兒童頸椎后凸畸形的手術治療

劉 虎 李承鑫

在兒童群體中，頸椎后凸畸形是一種罕見的畸形，后凸畸形可使椎管容積減小并對脊髓造成壓迫,導致疼痛、四肢活動不同程度受限、吞咽及呼吸困難等脊髓受壓癥狀。頸椎后凸畸形可由椎體發育不良、結核或腫瘤等造成，畸形可以改變頸椎的正常功能并使患者出現嚴重殘疾，導致生活質量下降[1]。頸椎后凸畸形的矯正手術風險較大，也是兒童脊柱畸形治療的難點。本研究旨在分析手術治療兒童頸椎后凸畸形的療效，初步探討兒童頸椎后凸畸形的手術治療策略。

材料與方法

一、一般資料

以2014年2月至2019年2月在首都醫科大學附屬北京兒童醫院接受手術治療的7例頸椎后凸畸形患者為研究對象，其中男3例，女4例；年齡2.4～11.4歲，平均年齡(5.0±3.1)歲。頸椎后凸角30°～120.2°,平均(62.8±30.8)°。隨訪時間為16～63個月，平均39.3個月。頸椎后凸畸形的類型：先天性頸椎后凸畸形4例，頸椎結核(C4～C6)抗結核治療后2年頸椎后凸畸形1例，椎管內腫瘤手術后頸椎后凸畸形2例(表1)。排除標準： ①合并上頸椎不穩定、脫位或畸形； ②存在頸胸椎畸形或胸椎畸形。7例均有雙下肢肌力不同程度減退，神經癥狀包括巴氏征陽性5例，腱反射活躍或亢進7例，踝陣攣陽性4例；ASIA分級：C級2例，D級5例。7例手術治療前均行頸椎正側位及過伸過屈位X線片測量矢狀位后凸角，手術治療后及末次隨訪時行頸椎正側位X線片了解內固定位置情況并測量矢狀位后凸角；所有患者手術治療前行頸椎CT平掃+重建及CTA，了解頸椎椎體發育和椎動脈走行情況；行頸椎MR檢查見脊髓均不同程度受壓；末次隨訪時行頸椎正側位X線片或頸椎CT檢查，了解頸椎序列及內固定情況。

二、手術方法及術后處理

術前對頸椎后凸角≥40°或在頸椎過伸側位片上局部后凸角無明顯變化的僵硬型后凸患者行持續顱骨牽引治療。患者取仰臥位，墊高頸部避免壓傷，牽引重量為3～4 kg。牽引過程中定期復查后凸畸形的矯正情況。3例行術前牽引治療，牽引時間11～28 d，平均牽引18 d。

本組均在氣管插管全身麻醉下進行手術。對術前影像學檢查提示頸椎后方結構無融合畸形，前屈后伸位照相顯示后凸畸形柔韌性好的患者行單純前路減壓植骨融合矯形內固定術。術中自無血管區銳性分離，拉勾向中線拉開食管，顯露術區椎體，切除椎間盤直至椎體之間松動，髂前上嵴取松質骨放入椎間融合器，自下而上逐一撐開椎間隙放置適當大小的椎間融合器后，選擇適當長度的頸椎前路鎖定板，將鎖定板與椎體固定。對于柔韌性差或后方有骨性融合的頸椎后凸畸形，先行前路、后路截骨松解，一期或二期行前/后路矯形內固定融合術。本組1例行前、后路一期截骨矯形內固定融合術，1例一期行后路松解內固定后，二期行前路截骨矯形內固定融合術。頸前路手術操作同單純前路手術，后路手術中需顯露術區雙側椎板橫突和棘突，顯露椎弓根解剖位置，X線C形臂定位后置入適當長度的椎弓根螺釘，切除部分關節突關節及全層或部分椎板行脊髓減壓。截取適當長度棒，預彎生理性頸椎前凸，交替置入椎弓根釘穩定脊柱，再予轉杠、加壓矯正后凸，交替進行矯形。將切除椎體所得骨粒植入雙側椎板和橫突部位，予以融合。逐層縫合切口，留置負壓引流管。

