下脾臟切除的步驟、標本取出難度和手術時間[4]。對于兒童而言，保留脾臟可防止脾切除術后出現爆發性感染、敗血癥、血小板增高等；從腫瘤免疫學和兒童生長發育來看，保留脾臟有重要意義[5]。

對于兒童胰腺惡性腫瘤(如胰母細胞瘤)，為達到手術的根治性切除，對位于胰腺體尾部的惡性腫瘤應實施聯合脾臟、脾血管的胰腺體尾部切除術。但是，對于胰腺體尾部的良性腫瘤或交界性腫瘤(如實性假乳頭狀瘤)，其生物學行為偏良性，腫瘤周圍的浸潤與轉移少見，在能夠分離出脾動脈的前提下可保留脾臟[6]。因脾靜脈的位置在胰腺背側緣靠下，當胰腺體尾部病變與脾靜脈存在粘連時，難以從脾靜脈上將其剝離。部分病例腫瘤包繞部分脾靜脈，導致脾靜脈無法完整游離。部分病例可在長時間內形成脾臟周圍的靜脈分流血管，經脾胃韌帶向胃網膜靜脈分流或經脾腎韌帶之間形成脾-腸系膜靜脈分流；部分病例切除脾靜脈后可在脾-左腎上腺之間形成分流血管，經左腎靜脈回流至下腔靜脈。對這部分病例實施保留脾臟的術式安全可行，在切除胰腺腫瘤的同時，還能達到保留脾臟功能的目的[7]。

保留脾臟的胰腺體尾部切除手術需要游離脾血管和處理胰腺斷端，其并發癥主要是胰瘺、脾梗死與脾膿腫，其中胰瘺是最常見的并發癥。保留脾臟的胰體尾切除術在成人中術后胰瘺的發生率為7.6%～40.0%，而在兒童中發生率低于此數值。兒童胰腺導管細小，切除創面小，在手術過程中采用雙極電凝燒灼可有效凝閉胰腺斷面的胰腺小導管，Prolene縫線的使用可有效封閉斷端和主胰管，降低術后胰漏的發生率[8]。其次兒童胰腺局部炎癥反應小，通過禁食、補液以及給予生長抑素，可在短期內痊愈。術中確切結扎主胰管并妥善處理胰腺斷端是預防術后胰瘺的關鍵。脾梗死和脾膿腫是少見但嚴重的并發癥，多發生在對脾血管處理不佳的情況下，本組無此并發癥發生。兒童的血管代償能力強，在不破壞脾周韌帶的情況下，容易在短期內形成脾周靜脈分流血管，即使術前未形成脾周靜脈分流血管，術后短時間內亦可有效的形成脾-腎上腺靜脈分流和脾-胃網膜靜脈分流，很難并發脾梗死和脾膿腫[1]。如果懷疑脾梗死，應盡早行多普勒超聲檢查以明確診斷。對于早期發現的局灶性脾梗死，早期使用抗生素治療多數可以治愈。

在腹腔鏡下實施保留脾臟的胰腺體尾切除手術是一項復雜的腔鏡操作技術[9]。我們體會到手術成功的關鍵是Trocar的位置布局、主刀醫生擁有豐富的腹腔鏡操作經驗、縫合技術和開腹胰腺手術經驗。在充分暴露胰體尾后，首先在胰腺上緣游離暴露脾動脈，血管吊帶的懸吊可及時控制術中不可預料的大出血，兒童胰腺斷面小、質地脆，在超聲刀切割下可快速有效離斷，無需使用切割閉合器進行離斷，斷面使用雙極電凝可有效止血。游離脾靜脈時，動作宜輕柔，兒童脾血管壁薄、口徑細小，匯入的小屬支容易撕裂出血，在腔鏡下修補破口可能會直接縫閉脾靜脈主干。在取出標本時，可經臍部切口稍稍擴大內口，經改制的無菌手套作標本袋拖出，可避免標本在取出時和腹壁接觸[10]。術后應嚴密觀察患者腹痛、體溫等變化，監測引流液性狀和淀粉酶含量，可早期發現是否發生胰漏。

綜上，保留脾臟的胰體尾切除術減少了處理脾臟的手術程序，聯合脾靜脈的切除可以降低手術難度，在不破壞脾周韌帶的前提下，僅保留脾動脈能夠保住脾臟的功能。該手術一方面保留了脾臟的正常功能，另一方面縮小了手術范圍，降低了手術難度，減少了機體的損傷。隨著手術病例的積累和經驗的總結，保留脾臟的胰體尾切除術將是兒童胰腺良性和交界性腫瘤的理想術式選擇。