術后常規給予抗感染、止血、補液治療，必要時給予激素、甘露醇治療。1例同時行前后路矯形手術，術后帶管轉入重癥監護病房，病情穩定后轉回骨科病房。術后3 d根據傷口情況拔除傷口引流管，行單純前路手術的患者可佩戴頸托坐起或下床行走；行前后路聯合手術的患者佩戴頭-頸-胸支具。患者術后常規支具固定3個月，如復查術區骨性融合良好可去除支具。

三、統計學方法

表1 患者一般資料Table 1 General demographics of children 病例年齡(歲)性別隨訪時間(月)固定節段病因14歲5個月女63C3～C6先天性,C3～C6椎板多發融合211歲5個月男56C3～C5椎管內腫瘤術后C3～C5椎板切除35歲8個月女35C3～C5椎管內腫瘤術后C3～C5椎板切除42歲女50C3～C6先天性,C3～C6椎體發育不良52歲7個月男27C2～C5先天性,C2～C5椎板多發融合62歲5個月女30C4～C6結核導致C4～C6椎體破壞76歲8個月男16C3～C5先天性,C3～C5椎體發育不良

結 果

本組7例隨訪16～63個月，平均隨訪39.3個月。手術前頸椎后凸角為(62.8±30.8)°，手術后頸椎后凸角為(14.3±9.2)°；末次隨訪時的頸椎后凸角為(19.3±9.1)°。手術后頸椎后凸角的矯正率為52.7%～87.5%，平均矯正率為(77.1±12.2)%，見表2。末次隨訪時內固定位置好，隨訪期間無內固定斷裂、松動或脫落發生。術后神經癥狀均有不同程度緩解；2例ASIA分級由C級改善為D級；4例神經癥狀完全消失，ASIA分級為E級。

表2 手術前后頸椎后凸角情況Table 2 Corrections of cervical kyphosis angle pre-and post-operation病例術前頸椎后凸角(°)術后頸椎后凸角(°)頸椎后凸矯形率(%)末次隨訪頸椎后凸角(°)1305.7817.5259.18.685.410.4382.510.387.513.6435585.775120.228.376.531662187122750.72452.726.5平均值62.8±30.814.3±9.277.1±12.216.6±9.8

討 論

導致兒童頸椎后凸畸形的病因復雜，包括先天性、感染性(結核等)、醫源性(椎管內腫瘤切除術后、椎板切除術后等)、創傷性、綜合征性等，均可引起不同程度的頸椎后凸畸形。有文獻對脊髓型頸椎病椎板切除術后頸椎后凸畸形的發生率和結果進行回顧性分析，發現約21%的患者可能出現頸椎后凸畸形[1]。在兒童人群中，由于頸部肌肉組織薄弱、后方韌帶彈性較大，故頸椎后路手術(椎管內腫瘤切除術、椎板切除術等)后后凸發生率較高[2]。醫源性(術后)頸椎后凸是比較常見的原因，多與之前的椎板切除術或椎板成形術有關，由于矢狀面排列丟失，承重軸向前移位引起頸椎后凸。國外學者Kawabata等[3]描述了3例神經纖維瘤病相關嚴重頸椎后凸患者的治療經驗，并指出由于脊髓損傷風險高，脊髓和椎旁腫瘤不易清除，在營養不良的椎體中置釘更加困難，植骨融合失敗的概率也更高。本組中2例為椎管內腫瘤切除術后致頸椎后凸畸形，后方椎板均部分切除(C3～C5)。其中1例為神經纖維瘤侵入椎管內壓迫頸髓，于神經外科行后方手術切除腫瘤及相應椎板，術后8個月頸椎后凸角度發展至56°并伴隨神經壓迫癥狀。2例均行頸前路手術，術后隨訪頸椎后凸畸形矯形效果好，內固定無松動及斷裂，神經癥狀完全恢復(圖1)；其中1例術后35個月復查頸椎正側位片可見C2～C5固定融合良好，C5/C6節段出現局限性后凸約13.6°(圖1G)，考慮為神經纖維瘤侵犯C6椎體所致，末次隨訪無明顯不適。

圖1 椎管內神經纖維瘤切除術后患者影像學資料 注 患者，女，5歲，C3～C5椎板已缺失 A:術前中立位頸椎側位X線片示C3～C5節段后凸角為82.5°; B:后伸位頸椎側位X線片示后凸角為62°; C:枕頜吊帶牽引2周后，后伸位頸椎側位X線片示后凸角改善至33°，神經癥狀較入院前明顯緩解; D:頸椎矢狀位CT平掃，可見頸椎各椎體形態改變，C3～C5節段局部后凸; E:頸椎矢狀位MR平掃，可見C3～C5節段局部后凸，脊髓受到來自前方椎體的明顯壓迫; F:前路矯形術后中立位頸椎側位X線片，前路融合內固定后，頸椎后凸角矯正至10.3°; G:術后35個月末次隨訪后行頸椎側位X線片，內固定位置好，手術節段頸椎后凸角為13.6°，植骨融合良好

頸椎后凸畸形手術矯正的方法有前路、后路和前后路聯合三種。頸椎后凸的程度、壓迫的位置、后方椎板及小關節有無畸形和融合(特別是畸形的柔韌性)決定了具體手術方法。術前行頸椎前屈后伸位X線片有助于確定后凸畸形的矯正能力，而頸椎CT掃描提供了關于椎體、椎間盤、后方椎板及小關節形態和發育的情況。有文獻報道前路截骨術對于固定的頸椎后凸畸形的矯正是安全有效的[4]。對于壓迫部位在脊髓前方或后凸畸形較為局限的患者可首選前路手術，術前應行CT掃描檢查后方椎板及小關節有無融合或發育畸形等情況，術中通常需行前路減壓，切除椎體或椎間盤并采取鋼板螺釘內固定。Park等[5]回顧性分析了23例接受前路重建手術患者的臨床資料，采用混合技術和鋼板固定治療椎板切除術后頸椎后凸，均取得了良好的治療效果。本組有5例根據畸形情況及柔韌性采取了單純前路松解+內固定融合術，術后矯形效果良好，隨訪期間無并發癥發生。頸椎后凸畸形較重的患者可于手術前行牽引治療，牽引治療有助于畸形改善并可評估畸形的僵硬程度。國內有學者報道采用平衡懸吊牽引治療重度頸椎后凸畸形患者的經驗，并認為其療效優良[6]。而更復雜的僵硬畸形需要使用前后聯合方法或截骨術進行手術矯正。單純后路手術在頸椎后凸畸形的治療中不太常見，通常與前路手術聯合使用，適用于柔韌性好的畸形以及無脊髓前方壓迫的情況。并發癥方面，前路手術易導致聲帶麻痹、氣管或食管損傷以及感染或血腫。后路手術則與脊髓或神經根損傷、骨不連、椎動脈損傷以及感染或血腫有關。有學者發現采用前后路聯合的方法最容易出現并發癥，發生率約40%[7]。另外有學者報道采用個體化3D打印模型輔助后路螺釘內固定可有效提高置釘成功率，降低手術并發癥的發生率，對兒童頸椎畸形的治療有很大幫助[8]。本組7例中無一例出現術后并發癥，考慮與術中操作仔細及術后牢固的外固定有關。對于兒童頸椎后凸畸形，如存在保守治療后后凸畸形進行性加重的趨勢，出現神經功能損傷或影像學檢查脊髓受壓明顯的情況，應考慮手術治療。手術的重點是解除神經壓迫，改善頸椎的對位和穩定性。采用前路或前后路聯合矯形固定融合手術治療，可以取得良好的矯形效果。